SOLICITUD DE PAGO DIRECTO
FORMULARIO
DE PRESTACIONES ECONOMICAS
:
USO ESSALUD
FORMULARIO
%
1
USO ESSALUD
N° Expedient e
(
Folios
I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno
D i r . : A v . / J r . / C a l l e / B l o c k / C a r r e t e r a / Ma Ma l e c ó n / P l a z a
Documento de Identidad
Nombres
Apellido Materno
N °/ K m / M z / I n t / D p t o / L o t e
N° Autogenerado
Número
Tipo
Teléfono Personal
Provincia
Distri to
Dí a
Tipo de asegurado
Permanencia Laboral Me s Añ o
Fecha Ingreso
(Ver Tabla 1)
Continúa Laborando
Fecha Cese
SI
NO
Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes
Año
Me s
S/ .
Año
Mes
S/ .
Año
Me s
S/.
Año
S/ .
II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1 ° Ar ma d a 2 ° Ar ma d a
Incapacidad Temporal
Dí a
Fecha de Nacimiento del lactante
Lactancia
Añ o
Me s
Banco
Sepelio
Fecha de Fallecimiento del asegurado
Dí a
Añ o
Me s
III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA EMPLEADORA Nombre o Razón Social
Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza
Teléfono
Tipo
D i st r i t o
N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Documento de Identidad Número
Provi ncia
IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia Lactancia o Sepelio )
Apellidos y Nombres o Razón Social
Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza
Teléfono
N °/ K m / M z / I n t / D p t o / L o t e
D i st r i t o
Tipo
Documento de Identidad Número
Provincia
DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)
A pel li do Pa te rno
Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de l a contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra n e g l i g e n c i a , s u j e t á n d om om e a v e r i f i c a c i ó n p o s t e r i o r y a l a s sanciones a que hubiere lugar.
A pel li do Mate rn o
Nombres
Firma del Apoderado (de ser el caso)
Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
N° Autogenerado
N°L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :
En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
Firma y Sello de Recepción ESSALUD
Continuar con siguiente parte....
FORMULARIO V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍ A S DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
:
(
%
1
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados M édicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente se gún corresponda : En la primera presentaci ó n : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 d ías de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el art ículo 12° de la Ley N ° 26790. 2.- CITT a partir del vig ésimo primer d ía de incapacidad. En la segunda presentaci ó n y siguientes : 1.- CITT por los d ías de incapacidad.
N° días
N° Certificado
Día
Me s
Año
Día
De l
Al
De l
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Me s
Año
Total de días REQUISITOS QUE ACOMPA Ñ AN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) INCAPACIDAD TEMPORAL
M ATERNI DA D
LACTANCI A
N
REQUISITOS
1
Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS.
2
En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante.
(
)
3
De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. En caso el padre no sea el t utor además, documento de tutela.
(
)
4
En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante.
(
)
5
Los pensionistas D.L. N° 19990, D.L. N° 18846, D.L. N° 20530 y AFP copia simple del último taló n de pago y mostrar original.
(
)
6
Partida y Certificado de Defunció n, presentar copia simple, mostrar original.
7
Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad, según co rresponda, mostrar original.
(
)
(
)
8
Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaració n Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, se gún corresponda.
(
)
(
)
9
°
(
SEPELI O
)
(
)
(
)
(
)
(
)
Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario.
(
)
10
ó n así Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremaci no se so licite reembolso por este concepto.
(
)
11
Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del p arte policial.
(
)
12
En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrán presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar.
(
)
13
En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaración Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seg uro Complementario de T rabajo de Riesgo.
(
)
14
En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde.
(
)
(
)
C Á LCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día
Me s
Año
Días Subsidiados
De l
Subsidio Diario
Importe Total S/ .
Día
Me s
Año
Al
Importe Total en letras
Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)
FECHA DE PROGRAMACI Ó N DE PAGO
Revisor
Jefe de Oficina
(sin c éntimos)
SOLICITUD DE PAGO DIRECTO
FORMULARIO
DE PRESTACIONES ECONOMICAS
:
USO ESSALUD
FORMULARIO
%
1
USO ESSALUD
N° Expediente
(
Folios
I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno
Apellido Materno
Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza
Documento de Identidad
Nombres
N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
N° Autogenerado
Número
Tipo
Te léfono Personal
Provincia
Distrito
Día
Tipo de asegurado
Permanencia Laboral Me s Año
Fecha Ingreso
(Ver Tabla 1)
Continúa Laborando
Fecha Cese
SI
NO
Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificació n por vacaciones) Mes
Año
Mes
S/.
Año
Mes
S/.
Año
Mes
S/.
Año
S/.
II. INFORMACI Ó N SOBRE LA PRESTACI Ó N ECON Ó MICA Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada
Incapacidad Temporal
Día
Fecha de Nacimiento del lactante
Lactancia
Año
Me s
Banco
Sepelio
Fecha de Fallecimiento del asegurado
Día
Año
Me s
III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social
Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza
Te léfono
N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Tipo
Distrito
Documento de Identidad Número
Provincia
IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )
Apellidos y Nombres o Razón Social
Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza
Te léfono
N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
Tipo
Documento de Identidad Número
Provincia
DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestaci ón por Lactancia)
Apellido Paterno
Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentaci ón que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo v ínculo laboral con la empresa en el momento de l a contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujet ándome a verificaci ón posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
Apellido Materno
Nombres
Firma del Apoderado (de ser el caso)
Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentaci ón que se adjunta a la presente son verdaderos, sujet ándome a verificaci ón posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
N° Autogenerado
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :
En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
Firma y Sello de Recepción USUARIO
Continuar con siguiente parte....
FORMULARIO V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍ A S DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
:
(
%
1
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados M édicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente se gún corresponda : En la primera presentaci ó n : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 d ías de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el art ículo 12° de la Ley N ° 26790. 2.- CITT a partir del vig ésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentaci ó n y siguientes : 1.- CITT por los d ías de incapacidad.
N° días
N° Certificado
Día
Mes
Año
Día
De l
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Mes
Año
Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑ AN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N
INCAPACIDAD TEMPORAL
REQUISITOS
°
M ATERNI DA D
LACTANCI A
1
Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS.
2
En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante.
(
)
3
De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. En caso el padre no sea el tutor además, documento de tutela.
(
)
4
En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante.
(
)
5
Los pensionistas D.L. N° 19990, D.L. N° 18846, D.L. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original.
(
)
6
Partida y Certificado de Defunción, presentar copia simple, mostrar original.
7
Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el ví nculo con la madre menor de edad, según corresponda, mostrar original.
(
)
(
)
8
Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de e llos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, según corresponda.
(
)
(
)
9
(
SEPELI O
)
(
)
(
)
(
)
(
)
Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario.
(
)
10
Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación as í no se s olicite reembolso por este concepto.
(
)
11
Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial.
(
)
12
En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrán presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar.
(
)
13
En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaración Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seg uro Complementario de Trabajo de R iesgo.
(
)
14
En caso de asegurados q ue fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde.
(
)
(
)
C Á LCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día
Mes
Año
Días Subsidiados
De l
Subsidio Diario
Importe Total (sin S/ .
Día
Mes
Año
Al
Importe Total en letras
Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)
FECHA DE PROGRAMACI Ó N DE PAGO
Revisor
Jefe de Oficina
céntimos)
