FORMULARIO
REGISTRO DE DERECHOHABIENTES USO ESSALUD
FORMULARIO
Folio
DATOS DEL TITULAR
Apellido Paterno Documento de Identidad
Apellido Materno
Nombres
Número
Tipo (tabla N°1)
Sexo F
Día
M
Fecha de nacimiento Mes
Año
DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES RUBRO I: CONYUGE, CONCUBINA (O), GESTANTE
Apellido Paterno
VINCULO FAMILIAR Tipo Número 3. Concubina (o) 2. Cónyuge 4. Gestante
Día
NUMERO DE LA CARTA DE ATENCIÓN MÉDICA (sólo para madre gestante)
Alta Baja
S i t ua c i ó n
Nombres
Número
Tipo (tabla N°2)
Documento de Identidad
E S S A L U D
Apellido Materno Fecha de nacimiento Mes
Aplicable sólo para el cónyuge (masculino)de un Titular (femenino) que pertenece al Régimen Especial Fallecimiento Otros
M ot i vo de B aj a
Sexo Año
F
Incapacidad
M
SI
Certificado médico
Del titular Otro domicilio
Domicilio
Consigne información en este rubro sólo si marcó "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI Vía (ver Tabla N° 3) N°/KM/Mz Zona (ver Tabl a N° 4) Referencias T i po
Nombre
T i po
N o mb re
Int/Dpto/Lote
Depart ament o
P r o vi n ci a
Distri to
RUBRO II: HIJOS
Apellido Paterno
Apellido Materno
Documento de Identidad (ver Tabla N° 2) T i po N om b r e
S i t ua c i ó n
Alta Baja
Nombres
Fecha de nacimiento Día
Mes
Certificado médico
Año
Fallecimiento Otros
Mot i vo de Baj a
Incapacidad
Domicilio
SI
NO
(cuando hay Incapacidad)
Sexo
Titular Otro domici
F
M
Consigne información en este rubro sólo si marcó "otro domicilio" domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI N°/KM/Mz Vía (Tabla N° 3) Referencias Zona (ver Tabla N° 4) Ti po
Nombre
Int/Dpto/Lote
D e pa r t am e n t o
Ti po
No mb re
P r o vi nc i a
Apellidos y Nombres del TITULAR
Distri to
Apellidos y Nombres del EMPLEADOR
Firma
Firma www.essalud.gob.pe
FORMULARIO
REGISTRO DE DERECHOHABIENTES USO ESSALUD
FORMULARIO Folio
DATOS DEL TITULAR Apellido Paterno
Apellido Materno
N ú mero
Tipo
Documento de Identidad
Nombres
(tabla N °1)
Sexo F
Día
M
Fecha de nacimiento Mes
Año
DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES RUBRO I: CONYUGE, CONCUBINA (O), GESTANTE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Tipo (tabla N°2)
Documento de Identidad
N ú mero
VINCULO FAMILIAR Tipo Nú mero
U S U A R I O
Día
NUMERO DE LA CARTA DE A T E N C IÓ N M É DICA (s ó lo para madre gestante)
Alta Baja
Fecha de nacimiento Mes
Aplicable só lo para el c ó nyuge (masculino)de un Titular (femenino) que pertenece al R é gimen Especial
3. Concubina (o) 2. C ó nyuge 4. Gestante Situació n
Nombres
Fallecimiento Otros
Motivo de Baja
Sexo Año
F
Incapacidad
M
SI
Certificado mé dico
Del titular Otro domicilio
Domicilio
Consigne informaci ó n en este rubro s ó lo si marc ó "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI Tipo
V í a (ver Tabla N ° 3 ) N o mb r e
N ° /K M/ Mz Tipo
Zona (ver Tabla N ° 4 ) Nombre
Referencias
Int/Dpto/Lote
Departamento
Provincia
Distrito
RUBRO II: HIJOS
Apellido Paterno
Apellido Materno
Documento de Identidad (ver Tabla N° 2 ) Tipo Nombre
Situació n
Alta Baja
Nombres
Certificado m é dico
Fecha de nacimiento Día
A ño
Mes
Fallecimiento Otros
Motivo de Baja
Incapacidad
Domicilio
SI
NO
(cuando hay Incapacidad)
Sexo
Titular Otro domici
F
M
Consigne informaci ó n en este rubro s ó lo si marc ó "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI V í a (Tabla N ° 3 ) Tipo
N ° /K M/ Mz
N o mb r e Int/Dpto/Lote
Departamento
Tipo
Zona (ver Tabla N ° 4 ) Nombre
Provincia
Apellidos y Nombres del TITULAR
Referencias
Distrito
Apellidos y Nombres del EMPLEADOR
Firma
Firma www.essalud.gob.pe
Instrucciones para llenar el formulario 6052 ¿ Cu á ndo utilizo este formulario? Este formulario lo deberá utilizar cuando desee registrar los derechohabientes del trabajador que ha sido declarado mediante el formula rio de declaraci ó n de pago.
¿ C ó mo lleno el formulario? 1. DATOS DEL TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del titular. - Consigne el tipo y nú mero de documento de identidad del trabajador (Titular). Vea la tabla N° 1 . - Indique la fecha de nacimiento del titular. Consigne el añ o con cuatro d í gitos. - Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente, el sexo del trabajador. 2. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES RUBRO I: CONYUGE, CONCUBINA (O) GESTANTE - Apellidos y Nombres: Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Documento de identidad: Consigne el tipo y nú mero de documento de identidad del derechohabiente. Vea la tabla N° 2 . - Fecha de nacimiento: Indique la fecha de nacimiento. Consigne el añ o con cuatro d í gitos. - Sexo: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente, eI sexo del derechohabiente. - V í n culo familiar: Indique en el recuadro el nú mero que corresponde al ví nculo familiar. - Si el derechohabiente es gestante consigne el nú mero de la carta de atenció n m é dica otorgada en ESSALUD. - Incapacidad y certificado m é dico: Marque con aspa (x) en incapacidad e indique el nú mero del certificado mé dico s ó lo si el có nyuge (masculino) de un titular que pertenece al Ré gimen Especial se encuentra en ese estado. NO aplicable en otros casos. - Situaci ó n: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente la situació n del derechohabiente. Si es BAJA indique al motivo marcando con aspa (x). - Domicilio: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente, si el domicilio del derechohabiente es el mismo que el del titular o si vive en otro domicilio. En ese caso, consigne el otro domicilio siempre que el derechohabiente tenga un documento de identidad distinto al DNI, LE.ó DPI (vea las tablas 3 y 4). RUBRO II: HIJOS -
Apellidos y Nombres: Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. Documento de Identidad: Consigne el tipo y nú mero de documento de identidad del derechohabiente. Vea la tabla N° 2 . Fecha de nacimiento: Indique la fecha da nacimiento. Consigne el añ o con cuatro d í gitos. Incapacidad y certificado m é dico: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente si el hijo tiene o no incapacidad. Si marcó SI, indique el nú mero del certificado mé dico. Recuerde que só lo puede ser derechohabiente un hijo mayor de edad cuando tiene incapacidad en forma total y permanente para el trabajo. - Situaci ó n: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente la situació n del derechohabiente. Si es BAJA. indique el motivo marcando con aspa (x). - Domicilio: Marque con aspa (x) en al recuadro correspondiente, si el domicilio del derechohabiente es el mismo que el del titular o si vive en otro domicilio. En ese caso, consigne el otro domicilio siempre que el derechohabiente tenga un documento de identidad distinto al DNI, LE o DPI (vea las tablas 3 y 4). - Sexo: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente, el sexo del derechohabiente. NOTA: Utilice el anexo del formulario 6052 si tiene má s derechohabientes hijos. Indique en la parte superior derecha del anexo, el nú mero de orden del formulario que está llenando y el nú mero de p á gina (ejem: Si está llenando dos anexos, entonces en el primer anexo ponga 1 de 2, en el segundo, 2 de 2).
TABLAS Tabla N ° 1 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL EMPLEADOR Có digo
Tabla N ° 3 TIP O DE VIA
Descripción C ó digo
1 2 3 4 7 8 13
LE ó D NI Carn é de Fuerzas policiales Carn é de Fuerzas Armadas Carn é de Extranjer í a Pasaporte Doc. provisional de identidad (DPI) Trabajador menor de edad
Tabla N ° 2 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL
DERECHOHABIENTE Có digo
1 2 3 4 7 8 10 11
Tabla N ° 4 TIP O DE ZONA
Descripción LE ó D NI Carn é de Fuerzas Policiales Carn é de Fuerzas Armadas Carn é de Extranjer í a Pasaporte Doc. provisional de identidad (DPI) Autogenerado Partida de nacimiento - Identidad
05 01 11 03 10 02 06 07 08 04 09
Descripció n Alameda Avenida Blck Calle Carretera Jiró n Malecó n Ovalo Parque Pasaje Plaza
C ó digo
Descripció n
05 10 04 06 11 09 02 07 03 01 08
Asentamiento humano Caserí o Conjunto habitacional Cooperativa Fundo Grupo Pueblo Joven Residencial Unidad vecinal Urbanizació n Zona industrial