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Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA
Nº 069231 - Página 1
CATEGORÍA 3 FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TIPO DE CONTRIBUYENTE
I. PERSONAS NATURALES
X
PERSONA NATURAL
PERSONA JURÍDICA
(Documentos de identificación)
NACIONAL
EXTRAJERO
CÉDULA DE IDENTIDAD
RUN
CÉDULA DE EXTRAJERO
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
EXPEDIDO EN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
NOMBRES
II. PERSONA JURÍDICA II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL PMC
TIPO SOCIEDAD
OTRA SOCIEDAD
S.R.L.
S.A.
FECHA DE CONSTITUCIÓN
II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL NACIONAL
(Documentos de identificación)
EXTRAJERO
CÉDULA DE IDENTIDAD
RUN
CÉDULA DE EXTRAJERO
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
EXPEDIDO EN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
NOMBRES
Nº PODER LEGAL
Nº DE LA NOTARÍA
FECHA
III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL AVENIDA
CALLE
PASAJE
PLAZA
PLAZUELA
DIRECCIÓN
Nº
ZONA EDIFICIO
BARRIO BLOQUE
PLANTA
DEPTO./OF./LOCAL
Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
Nº 069231 - Página 2 IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DIRECCION DE LA ACTIVIDAD
AVENIDA
CALLE
PASAJE
DIRECCIÓN
PLAZA
PLAZUELA Nº
ENTRE
Y
ZONA
BARRIO
EDIFICIO
BLOQUE
TELEFONO
FAX
PLANTA
DEPTO./OF./LOCAL
CORREO ELECTRONICO
CROQUIS DE UBICACIÓN HITO REFERENCIAL Establecimientos educativos/ Teatros/ Museos/ Bibliotecas
Campos deportivos
Hospital/ Centro de salud
Hogar de niños/ Asilos
Cuarteles/ Recintos carcelarios Unidades policiales o militares
V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Comercio Pequeño DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR Comercio dedicado a la compra y venta de mercaderías minorista o al detalle (Prendas de vestir, frutas, etc.).
EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL
Nº DE SUCURSAL
CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIO NAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS
En caso de que la actividad economica este en funcionamiento
FECHA DE INICIO
SUP TOTAL(m2)
Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
Nº 069231 - Página 3 PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA DESCRIPCIÓN
TIENE
AREA DE COMERCIALIZACION Y EXPOSICIÓN EQUIPAMIENTO4 DESCRIPCIÓN
TIENE
PAREDES DESCRIPCIÓN
TIENE
PISO DESCRIPCIÓN
TIENE
TECHO, CUBIERTA O CIELO FALSO RASO DESCRIPCIÓN
TIENE
SEÑALIZACION SEÑALIZACION DESCRIPCIÓN
TIENE
ILUMINACION ILUMINACION DESCRIPCIÓN
TIENE
DEPOSITOS O ALMACEN DEPOSITOS O ALMACEN DESCRIPCIÓN
VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS PERSONAS NATURALES (Obligatorios) CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia)
PRE - PAGO LUZ
PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PODER LEGAL (Fotocopia)
TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia)
ACTIVIDADES ESPECÍFICAS (Según tipo de actividad) PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS
FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL
PLANO DE FUNCIONAMIENTO
RAI
CONTRATO EMSA
CONTRATO SEMAPA
Nº
Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
Nº 069231 - Página 4 X. DECLARACIÓN JURADA yo, con C.I. expedido en , en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos proporcionados mediante el presente formulario son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria, análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente señaladas.
......................................................... FIRMA