Formato Trabaja Peru

Formato N° 1: Rótulo del Expediente Técnico

Codigo del proyecto de Inversion o codigo SNIP: ………………………. Señores: PROGRAMA "TRAA!A PR#" $nid%d &on%l: …………………………………….……………………………… …………………………………….……………………………………. ……. 'irecci(n: …………………………………….……………………………… …………………………………….……………………………………. ……. Tele)ono: …………………………………….…………………………………….

Conc*rso de Proyectos Reg*l%es +,- No/0re del Proyecto Proyecto de Inversion: …………………………………….……………………………………. …………………………………….……………………………………. Aporte Solicit%do %l Prog%/%: …………………………………….………………………… …………………………………….……………………………………. …………. No/0re del Org%nis/o Proponente: …………………………………….……………………………………. …………………………………….……………………………………. 'irecci(n: …………………………………….……………………………… …………………………………….……………………………………. ……. Tele)ono: …………………………………….……………………………………. Correo lectronico: …………………………………….…………………………… …………………………………….……………………………………. ……….

Formato N° 2: Solicitud de Cofnanciamiento del Proyecto

Ci*d%d1 ……… ………………………… Sres. Progr%/% p%r% l% Gener%ci(n de /pleo Soci%l Ind*sivo "Tr%0%2% Per3" $nid%d &on%l: …………………………………………………….

'e %c*erdo con l%s %ses del Conc*rso de Proyectos Reg*l%res +,-1 p%r% co5n%nci%/iento de proyectos inversion inversion p*0lic%1 el Org%nis/o Org%nis/o Proponente Proponente co/o es l% 8M*nicip%lid%d9 de 8no/0re9 8no/0re9 *e represento1 represento1 ;en poner % consider%ci(n consider%ci(n el proyecto proyecto deno/in%do: " ............................ .......................................... ............................. .............................. ............................" ............." sig*iente det%lle:

Codigo del proyecto de inversion inversion o Codigo SNIP: ……………………………………………………………………………………… Costo Tot%l Tot%l del Proyecto Proyecto de Inversion: Inversion: S4. …………………………………………………………………………………………………. porte del Pro!rama: S"# $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$## Co5n%ncie/iento: Co5n%ncie/iento: S4. ……………………………………………………………………………………………………………………………… 'ecl%ro *e
…………………………………………………………………… No/0re y 6ir/% del Represent%nte 7eg%l del Or%gno Proponente 'NI:

.. 'e +,-

de e % 0ien con el

. . .. os =....... p%r%

Formato N° %: Car&lla de Pre'entación del Expediente Técnico No/0re del Org%nis/o Proponente: No/0re del Proyecto de Inversion: Codigo SNIP o Codigo del proyecto de inversion No/0re de l% $nid%d 2ec*tor%: C(digo SIA6 de l% $nid%d 2ec*tor% El )r!ani'mo Proponente de*er+ pre'entar el expediente técnico ,ori!inal- y en arc.i/o di!ital0 de*ida frmado- 'ellado y oliado- con lo' documento' en el orden 'i!uiente: 6or/%to N> +: Solicit*d de Co5n%nci%/iento del Proyecto 6or/%to N> ?: C%r;ll% de Present%ci(n del @pediente Tcnico 6or/%to N> B: 6ic<% Gener%l del @pediente Tcnico (ocumentacion le!al del expediente técnico Copi% de %credit%ci(n del Represent%nte 7eg%l del Org%nis/o Proponente e/i;d% por el !N Copi% del 'NI del Represent%nte 7eg%l del Org%nis/o Proponente Copi% del doc*/ento de %credit%ci(n del8los9 org%nis/o8s9 co5n%nci%nte8s91 en c%so correspond% Copi% del 'NI del Represent%nte 7eg%l del8los9 Org%nis/o8s9 Co5n%nci%nte8s91 en c%so correspond% Copi% del registro 3nico del contri0*yente 8R$C9 del Org%nis/o Proponente Copi% del cer;5c%do de <%0ilid%d del respons%0le de l% el%0or%ci(n del e@pediente tcnico Reporte del Per5l Si/pli5c%do PIP Menor o 6ic<% Tcnic% Si/pli5c%d% A*tori%ciones p%r% l% e2ec*cion de o0r% Ane@o ND ?: 'oc*/ento de l% %credit%cion de l% ;t*l%rid%d del terreno Ane@o ND B: 'oc*/ento *e %credit%cion de l% li0re disponi0ilid%d del terreno creditación Financiera 6or/%to ND ,E: Conpro/iso de Con5n%/iento del Org%nis/o Proponente p%r% el Proyecto 6or/%to ND ,F: 'ecl%r%ci(n !*r%d% de No Tener C*ent%s /0%rg%d%s Contenido técnico del expediente técnico 6or/%to N>,: Me/ori% descrip;v% del @pediente Tcnico 6or/%to N> ,: Pres*p*esto del @pediente Tecnico 6or/%to N>,H: 'es%greg%do de costos indirectos 6or/%to N> -,: $sos y )*entes del e@pediente tcnico 6or/%to N> --: Pl%nill% de s*stent%ci(n del /etr%dos por p%r;d%s 6or/%to N>-+: speci5c%ciones tcnic%s 6or/%to N>-?: 'es%greg%do de it de i/ple/ento de seg*rid%d 6or/%to N> -B: AnJlisis de costos *nitJrios 6or/%to N> -E: Rel%cion de Ins*/os del costo directo co;%ci(n de l% rel%ci(n de ins*/os 8/Kni/o ,+ co;%ci(n9 6or/%to N>-F: 'es%greg%do de - Pres*p*esto %nJli;co Lpor g%stos 6or/%to N> -: Cronogr%/% de 2ec*ci(n de o0r% 6or/%to N> -H: Progr%/%ci(n de v%lori%ci(n /ens*%l

6or/%to N> +-: Cronogr%/% de %d*isici(n de /%teri%les 6or/%to N> ++: Co/pro/iso del Org%nis/o Proponente *e g%r%n;% l% c%n;d%d neces%ri% de post*l%ntes p%r% l% e2ec*ci(n del proyecto 6or/%to N> +?: P%dron de post*l%ntes 6or/%to N> +B: Pl%n de seg*rid%d y s%l*d oc*p%cion%l 6or/%to N> +E: In)or/e de i/p%cto %/0ient%l Me/ori%s de cJlc*lo y diseño de %c*erdo %l ;po de proyecto 8str*ct*r%l1 idr%*lico1 6lete1 etc9 st*dio 0Jsicos: Topogr%%1 MecJnic% de S*elos1 st*dio de C%nter%1 idrologK% y otros seg3n el ;po de proyecto *e correspond%. Pl%no de e2ec*ci(n de l% o0r% de %c*erdo %l ;po de proyecto con)or/e %l Ane@o N> H

 

ente

F)RT) N° 3: Fic.a 4eneral del Expediente Té MO'A7I'A' ' INTRNCION 5# -.-

(T)S (E6 PR)7ECT) No/0re del Proyecto: ………………………………………………………………………………………. -.-.Codigo de del Pr Proyecto de de In Inversion o codigo SN SNIP:

-.+

$0ic%ci(n:

-.? -.?

Cl%s Cl%si5 i5c% c%ci ci(n (n de Proy Proyec ecto to 8er 8er Ane Ane@o N> ,E9 ,E9 Tipo de Proyecto 8er Ane@o N> ,F9 -.?.Costo Tot%l del Proyecto 8CT9 -.B.Costo 'irecto Costo indirecto 8er Ane@o N> ,9 -.B.+ Aporte solicit%do %l Progr%/% 8Co/o /J@i/o S4+?E1,,,1,,9 -.E.'es;n%do %do % l% M%no de O0r O0r% No C%li5c%d%  MONC ONC 'es;n%do %l r*0ro OTROS -.E.+

-.B

-.E

-.F

Intensid%d de l% M%no de O0r% No C%li5c%d% en el Proyecto: IMONC Q 88CMONC94COSTO 88CMONC94COSTO 'IRCTO9-,,

-.

Tie/po Tie/po de e2e e2ec*ci c*ci(n (n del del proy proyect ecto o 8Mini 8Mini/o /o B+ di%s di%s
-.

l N3/ero de /pleos Te/por%les % gener%r 8Monto Tot%l pres*p*est%do p%r% el p%go de l% MONC4P%go di%rio @ '*r%ci(n de l% e2ec*cion del proyecto en di%s9 tr%0%2%ndo en el proyecto 8?, /Kni/o9. n todos los c%sos redonde%r %l in/edi%to in)erior. in)erior. -.H Co5n%nci%/iento Org%nis/o Proponente %9 'oc*/e 'oc*/ent nto o *e *e prese present nt%% co/o co/o s*ste s*stent nto o del del %port %portee del del Org% Org%nis nis/o /o Propon Propon ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ……………… Otro Co5n%nci%nte 09 No/0re o r%(n soci%l: No/0re y c%rgo del8os9 represent%nte8s represent%nte8s99 leg%l8es9: 'oc*/ento de Iden;d%d: 8'NI9 N>: 'oc*/ento *e se present% present% co/o s*stento s*stento del co5n%nci%/iento: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………

-.-, -.-,.-.-,.+ -.-,.? -.-,.B -.-,.E -.-,.F 55# +.+.-

No/0re del respons%0le de l% el%0or%ci(n del @pediente Tcnico. Tcnico. Pro)esi(n 8Seg3n Ane@o N> -E9  'oc*/ento N%cion%l de Iden;d%d 8'NI9 N: Registro pro)esion%l N>: 'irecci(n: /%il: Tel)ono: M(vil452o:

(T)S (E6 )R )R4N5S) PR)P)NENTE No/0r o/0ree del del Org Org%nis %nis/ /o Prop Propon onen entte +.-.Tipo de de O Orrg%nis/o Pro Proponente 8er An Ane@o N> ,+9 ,+9

+.-.?

Tipo de Ins;t*ci(n 8ver Ane@o N> ,+9

+.+

'irecci(n

+.? +.B +.E +.F +. +. +.H

Acredit%ci(n de l% cons;t*ci(n del Org%nis/o Proponente 8er Ane@o N> ,+9 Registro $nico del Contri0*yente R$C N> Codigo SIA6 de l% $nid%d 2ec*tor% 8Go0ierno 7oc%l o Region%l9 No/0re de l% $nid%d 2ec*tor% 8Go0ierno 7oc%l o Region%l9 Tel)ono: cel*l%r452o Correo Ins;t*cion%l del Represent%nte 7eg%l No/0re del Represent%nte 7eg%l +.H.'oc*/ento de N%cion%l de Iden;d%d 8'NI9 N> +.H.+ 'irecci(n: +.H.? Tel)ono: cel*l%r452o +.H.B

555# %#1

%#2

N3/ero de Resol*ci(n o P%r;d% Registr%l de l% Acredit%ci(n del represent%nte leg%l 8ver Ane@o ,+9.

(ESCR5PC5)N (E 6 RE6E8NC5 S)C56 7 EC)N95C Rele/ancia Social 'escripci(n de l% sit*%ci(n %ct*%l: ?.-.?.-.+

'escripci(n de l% sit*%ci(n dese%d%:

?.-.?

Contri0*ci(n del proyecto %l des%rrollo de l% loc%lid%d o on% de intervenci

?.-.B

Otr% in)or/%ci(n:

Rele/ancia Económica UV* ;po de %c;vid%des econ(/ic%s se podrJ i/ple/ent%r *n% ve 5n%li ?.+.?.+.+

Ul proyecto tendrJ i/p%cto en l% %c;vid%d econ(/ic% de l% on%W @pli*

%#%

Re'umen del proyecto ,de'cripción !eneral del Expediente Técnico0: 'escripci(n Tcnic% del proyecto. ?.?.-

58# B.B.+ B.?

5NF)RC5)N C)P6EENTR5 N3/ero de 6olios Coorden%d%s $TM de loc%li%ci(n del Proyecto 6otogr%5%s 8Present%r ,B )otogr%5%s digit%les co/o /ini/o1 de l%s c*%les *n% to/% es p Foto!rafa N° 1: (e'cripción

Foto!rafa N° 2: (e'cripción

Foto!rafa N° %: (e'cripción

 

nico CONC$RSO ' PROXCTOS RG$7ARS +,- +,-

6ec<% de i%0ilid%d: 7oc%lid%d:

'istrito:  [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[

Provinci%:

'ep%rt%/ento:

S4. S4. S4. S4. S4. S4.

Y Y Y Y Z +,Y ………………………………………….

'i%s
………………………………………….

P%r;cip%ntes

S4. nte: ……………………………………………………………………………. S4.

…………………………………………………………………………….

7oc%lid%d: Provinci%:

'istrito:  [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ 'ep%rt%/ento:

n:

d% l% e2ec*ci(n del proyectoW .

nor%/ic% y con el proyec;st%9

F)RT) N° ;: Compromi'o de fnanciamiento del )r!ani'mo Proponente para el proyect

Ci*d%d1 …………………………

XO1………………………………………..1 en /i c%lid%d de represent%nte leg%l de…………………..1 iden;5c%do8%9 con con do/icilio leg%l en …………………….1 y ………………………………………1 iden;5c%do8%9 con 'NI N>………………..1 respons%0le del pres*p*esto de……………………………..1 en el /%rco de l% solicit*d de co5n%ncie/iento del deno/in%do............................................1 con codigo del proyecto de inversion o codigo SNIP............1 s*sc presente doc*/ento en c%lid%d de 'ecl%r%cion !*r%d% p%r% g%r%n;%r lo sig*iente:

V*e l%……………………………….. Se co/pro/ete % %port%r con el co5n%nci%/iento correspondiente p%r% sol e2ec*cion del proyecto "………………………………………." *e %sciende %pro@i/%d%/ente % S4………………………

…………………………………………………………………… No/0re y 6ir/% del Represent%nte 7eg%l del Or%gno Proponente 'NI:

…………………………………………………… No/0re y 6ir/% del Represent 7eg%l del Or%gno Proponent 'NI:

.. 'e +,-

NI N>……….1 %si co/o royecto ri0i/os el

ent%r l%

 

…………… %nte e

F)RT) N° <: (eclaracion =urada de no tener cuenta' em*ar!ada'

Ci*d%d1 …………………………

Xo1………………………..1 en /i c%lid%d de represent%nte leg%l de……………………………………1 Iden;5c%do8%9 con N>…………………………..1 design%do con…………………….1 con do/icilio leg%l en...........................1 en el /%rco d solicit*d de con5n%/iento del proyecto deno/in%do ".........................................................." 1 con codigo de inversion o codigo SNIP..................1 s*scrito el presente doc*/ento1 en c%lid%d de 'ecl%r%cion !*r%d% 5n%lid%d de g%r%n;%r:

-. V*e l% Ins;t*ci(n % l% c*%l represento1 no ;ene c*ent%s e/0%rg%d%s ni proceso 2*dici%l o %d/inistr%;v se <%y% disp*esto el e/0%rgo des*s c*ent%s.

+. Si en el tr%nsc*rso de l% e2ec*ci(n del convenio1 /i represent%d% se ve %)ect%d% con procedi/ientos %d/inistr%;vos o 2*dici%les *e p*ed%n concl*ir con el e/0%rgo de s*s c*ent%s1 /e o0ligo1 % tr%vs del p doc*/ento1 % re%li%r l%s %cciones correspondientes % lev%nt%r el cit%do e/0%rgo1 sin per2*icio de co/*n sit*%ci(n %l Progr%/%1 %sK co/o de l%s %cciones %dopt%d%s.

…………………………………………………………………… No/0re y 6ir/% del Represent%nte 7eg%l del Or%gno Proponente 'NI:

.. 'e +,-

NI e l% del proyecto on l%

o en el *e

resente ic%r t%l

F)RT) N° >: emoria (e'crip&/a del expediente técnico a#

ntecedente'

*#

)*=e&/o' !enerale' y e'pecifco'

c#

Caracteri'&ca' !enerale'

d#

(e'cripcion de la 'ituacion actual

e#

Con'ideracione' en el di'e?o del proyecto

#

(e'cripcion técnica del proyecto

!#

Cuadro de re'umen de meta'

.#

Cuadro de re'umen de pre'upue'to Co'to Total (el Proyecto ,CT0 Costo 'irecto Costo Indirecto porte 'olicitando al Pro!rama 'es;n%do % MONC 'es;n%do % OTROS Cofnanciamiento

5#

odalidad de eecucion de la o*ra

 =#

Pla@o de e=ecucion de la )*ra

S"# S4. S4. S"# S4. S4. S"#

A#

)tro'

F)RT) N° B: Pre'upue'to del Expediente Técnico

Proyecto de Inversi(n: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Org%nis/o Proponente: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 5tem

(e'cripcion

nidad

etrado

Co'to (irecto del Proyecto Principal

Costo 'irecto 8C'9 Costo Indirecto 8CI9 Costo Tot%l del Proyecto 8

………………………………. ………………………………. Precio ,S"#0 Parcial,S"#0

S"#

 

T9

S4. S4. S4.

F)RT) N° D: (e'a!re!ado de Co'to' 5ndirecto'

Proyecto de Inversi(n: ………………………………………………………………………………………………………………………… Org%nis/o Proponente: …………………………………………………………………………………………………………………………

(e'a!re!ad y Pu Concepto E'tudio' (efni&/o' \ l%0or%ci(n de @pediente Tcnico \ v%l*%ci(n de @pediente Tcnico \ Pl%n de /onitoreo Ar*eol(gico y Ges;ones %nte Ministerio de C*lt*r% (irección Técnica y dmini'tra&/a

> Residente de obra > Asistente Administrat > Asistente técnico > Maestro de obra > Guardianía > Almacenero > Arqueólogo )tro'

> Seguro de vida > Útiles de escritorio Super/i'ión y 6iuidación de la )*ra

> Supervisior de obra > Liquidación de la Obr Totale'

Co'to a'e del Ser/icio Coe# Par&c# ,S"#0

N° de e'e' ,Nm0

Co'to del Total Ser/icio S"#

Cofnanc

…………………… ……………………

 'e!Gn 'o' nte' iamiento

F)

Proyecto de Inversi(n: Org%nis/o Proponente:

…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… porte Solicitado al Pro!rama

S)S 7 FENTES

porte (irecto Pro!rama ,a0 S"# H

Con Tran'erencia al )#P ,*0 S"# H

1# Co'to' (irecto'  M%no de O0r% C%li5c%d%  M%no de O0r% no C%li5c%d%  M%teri%les  *ipos y /%*in%ri%  ]it de
RT) N° 1: 'o' y Fuente' del expediente técnico

……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………  

Cofnanciamiento Total ,c0 I,a0 J ,*0 S"# H

)r!ani'mo Proponente ,d0 S"# H

)tro' Cofnanciamiento' ,e0 S"# H

Total Cofnanc ,0I,d0 J S"#

s r*0ros indic%dos 8MONC1 M%teri%les1 ]it de err%/ient%s1 ]it de I/ple/entos de Seg*rid%d91 el /%yor g%sto n r*0ro % otro. Siendo de e@l*siv% respons%0ilid%d del Org%nis/o 2ec*tor.

iamiento ,e0 H

Co'to Total del Proyecto ,CT0 CTI,C0 J ,F0 S"# H

lo est%0lecido serJ s*/ido por el

F)RT) N° 11: Planilla de 'u'tentacion de metrado' por par&da

Proyecto de Inversi(n: ………………………………………………………………………………………………………………………… Org%nis/o Proponente: ………………………………………………………………………………………………………………………… nidad

Partida Grafico

(e'cripción

Can&dad

6ar!o ,m0

nc.o ,m0

lto ,m0

etrado Total Se debe elaborar la planilla de metrados para cada partida de cada uno de los subproyectos presentado

…………………… ……………………

etrado Parcial

S"# .

F)RT) N° 12: E'pecifcacione' Técnica'

F)RT) N° 1%: (e'a!re!ado de Ait de implemento de 'e!uridad

Proyecto de Inversi(n: ………………………………………………………………………………………………………………………… Org%nis/o Proponente: ………………………………………………………………………………………………………………………… 5mplemento' > Cascos > Guantes de cuero reforzado > Lentes de seguridad > Mascarillas > Poncho o Chaleco > Polo > Zapatos de seguridad > Botiuin > !"#!S $Se%alizacion en obra& cintas de seguridad& mechero& ba%os' Total

Can&dad ,8ece'0

N° de par&cipante' promedio

Precio nitario ,S"#0

…………………… …………………… Parcial ,S"#0

F)RT) N° 13: nali'i' de Co'to' nitario'

Proyecto de Inversi(n: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Org%nis/o Proponente: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Unidad: Costo Unitario:

(e'cripción Técnica

$nid%d

M%no de O0r% M%teri%les *ipos

Se debe elaborar planillas de metrados para cada partida.

C*%drill%

C%n;d%d Precio S"#

………………… …………………

Parcial ,S"#0

F)RT) N° 1;: Relacion de 5n'umo' del Co'to (irecto

Proyecto de Inversi(n: ………………………………………………………………………………………………………………………… Org%nis/o Proponente: ………………………………………………………………………………………………………………………… (e'cipcion Técnica 5n'umo' porte del Pro!rama \ P%r;cip%ntes \ M%teri%les \ I/ple/entos de Seg*rid%d \ err%/ient%s

nidad

Can&dad

Precio ,S"#0

S*0 Tot%l 8-9 S4. 5n'umo' porte del )r!ani'mo Proponente \ S*0 Tot%l 8+9 S4. S*0 Tot%l 8-^+9 S4.

…………………… …………………… Parcial ,S"#0

F)RT) N° 1<: (e'a!re!ado' de Kerramienta'

Proyecto de Inversi(n: ………………………………………………………………………………………………………………………… Org%nis/o Proponente: ………………………………………………………………………………………………………………………… 5n'umo Kerramienta' aporte del Pro!rama:

nidad

,10 Su*LTotal S"# Kerramienta' aporte del )r!ani'mo Proponente:

,20 Su*LTotal S"# ,10 J ,20 Total

Can&dad

Precio S"#

Parci

…………………… …………………… al S"#

F)RT) N° 1>: Pre'upue'to n

   N    E   )    5    C    (        )    S    P    5    N    T       R    T

   6    E    (       )    T    C    5    S    R           4    N    E    4

S 4ENR5C        C    5    R         N    E    4            S

       C    5    E    R        6    6    N        E   T    E    4       (        S

ESPECOF5C        C    5    F     O    C    E    P    S    E

ESPECOF5C (ET66E

2# 4ST)S PRESPESTR5)S L P)RTE (E6 PR)4R <# (5S5)N (E CT58)S N) F5NNC5ER)S 2# C)NSTRCC9N (E E(5F5C5)S 7 ESTRCTRS %# )TRS ESTRCTRS

PRES

N(

lM&co de 4a'to' PEST) SE4N EQPE(5ENTE TCN5C)

ETR()

C)ST) N5TR5)

T)T6

(E6 C)F5NNC5 )NT) EN C)ST) PRC56 P)RTE PR)4R 5ENT) S"#

F)RT) N° 1B: Crono!rama de e=ecucion de o*ra

Proyecto de Inversi(n: Org%nis/o Proponente:

N>

……………………………………… ………………………………………

P%r;d%s

$nid.

Metr%do

Tot%l Costo 'irecto Tot%l Costo Indirecto Costo Tot%l de O0r% Y Av%nce Mens*%l YAv%nce Ac*/*l%do Not% I/port%nte: l /onto tot%l por /es de M%no de O0r% No C%li5c%d% del 6or/%to N> -H: $so del Ins +-: Cronogr%/% de Ad*isici(n de M%teri%les.

F)RT) N° 1D: Crono!rama de e=ecucion de o*ra

………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Precios P%rci%l

Costo $nit%rio 'es%greg%do 8S4.9 Aporte del Progr%/% costo Co5n%nc. Tot%l *nit%rio MONC Otros

Costo P%rci%l

Metr%do

Aporte del MONC

/o de M%no de O0r% No C%li5c%d% 8Rec*rso P%r;cip%nte91 de0e ser concord%nte con el 6or/%to N> -:

 

MS 8-1 +1 ?1……1 n9 Progr%/% %lori%ci(n Mens*%l Co5n%nc. Otros S4.

ronogr%/% de 2ec*ci(n de O0r% y 6or/%to N>

F)RT) N° 2: 'o del in'umo

Proyecto de Inversi(n: Org%nis/o Proponente:

…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

Periodo

MS ,-

Pro/edio de p%r;cip%ntes por /es:

n- P%r;cip%ntes

M%no de o0r% No C%li5c%d% 8MONC9

Se/%n% 'K% ,-  ,E

Se/%n% + 'K% ,F  -,

Se/%n% ? 'K% --  -E

Se/%n% B 'K% -F  +,

Se/%n% E 'K% +-

'K% ++  +E

%. N3/ero de dK%s 3;les. 0. N3/ero de p%r;cip%ciones. c. Monto por incen;vo econ(/ico Q 8N> dK%s @ S4. ?.,,9 d. Tot%l de MONC Q 80 @ c9 e. Montos tot%les por /es

S-

S+

S? _-QS-^S+^S?^SB

SB

7% c%n;d%d de p%r;cip%ntes pro/edio /ens*%l tr%0%2%ndo en el proyecto es: ……………………………. Nor% I/port%nte: l Org%nis/o Proponente de0erJ señ%l%r l% es;/%ci(n de l% c%n;d%d de p%r;cip%ntes de )or/% )*nci(n de se/%n% ide%les 8tod%s l%s se/%n%s de E dK%s 3;les91 /%s no en )*nci(n de *n% )ec<% proyect%d% de ini l incen;vo con(/ico correspondiente es de S4. ?.,, 8Treint% y siete con ,,4-,, Soles9.

ano de )*ra no Califcada ,Recur'oLPar&cipante0

……………………………………… ………………………………………

Se/%n% F 'K% +F  ?,

MS ,+

MS ,?

n+ P%r;cip%ntes

n? P%r;cip%ntes

Se/%n%  'K% ?-  ?E

Se/%n%  'K% ?F  B,

_+QSE^SF^S^S

Se/%n% H 'K% B-  B+

'K% B?  BE

Se/%n% -, 'K% BF  E,

Se/%n% -'K% E-  EE

Se/%n% -+ 'K% EF  F,

_nQ`Sn

concord%nte con ls 6or/%tos N>s -H y +, y p%r% e)ectos de el%0or%ci(n del e@pediente1 este cronogr%/% cio de o0r%.

Pro/edio Gener%l Se/%n% ……n 'K% F-  n

TOTA7

 de0erJ ser tr%0%2%ndo en

F)RT) N° 21: Crono!rama de dui'ición de at

Proyecto de Inversi(n: Org%nis/o Proponente: 5tem porte del Pro!rama

porte de )r!ani'mo Proponente

…………………………………………………………… …………………………………………………………… (e'cripción

nd

Cant#

P# nit S"#

 

eriale'

……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Parcial S"#

e' 1

Pla@o de E=ecución e' 2 e' %

e' 3

F)RT) N° 22: Compromi'o del )r!ani'mo Proponente ue !aran&@a la can&dad nece'aria de Po't la e=ecución del proyecto 8CARTA ' COMPROMISO9

XO1………………………………………..1 en /i c%lid%d de represent%nte leg%l de…………………..1 iden;5c%do8%9 con design%do con...........................1 con do/icilio leg%l en ……………………………….1 en el /%rco de l% solicit*d co5n%nci%/iento del proyecto deno/in%do................................................................1 codigo del proyecto o con codigo SNIP..................1 s*scri0o l% presente con el o02e;vo de g%r%n;%r lo sig*iente:

%9 V*e en l% loc%lid%d donde se pretende e2ec*t%r el proyecto c*ent% con l% c%n;d%d re*erid% de post*l e/pleo te/por%l1 con)or/e señ%l%do en el e@pediente tcnico. 09 V*e los potenci%les p%r;cip%ntes %l servicio de e/pleo te/por%l est%n e/p%dron%dos en el Siste/% d 6oc%li%cion de og%res 8SIS6O9 y ;enen l% condici(n soicioecon(/ic% po0re o po0re e@te/o.

6in%l/ente1 % e)ectos de %credit%r lo %ntes e@p*esto1 se %d2*nt% % l% presente el 6or/%to N> +?1 en el *e rel%ci(n de…………. Post*l%ntes con l% condici(n socioecon(/ic% po0re o po0re e@tre/o en el SIS6O.

C%let% de C%r*in1 __ de 6e0

…………………………………………………………………… No/0re y 6ir/% del Represent%nte 7eg%l del Or%gno Proponente 'NI:

lante' para

NI N>……….1 e de inversi(n

%ntes %l

e

se indic% l%

rero de +,-

F)RT) N° 2%: Padron de Po'tulan

No/0re del Proyecto de I ………………………………………………………………………………………………………………………… PADRÓN DE POSTULANTES N°

NOMBRE Y APELLIDOS

UBICACIÓN

DNI DIRECCIÓN

LOCALIDAD

DISTRITO

PROVINCIA

M( )(

Indic% se@o /%sc*lino *ndica se+o femenino

$,'

Las personas deben tener entre - a /0 a%os Si el postulante corresponde de la zona donde se 6a a e7ecutar el proyecto o es de zonas al 89L:59<9 9L P#!;:C"!8. *ndicar si el postulante se encuentra registrado en el S*S)!1 con la condici2n socioecon2m

$,,' $,,,'

 333333333333333333333333333333 mbre& 54*& )irma y Sello del )unciona del S*S)!1 del !rganismo Proponente

333333  4

te'

……………………

EPARTAMENT

EDAD (AÑOS) (*)

SEXO [M/F]

POSTULANTE CONDICION DE ZONA SOCIOECONOMICA ALEDAÑA(**) SEGN SISFO!(***)

eda%as& se indicar ue es de la 8Z!49 5:L P#!;:C"!8 o ica de pobre o pobre e+tremo.

 3333333333333333333333333333333333333  mbre& 54*& )irma y Sello del )uncionario del S*S)!1 del !rganismo Proponente

F)RT) N° 23: Plan de Se!uridad y Salud )cupacional a0 )*=e&/o del plan

*0 (e'cripcion del tema

c0 Re'pon'a*le de la implementación y e=ecución del Plan

d0 Elemento' del Plan d.-

An%lisis de riesgo: Iden5cic%ci(n de los peligros1 ev%l*%ci(n de riesgos y %ccion preven;v%s.

d.+ d.?

C%p%cit%ci(n y sensi0ili%ci(n del person%l de o0r% Progr%/% de C%p%cit%ci(n. Pl%n de resp*est% %nte e/ergenci%s.

e0 Pre'upue'to del Plan

es

F)RT) N° 2;: 5norme de 5mpacto m*iental O02e;vo Gener%l:

O02e;vos speci5cos:

%.

0.

F)RT) N° 2<: 5norme de 8erifcación en Campo

F)RT) N° 2>: 5norme de Re/i'ión de Expediente Técnico

F)RT) N° 2B: )fcio de comunicación del de'i'&miento del Concur'o de Proyecto' Re!ulare'