Formato Ficha Sanidad

DIRECCIÓN DE SANIDAD

FICHA DE EXAMEN MÉDICO POSTULANTE 1.

APELLIDO PATERNO MATERNO Y NOMBRES

2.

GRADO Y SITUACIÓN

3.

N° DE ESCALAFON

4.

DOMICILIO

5.

MOTIVO DE EXAMEN

6.

FECHA DE EXAMEN

7. SEXO

8. TIEMPO DE SERVICIO AL ESTADO

9.OCUPACIÓN

10. DEPENDENCIA

11. FECHA DE NACIMIENTO

12. LUGAR DE NACIMIENTO

13. LUGAR DE EXAMEN

14. NOMBRE Y DIRECCIÓN DE FAMILIARES MAS CERCANOS

15. OTRA

15. OTRA INFORMACIÓN

16. ENFERMEDADES ANTERIORES Y SU TRATAMIENTO

17. ENFERMEDADES VENÉREAS Y SU TRATAMIENTO

18. ACCIDENTES ACCIDENTES Y SECUELAS

19. INTERVENCIONE INTERVENCIONESS QUIR RGICAS

20. HOSPITALIZACIONES

21. VACUNAS, SUEROS Y TRANSFERENCIAS

22. ANTECEDENTES FAMILIARES

23. OBSERVACIONES

24. DECLARO QUE TODOS LOS DATOS QUE ANTECEDEN SON DEL EXPRESIÓN DE LA VERDAD

25. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FIRMA

EXAMEN CLÍNICO 26. TEMPERATURA

27. PULSO

28. P.R.

29. P.A.

30. PESO

31. TALLA

32. EXAMEN FÍSICO NORMAL

ANORMAL

PIEL UÑAS SISTEMA ADIPOSO TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO EXTREMIDADES, ARTICULACIONES Y M SCULOS SISTEMA LINFÁTICO CABEZA Y CUELLO OJOS (PÁRPADOS, ESCLERAS, CONJUNTIVAS, CÓRNEAS) NARIZ OÍDOS – GENERAL Y AUDICIÓN BOCA Y GARGANTA MAMAS TÓRAX Y PULMONES CARDIOVASCULAR ABDOMEN GENITO URINARIO RECTO Y ANO SISTEMA NERVIOSO (SENSORIO FUNCIÓN MOTORA, REFLEJOS, CORDINACIÓN O SENSIBILIDAD) 33. EXAMENES AUXILIARES DATOS DE TORAX

SEROLOGÍA VDRL ( )

GRUPO Y FACTOR SANGUÍNEO VIH ( )

34. OTRAS PRUEBAS 35. RECOMENDACIONES EXAMENES ESPECIALES 36. EL EXAMINADO 37. SI NO ES APTO INDIQUE LOS DEFECTOS QUE DESCALIFICAN 38. NOMBRE DEL MÉDICO CALIFICADOR (en letras de imprenta)

39. NOMBRE DE LA AUTORIDAD QUE REVISA O APRUEBA (en letras de imprenta)