formato de anamnesis

ANAMNESIS Fecha de entrevista: I.

DATOS GENERALES Nombre y apellidos______________________________________ Sexo______________ Lugar de nacimiento_____________________ Fecha____/____/______ Edad__________ Lugar de procedencia___________________ No de hermanos_____ Orden de Nac. _____ Dirección_________________________________________________________________ Grado que cursa____________ Centro educativo_________________________________ Dirección_________________________________________________________________ Nombre del padre_____________________________Edad______Educación___________ Ocupación actual__________________Centro de trabajo___________________________ Nombre de la madre___________________________Edad______Educación __________ Ocupación actual__________________Centro de trabajo___________________________ Referido por_______________________________ Informante_______________________

II. MOTIVO DE CONSULTA ¿Hay algo que le preocupe acerca de su hijo? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ I.

PROBLEMA ACTUAL ¿En qué momento se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones? ________________ _________________________________________________________________________ ¿Con quién consulto el problema? _____________________________________________ Cuando se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones, su reacción fue de: Rechazo ( ) Vergüenza ( ) Indiferencia ( ) Aceptación ( ) Preocupación ( ) Otros: ___________________________________________________________________ Al darse cuenta de las limitaciones de su hijo, su actitud fue de: Aislarlo del grupo__________________ dejarlo con los otros niños__________________ Exigir un comportamiento____________ofrecerle mayor atención___________________ Similar al grupo____________________comprender sus limitaciones________________ ¿Cuál es la dificultad del niño(a)? ___________________________________________ ¿Desde cuándo notaron la dificultad?___________________________________________ ¿Cómo se presenta esta dificultad? (describir la conducta) __________________________ ________________________________________________________________________ ¿Qué tipo de tratamiento ha recibido y durante cuanto tiempo? ______________________

________________________________________________________________________ ¿Ha notado alguna mejoría? _________________________________________________ ¿El estudiante se da cuenta de su dificultad? ____________________________________ ¿Las dificultades del estudiante, originan problemas con otras personas? ¿Qué tipo de problemas? _______________________________________________________________ ¿En qué momento se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones? ________________ ________________________________________________________________________ ¿Con quién consultó el problema? _____________________________________________ II.

HISTORIA PERSONAL a. Prenatal ¿Cómo fue su embarazo? _____________________¿Qué tiempo duró? ______________ ¿Tuvo algún tipo de control? ____________________Frecuencia____________________ ¿Qué enfermedades o accidentes tuvo durante el embarazo? _______________________ _________________________________________________________________________ TUVO UD.

FRECUENCIA

EN QUE MES

Vómitos__________________________________________________________________ Nauseas_________________________________________________________________ Mareos __________________________________________________________________ Desmayos________________________________________________________________ Convulsiones______________________________________________________________ Hemorragias______________________________________________________________ Hinchazón de manos o piernas________________________________________________ Subió o bajo mucho de peso__________________________________________________ Amenaza de aborto_________________________________________________________ Enfermedades infecciosas (rubéola, sífilis, TBC, otras) __________________________________________________ Intoxicaciones_____________________________________________________________ Medicamentos_____________________________________________________________ Rayos X__________________________________________________________________ Transfusión de sangre_______________________________________________________ HA UTILIZADO O TOMADO DURANTE EL EMBARAZO Alcohol_________________ Drogas___________________________________________ Tabaco_________________Anticonceptivos_____________________________________ ¿Cuándo esperaba a su bebe recibió protección del padre? _________________________ ¿De que manera? __________________________________________________________

¿Ambos deseaban tener al bebe? _________________¿por qué? ___________________ ¿Hizo algo para no tenerlo? __________________________________________________ ¿Tenia algún temor con relación al nacimiento de su hijo? ____________ ¿cuál?________ _________________________________________________________________________ ¿Ha tenido abortos? ________________________________________________________ ¿Ha tenido niños que hayan nacido muertos? ____________________________________ ¿Qué tipo de sangre tiene? Madre _________________________ padre_______________ ¿Ha padecido de enfermedades a la sangre? ____________________________________ ¿Cuál era su estado de animo frecuente cuando esperaba a su hijo? _________________ triste ( )

alegre ( )

preocupado ( )

angustiado ( )

otros( )

¿Qué tipo de alimentos acostumbraba comer? ___________________________________ b. Parto ¿Quién atendió el parto? ________medico________________empírico________________ ¿Qué tiempo le duraron los dolores? ___________________________________________ ¿Cómo fue el parto? ________________________________________________________ ¿Se produjo en condiciones favorables (eutócico)?( ) desfavorables(distócico) ( ) Prematuro ( ) ¿a que tiempo? ____________________________________________ Normal ( ) ¿a que tiempo? _______________________________________________ Inducido ( ) ¿a que tiempo? ______________________________________________ Cesárea( ) ¿a que tiempo? ______________________________________________ Presentación del recién nacido: Cabeza ( ) nalgas ( ) transversal ( ) podálica ( ) cordón enredado en el cuello ( ) ¿Qué edad tenían los padres al momento de nacer el niño? madre______ padre______ c. Postnatal ¿Lloró enseguida de nacer? _____________ ¿Necesitó reanimarlo con oxigeno? _______ ¿Presentó un color normal al nacer? _______ ¿Qué tiempo duro? ____________________ ¿Presentó malformaciones? _______ ¿Cuales? __________________________________ ¿Fue diagnosticado de inmediato? _____ ¿Cuando? __________ ¿Por qué? ___________ ¿Presentó convulsiones? ______________ ¿Cuánto pesaba al nacer? ___________________ ¿Cuánto media? __________________ d. Desarrollo neuromuscular (desarrollo motor y emocional) ¿A qué edad irguió la cabeza? _______ Se sentó solo _______ Gateó _______ Se paro sin ayuda _______ Dio sus primeros pasos _______ Caminó solo _______ cuando aprendió a caminar observo si tenía con frecuencia tendencia a caerse o golpearse

_________________________________________________________________________ ¿Observó alguna dificultad en el movimiento? _______________ Al sentarse, al pararse, al caminar _______ ¿cuál?_____________________________________________________ ¿Considera Ud. que el niño es o era demasiado inquieto o tranquilo para su edad? ______ ¿Realiza el niño movimientos automáticos (hacia los lados)? ________________________ ¿De que tipo? _____________________________________________________________ ¿Realiza el niño movimientos agitados? (sacude las manos o brazos, estruja las manos)______ ¿De qué tipo? ________________________________________________ Puede: Correr____Saltar____Pararse en un pie____Desplazarse____Saltar en un pie____ e. Desarrollo del lenguaje ¿A que edad comenzó a: Balbucear? __________ ¿Decir las primera palabras: En forma automática para designar algo?________________ A pedir los objetos que quería_______________ Primera frase______________________ ¿Presentó dificultad para pronunciar las palabras?________________________________ ¿Cuáles? _________________ ¿a que edad? _______________ ¿Qué hacía cuando pronunciaba mal? Se reía___le corregía___no le daba importancia___ en la casa en que habita el niño, hay alguna persona con dificultad para hablar__________ ¿Quién? _______________ ¿Qué clase de dificultad? _____________________________ Hay alguna persona que habla otro idioma__________ ¿cuál? ______________________ ¿Desde cuando ha notado dichas dificultades? ___________________________________ ¿En que situaciones aparecen las dificultades para hablar? _________________________ Comprensión del lenguaje ¿De qué manera se hace entender su hijo? Gestos______Gritando______Hablando_____ ¿Cómo se hace entender Ud. con su hijo? ______________________________________ ¿Cómo logra que el niño vaya donde usted cuando lo llama? Mediante gestos_____ Llamándolo sin que lo vea_____ Llamándolo cuando lo vea_____ Lo mira__________ Se da vuelta__________ No responde ni se interesa____________ ¿Usa lenguaje hablado que solo entienden los familiares que viven con él?_____________ ¿Entiende lo que se le dice? _____ Mirando los labios________ Sin mirar los labios_____ ¿Consultó Ud. con algún especialista? _____ ¿A quién? ___________________________ f. Audición ¿Voltea ante sonidos fuertes? _____ es porque los oye_____ es porque ve la acción_____ ¿Cree Ud. que oye bien? ____________________________________________________ ¿Tiene alguna dificultad auditiva? _____ ¿Cuál? _______________¿A qué edad? _______

g. Visión ¿A qué edad empezó a seguir con los ojos objetos que le interesaban? _______________ ¿Presentó dificultades visuales? _____ ¿Cuáles? _________________________________ ¿Necesitó o necesita lentes? _____¿A qué edad? __________ ¿Por qué? _____________ ¿Ha tenido alguna enfermedad o infección a la vista? _____ ¿Cuál? __________________ ¿En la actualidad ve bien? _____ ¿Se agacha mucho para escribir? __________________ h. Formación de hábitos 1. Alimenticios ¿Qué tipo de lactancia recibía? Materna ( ) Artificial ( ) ¿Por qué? __________________ ¿Tuvo dificultades para mamar? _____ ¿Cuáles? _________________________________ ¿Por qué? ________________________________________________________________ ¿Utilizó chupón? _____ ¿Por qué? ____________________________________________ Hasta que edad__________¿Cómo hizo para que dejara el chupón? _________________ _________________________¿Cómo reaccionó? ________________________________ ¿Cuántas veces al día recibía alimento? ________________________________________ ¿Cuánto duraba la lactancia? ________________________________________________ ¿Hasta que edad se le dio leche materna? ______________________________________ ¿Se le quitó el pecho? Bruscamente ( ) progresivamente ( ) reacción________________ ¿A qué edad empezó a darle alimentos sólidos? __________________________________ ¿A qué edad le aparecieron los primeros dientes? ________________________________ ¿Qué tipo de alimentación recibió el niño? ______________________________________ Al cambiar de alimentación demostró: Inapetencia( ) rechazo ( ) apetito exagerado ( ) ¿Tiene apetito? ____ ¿Por qué? ______________________________________________ ¿Cuántas comidas recibe al día? ____ ¿Come solo? _____ ¿Por qué?________________ ¿Utiliza cubiertos para comer? ______ 2. Higiénicos ¿Hasta que edad se orinó en la cama? _________________________________________ ¿Hasta qué edad usó pañales? durante el día______durante la noche ______ ¿Qué procedimientos utilizaron para enseñarle al niño a controlar sus esfínteres? _______ ________________________________________________________________________ ¿A qué edad comenzó a controlar la orina? Día____________ Noche _________________ ¿A qué edad comenzó a controlar las heces? Día____________ Noche _______________ se asea solo_____ se viste solo _____ se desviste solo _____ colabora en vestirse _____

3. Sueño ¿Cómo era el sueño del niño en los primeros años? _______________________________ ¿Utilizaban algún medicamento para hacerlo dormir? _______ ¿Cuál? ________________ ¿Cuántas horas duerme? ______________________________ ¿Para dormir realiza algún acto repetitivo? _____ ¿Cuál? __________________________ ¿Duerme bien? _____ ¿Por qué? _____________________________________________ Cuando esta dormido: Habla ( ) Cruje los dientes ( )

Babea ( )

Grita ( )

Transpira ( )

Se mueve demasiado ( )

Camina dormido ( )

¿Con quién duerme? Solo ( ) Padre ( ) hermanos ( ) otros _____________________ ¿Comparte su cama con alguna persona? _____ ¿ Con quién?______________________ ¿Se levanta de noche y va a dormir con los padres? _____ ¿Por qué? ________________ ¿Necesita luz para dormir? _____ i. Desarrollo Psicosexual ¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación? _____ ¿A qué edad? ____________________ ¿Le informó Ud. u otra persona cómo nacen los niños? _____ ¿Quién? _______________ ¿A qué edad? __________ ¿Tiene amigos del sexo opuesto? _____ ¿ha observado que el niño se toca frecuentemente los órganos sexuales? _____________ ¿En qué circunstancias? ____________________________________________________ ¿Ha tomado alguna medida? _____ ¿Cómo responde en niño? ______________________ - Ha tenido relaciones sexuales Con personas del mismo sexo _____ a que edad Del sexo opuesto _____ a que edad Ha tenido enfermedades infecto contagiosas por relaciones sexuales ___________ A que edad apareció la primera menstruación_____tuvo información previa______ De quien_______________ como reaccionó la niña ________________________ Las menstruaciones son: regulares( )

irregulares ( )

con trastornos ( )

Cuáles ____________________________________________________________ j. Escolaridad ¿A qué edad asistió al colegio? __________ ¿Por qué? ____________________________ ¿A qué colegio asistió? Inicial _______________ Primaria __________________________ Secundaria ______________________________ Especial _________________________ ¿Demostró agrado al asistir al colegio? _____ ¿Qué mano utiliza preferentemente? ___________________________________________

¿Ha cambiado de colegio? _____ Frecuencia____________________________________ ¿Por qué? ________________________________________________________________ ¿Tenía o tiene dificultades con los maestros? _____ Compañeros _____ otros __________ ¿Cómo es el estilo de enseñanza realizada por el profesorado? _____________________ ¿Faltaba o falta al colegio? _______________ Frecuencia _________________________ ¿Abandonó el colegio en alguna oportunidad? _____ ¿Por qué? ____________________ ¿Notó alguna dificultad en el aprendizaje? _____ ¿Cuándo lo notó? __________________ Tipo de dificultad: Escritura__________ Lectura __________ Matemáticas _____________ ¿De qué manera Ud. u otra persona se interesa por sus estudios? _____ ¿Quién? ______ ¿Cómo reaccionaba el niño ante los problemas escolares? _________________________ ¿Hasta que grado ha estudiado? _________________ Repitió de año ________________ ¿Por qué? ______________________________ ¿Cuántas veces? ___________________ ¿Actualmente cuales son sus cursos favoritos? __________________________________ ¿En qué cursos tiene dificultades? ____________________________________________ ¿Cuál es el estilo de aprendizaje que manifiesta el alumno? ________________________ ¿Cómo son sus hábitos de estudio? ___________________________________________ ¿Cómo es su conducta en el salón de clases? ___________________________________ ¿En el recreo? ____________________________________________________________ k. Alteraciones de conducta Conductas inadaptativas Si Se come las uñas Se succiona los dedos Se muerde el labio Le sudan las manos Le tiemblan las manos o las piernas Arremete a las personas sin motivos Mantiene el equilibrio Se cae con frecuencia Presenta tics Muerde objetos Tiene temores Fuma con frecuencia Sufre de insomnio

No

A veces

Hasta que edad / en que situaciones

Presenta tartamudez Se ha fugado del hogar l. Antecedentes de salud ¿Qué enfermedades ha tenido el niño desde su nacimiento hasta ahora? Edad Meningitis

( )

Encefalitis

( )

Otitis

( )

Duración

Reacción física / emocional

Conjuntivitis ( ) Ictericia

( )

Otros

( )

¿Ha tenido intento de suicidio? ______ ¿Por qué? _______________________________ ¿Qué medicamentos ha recibido o recibe en la actualidad? _________________________ ¿Ha recibido vacunas? ______ ¿Cuáles? _______________________________________ ¿Ha tenido golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento? ______________________ Convulsiones ________ Ahogos ________ Cefaleas _________ Desmayos ________ Cólicos Agudos _______ Otros ______________________ Frecuencia ______________ ¿Se le oscurece la vista con frecuencia? ____________ ¿Ha tomado sustancias peligrosas? _______ ¿Cuáles? ____________________________ ¿Ha sido hospitalizado? ______ ¿Por qué? _____________________________________ ¿Ha tenido operaciones de emergencia? ______ ¿Cuáles? _________________________ ¿Ha sufrido quemaduras graves? ______ ¿Dónde? __________________ edad ________ ¿Después de otras enfermedades o accidentes observó algún cambio en el niño? ______ ¿Cuál? __________________________________________________________________ Le han hecho examen Neurológico ( ) Audiológico ( ) Psiquiátrico( ) Psicológico( ) Otros____________________________________________________________________ m. Actividades de los padres con relación al niño ¿Fue el sexo de su niño el esperado por usted? ______ ¿Por qué? ___________________ ¿Utiliza el castigo físico? ______ ¿Quién lo hace? ________________________________ ¿En qué situaciones? _______________________________________________________ ¿Cómo reacciona ante el castigo? Llora ( )

Grita ( )

Indiferente ( )

Rompe algo ( )

¿Cuándo el niño hace lo que le indican, recibe alguna recompensa? ______¿Cuál? ______ ¿A quién demuestra mayor apego? mamá ( )

papá ( ) Hnos. ( )

tíos ( )

otros ( )

¿Por qué? ________________________________________________________________

n. Opinión de los padres sobre el comportamiento del niño ¿Cómo se comporta el niño frente a sus padres? _________________________________ ¿Con los hermanos? _______________________________________________________ ¿Con los familiares? ________________________________________________________ ¿Con los amigos el mismo sexo? ______________________________________________ ¿Con los amigos del sexo opuesto? ___________________________________________ ¿Existe diferencia en la conducta del niño dentro y fuera del hogar? __________________ ¿Por qué? ________________________________________________________________ o. Juego ¿Qué juegos prefiere? ______________________________________________________ ¿Dónde acostumbra jugar? __________________________________________________ ¿Juega solo? ______ ¿Por qué? ______________________________________________ Prefiere jugar con: Niños de su edad ( ) con mayores ( ) con niños menores ( ) ¿Cuáles son sus principales distracciones? ( ) __________________________________ Cuando esta con amigos tiene tendencia a: Dirigir a los demás ( ) a ser dirigido ( ) ¿Qué hace en su tiempo libre? _______________________________________________ Su conducta es: Agresiva: Pega o patea ( ) Destroza cosas ( ) Disputa ( ) Se burla de otros ( ) Hace resistencia a peticiones ( ) Ataca verbalmente ( ) Dependiente: Solicita afecto y apoyo ( ) Busca aprobación ( ) Se aferra a alguien ( ) Sumiso: No responde ante agresiones ( ) Acepta las peticiones ( ) Sin iniciativa ( ) ¿Cómo es el carácter de su hijo? ______________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Cuáles considera que son las habilidades de su hijo? _____________________________ III. ANTECEDENTES FAMILIARES Familiares que han tenido o tienen relación con el niño Parentesco

Nombre

Edad

Ocupación

Instrucción

Vive

Salud familiar

Parentesco

Desde

Cuando

Tipo de enfermedad

Enfermos mentales Retardo mental Retraso en el lenguaje Alteraciones en el lenguaje Sordos Mudos Dificultad leer y escribir Ceguera Trastornos de la conducta Tuberculosis Epilepsia diabetes Enfermedades venéreas Alcoholismo Adicción a drogas Síntomas sicosomáticos Alergias Asma ¿Cómo es el carácter del padre? ______________________________________________ ¿Cómo es el carácter de la madre? ____________________________________________ ¿Cómo se llevan los padres? _________________________________________________ el padre o la madre arremete verbalmente o físicamente ___________________________ ¿Cuál es el motivo más frecuente de las peleas? _________________________________ el niño presencia las peleas _______ ¿Qué actitud toma? __________________________ ¿Alguno de los padres abandonó el hogar? ______¿Por qué? _______________________ _________________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo? __________________________________________________________ Los padre estan: Casados ( ) Convivientes ( ) separados ( ) El niño vive con: Ambos padres ( ) madre ( ) padre ( ) _________________________ ¿Cómo es la relación del niño con el padre o madre ausente en el hogar? _____________ _________________________________________________________________________

¿Son parientes entre si los padres? _______________________

III. NIVEL SOCIOECONÓMICO El padre trabaja_______________________ la madre trabaja _______________________ Cual es su ingreso mensual __________________________________________________ Tienen otro ingreso _________________________________________________________ ¿de quien depende la manutención del hogar? ___________________________________ Vivienda ¿Qué tipo de zona es el lugar donde vive? ______________________________________ su vivienda es: propia ( ) alquilada ( )

otros _______________________

¿De qué material es su vivienda? Ladrillo ( otros_______________________

)

adobe (

)

Madera (

)

esteras (

Cuantos ambientes tiene ____________________________________________________ Tiene servicios básicos _____________________________________________________ RESUMEN DE LA ANAMNESIS

)