FORMAT STATUS PSIKIATRI
I.
PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI Informasi Menurut sudut pandang/ kata – kata kata penderita/ keluarga / orang lain ditulis secara naratif, kalimat berita dan kalimat informatif. SUMBER DATA A. Sumber data primer A.1 Keluarga/Pengantar Nama : Tn/Ny Umur : tahun Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan Alamat : Pekerjaan : Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Kongh Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu ucu Hubungan dengan pasien : A.2 Pasien Nama : Tn/Ny Umur : tahun Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan Alamat : Pekerjaan : Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Kongh Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu ucu B. Sumber data sekunder - KK - KTP - RM ( no RM) -
DATA YANG DIPERIKSA A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin Alamat Agama Suku bangsa Pendidikan terakhir Pekerjaan Status pernikahan Tanggal masuk RS Tanggal periksa
: Tn/Ny : tahun : : laki-laki/perempuan : : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Kongh Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu ucu : : SD/SMP/SMA/S1/S2 : : menikah/belum menikah : :
Cara masuk Nomor CM
: sendiri/diantar/ dibujuk(disiasati) /dipaksa/dibawa oleh keluarga/lain-lain :
B. Keluhan utama (alasan datang atau berobat), menurut masing - masing Alloanamnesis
:
Autoanamnesis
:
C. Riwayat Penyakit/ Gangguan Jiwa Sekarang : diisi menurut sudut pandang atau kata – kata kata pasien/ keluarga/orang lain, yang yang meliputi: (1. onset: waktu awal terjadinya gangguan, 2. Stressor(waktu awal muncul): jenis macam dan mutu, 3. simtom : tanda dan gejala, 4. fungsi global : fungsi okupasi/ fungsi utama, fungsi sosial/ hubungan sosial, fungsi pemanfaatan waktu luang, fungsi perawatan diri, fungsi nilai realitas), 5. durasi ( perjalanan penyakit : waktu (hari, pekan/minggu, pekan/minggu, bulan, tahun) dan mutu ( membaik, menetap, memburuk, fluktuatif {dominan baik atau dominan buruk }), faktor yang memperingan dan memperberat{masuk stresor tapi dalam kronologis perjalanan penyakit})
D. Riwayat Penyakit Dahulu/ gangguan sebelumnya, meliputi : 1. Riwayat Penyakit/gangguan Psikiatrik
2. Riwayat penyakit Medis Umum
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol (jenis, dosis, waktu dan frekuensi )
E. Riwayat Pramorbid/ riwayat pribadi/ perkembangan diri/ sebelum sakit, meliputi sbb: 1. Riwayat kehamilan : dikehendaki atau tidak dikehendaki (kondisi ibu saat hamil {gangguan jiwa/ penyakit fisik : eklamsi/preeklamsi/hiperemesis/ hipertensi kehamilan dan penggunaan zat}, kondisi janin {ANC aktif/ tidak aktif}, ) dan kelahiran/ persalinan ( usia kehamilan: prematur/ cukup bulan/ serotinus, proses persalinan : spontan : pervaginam, vacum, perabdominal(SC), di tolong ( bidan, dukun, dokter umum, dokter spesialis ), masalah persalinan ( partus macet, partus tak maju, partus lama, sungsang, lintang, lilitan tali pusat, gemeli)
2. Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai dengan usia pada umumnya
3. Riwayat masa anak-anak pertengahan / tumbuh kembang ( usia 3-11 tahun): sesuai usia
4. Riwayat masa anak-anak akhir – Remaja ( usia 11-17 tahun)
5. Masa dewasa (lebih dari 17 tahun) a. Riwayat pendidikan
b. Riwayat pekerjaan
c. Riwayat pernikahan
d. Riwayat keagamaan
e. Riwayat kemiliteran
f. Riwayat hukum
g. Riwayat sosial
h. Riwayat psikoseksual
i.
Fantasi dan mimpi
j.
Situasi hidup sekarang
F. Riwayat Keluarga : Informasi Menurut sudut pandang/ kata – kata penderita/ keluarga / orang lain ditulis secara naratif , kalimat berita dan kalimat informatif. Hubungan dalam keluarga, situasi keluarga, peran dalam keluarga, penyakit jiwa dan penyakit medis umum pada keluarga, persaingan antar saudara. Masih tinggal dengan keluarga atau tinggal sendiri ( genogram dibuat dan ditulis dalam riwayat keluarga di formulasi diagnosis)
II.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI JIWA Pemeriksaan status mental dilakukan dengan cara/ metode teknis observasi dan wawancara (harus autoanamnesis), bisa ditulis langsung dalam II atau ditulis dalam lampiran (lampiran 1), penting diketahui dan dilakukan / dikerjakan meliputi jenis – jenis status mental yang diperiksa, cara memeriksa dan hasil pemeriksaannya. Sebaiknya temuan – temuan gejala positif diberi penekanan berupa garis bawah atau warna lain.
Ikhtisar hasil pemeriksaan A. Deskripsi umum 1. Penampilan : tampak sehat/sakit/mudah terlihat sakit/pembawaan tenang/tampak tua/tampak muda/kusut/kekanakan/aneh 2. Sikap : 3. Perilaku dan aktivitas motorik a. Tingkah laku ( ) Escholalia Hipoaktif ( ) Hiperaktif ( ) b. Sikap Normoaktif ( ) Apatis Stupor ( ) Kooperatif Agresif ( ) Negativisme Verbigrasi ( ) Permusuhan Perseverasi ( ) Dependent Eshoprasi ( ) Pasif
(
)
( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) )
Aktif Rigid B. Mood dan Afek 1. Mood Eutimik Hipertimik Hipotimik Disfonik Tension C. Pembicaraan 1. Kualitas 2. Kuantitas
( (
) )
( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) )
2. Afek Serasi Tidak serasi Datar Tumpul Labil
( ( ( ( (
) ) ) ) )
( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) )
Delution of influence ( Delution of pasivity ( Delution of perception( Waham somatik ( Waham kebesaran ( Waham kejar (
) ) ) ) ) )
: :
D. Persepsi dan gangguan persepsi 1. Persepsi normal/tdk ada gg psikologi fgs jiwa/mental 2. Halusinasi : +/Visual ( +/- ) Auditorik ( +/-) Olfaktorik ( +/- ) Taktil ( +/-) Haptik ( +/-) Gustatorik ( +/-) 3. Ilusi Visual ( +/-) Auditorik ( +/-) Olfaktorik ( +/-) Taktil ( +/-) Haptik ( +/-) 4. Depersonalisasi (+ / - ) 5. Derealisasi ( +/-) E. Gangguan proses pikir 1. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik 2. Arus pikir Flight of idea ( ) Asosiasi longgar ( ) Inkoherensi ( ) Sirkumstansial ( ) Koheren ( ) 3. Isi pikir Tough of echo ( Tough of invertion ( Tough of withdrawal ( Tough of broadcasting( Delution of control (
) ) ) ) )
Hedonisme Retardasi Regresi Blocking Prevalensi Verbigerasi
Waham curiga Waham berdosa Waham magistik Miskin isi pikir
( ( ( (
) ) ) )
Fobia Obsesif kompulsif Preocupation
( ( (
) ) )
F. Sensorium dan kognisi Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar) 1. Kesadaran : jernih/terang/bingung/berkabut/stupor 2. Orientasi a. Tempat : b. Waktu : c. Personal : d. Situasional : 3. Daya ingat a. Segera : b. Sesaat : c. Jangka panjang : 4. Konsentrasi : 5. Perhatian : 6. Pikiran abstrak : 7. Pikiran konkrit : 8. Baca tulis : 9. Visuospasial : 10. Daya nilai : G. Pengendalian impuls : H. Reliabilitas : reliable/non-reliable/dibuat-buat/tdk dibuat-buat I. Pertimbangan ( judgement) : pertimbangan sosial (sikap dan tindakan/ respon) ex: kebakaran apa yg harus dilakukan?? J. Tilikan (insight) : kemempuan dirinya menilai akan gangguan bahwa dirinya sakit serta ada tidaknya dorongan untuk mencari pengobatan secara sederhana ada 3: 1. Tilikan sesungguhnya(normal) 2. Tilikan intelektual 3. tilikan terganggu (ada gradasi)
III.
PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan fisik umum 1. Kesadaran umum 2. Tanda vital Tek. Darah Nadi Suhu Pernafasan 3. Kulit
: : : : : :
mmHg /menit 0 C /menit
4. Kepala 5. Mata 6. Telinga 7. Hidung 8. Tenggorokan 9. Leher 10. Thorax - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi 11. Abdomen - Inspeksi - Auskultasi - Palpasi - Perkusi 12. Urogenital 13. Ekstremitas
: : : : : : :
:
: :
B. Pemeriksaan neurologis 1. GCS : 2. Kaku kuduk : 3. Nervus craniales : 4. Motorik : 5. Sensorik : 6. Refleks fisiologis : 7. Refleks patologis : IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG/PELENGKAP/TAMBAHAN/PENENTU A. Pemeriksaan penunjang terkait psikatrik
B. Pemeriksaan penunjang terkait medis umum
V.
FORMULASI DIAGNOSIS A. Intisari riwayat psikiatrik 1. Data identitas dan keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang a. Onset : Stressor : - Jenis : - Kualitas : Gejala : Hendaya & GAF : - Fungsi peran : - Fungsi sosial : - Fungsi perawatan diri : - Fungsi waktu luang : Durasi
:
b. Onset : Stressor : - Jenis : - Kualitas : Gejala : Hendaya & GAF : - Fungsi peran : - Fungsi sosial : - Fungsi perawatan diri : - Fungsi waktu luang : Durasi
:
c. Onset : Stressor : - Jenis : - Kualitas : Gejala : Hendaya & GAF : - Fungsi peran : - Fungsi sosial : - Fungsi perawatan diri :
-
Fungsi waktu luang :
Durasi
:
d. Onset : Stressor : - Jenis : - Kualitas : Gejala : Hendaya & GAF : - Fungsi peran : - Fungsi sosial : - Fungsi perawatan diri : - Fungsi waktu luang : Durasi
:
e. Onset : Stressor : - Jenis : - Kualitas : Gejala : Hendaya & GAF : - Fungsi peran : - Fungsi sosial : - Fungsi perawatan diri : - Fungsi waktu luang : Durasi
:
f. Onset : Stressor : - Jenis : - Kualitas : Gejala : Hendaya & GAF : - Fungsi peran : - Fungsi sosial : - Fungsi perawatan diri : - Fungsi waktu luang : Durasi
:
3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat psikiatrik : Riwayat medis umum : Riwayat penggunaan alkohol dan zat :
Kurva perjalanan penyakit
X 1
x = simtom &GAF y = waktu dan mutu
10
Waktu = waktu, tahun,
20
bulan, hari
30
Mutu = Buruk, baik,
40 50 60 70 80 90 y
100
4. Riwayat pramorbid Masa prenatal dan postnatal :
Anak awal
:
Anak pertengahan
:
Anak akhir
:
5. Masa dewasa a. Riwayat pendidikan
:
b. Riwayat pekerjaan
:
c. Riwayat pernikahan
:
d. Riwayat keagamaan
:
e. Riwayat kemiliteran
:
f. Riwayat hukum
:
g. Riwayat sosial
:
h. Status hidup sekarang
:
i.
Riwayat psikososial
:
j.
Riwayat keluarga Genogram
:
B. Intisari status mental 1. Penampilan : 2. Tingkah laku : 3. Sikap : 4. Mood : 5. Afek : 6. Pembicaraan : 7. Gangguan persepsi : 8. Gangguan proses pikir: a. Bentuk pikir : b. Arus pikir : c. Isi pikir : 9. Kesadaran :
10. Orientasi : a. Waktu : b. Tempat : c. Personal : d. Situasional : 11. Konsentrasi : 12. Pehatian : 13. Kemampuan visuospasial : 14. Kemampuan baca tulis: 15. Pikiran abstrak : C. Intisari pemeriksaan medis umum
D. Intisari pemeriksaan penunjang
VI.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I : /DD Axis I : Axis II Axis III Axis IV Axis V -
: : : : GAF tertinggi : GAF Saat masuk : GAF mutakhir : GAF saat pulang dari RS :
VII.
PENATALAKSANAAN a. Somatoterapi/Somatotherapy - Psikofarmakoterapi/Pshycopharmacotherapy
b. Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy Berdasarkan Objek Terapi Individu
Terapi kelompok sesama penderita
Terapi keluarga
Berdasarkan Jenis Psikoterapi Terapi Suportif
Terapi Reedukatif
Terapi Rekonstruktif
VIII. PROGNOSIS Ke arah baik Onset Akut Faktor Pencetus Jelas Usia 11-25th Gejala + Menonjol Tidak ada riwayat keluarga Premorbid Baik Menikah Status Ekonomi Baik Tidak ada kekambuhan
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Ke arah buruk Onset Kronik Faktor pencetus tidak jelas Usia >25th Gejala – menonjol Ada Riwayat Keluarga Pramorbid buruk Tidak Menikah Status Ekonomi Buruk Ada kekambuhan
( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) )
LAMPIRAN I (Wawancara Pemeriksaan Status Mental)
LAMPIRAN II (Hasil Pemeriksaan Penunjang)
LAMPIRAN III (Evaluasi Perkembangan, terutama gejala positif atau gejala lain yang bermakna)
