RSUD KAB.KARANGASEM
RM.68/RI/RSUD
FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH
A. Identitas Pasien : Nama Tanggal lahir
o. RM uang
B. Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) : No. FAKTOR RESIKO Nilai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Riwayat jatuh, baru/ 3 bulan terakhir : a. Tidak b. Ya Diagnosa sekunder ( ≥ 2 diagnosa medis) : a. Tidak b. Ya Ambulasi berjalan / Alat bantu : a. Bedrest/dibantu perawat b. Penyangga/tongkat/walker/threepot/ kursi roda c. Mencengkeram furniture/Berpegangan pada perabot
0 25
0 15
0 15 30
Terpasang IV line/pemberian obat lain yang digunakan mempunyai side effects jatuh : a. Tidak b. Ya
0 20
Cara berjalan/pindah/gaya berjalan : a. Normal/bedrest/kursi roda b. Kelelahan/kelemahan c. Keterbatasan/terganggu
0 10 20
Status mental : a. Normal/sesuai kemampuan diri b. Lupa keterbatasan diri/penurunan kesadaran
0 15
JUMLAH SKOR
PARAF PERAWAT
Keterangan : - Skor > 45 : Resiko Tinggi untuk jatuh 25 – 44 44 : Resiko Sedang untuk jatuh - Skor 25 – 0 – 24 24 : Resiko Rendah untuk jatuh - Skor 0 –
SKOR
Waktu Skoring
RSUD KAB.KARANGASEM
A.
RM.68/RI/RSUD
FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH Identitas Pasien :
Nama Tanggal lahir
No. RM Ruang
B. Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty Scale) untuk anak-anak : No.
PARAMETER
1.
Kriteria
Skore
Waktu Skoring
< 3 tahun 3 - 7 tahun Usia 7 - 13 tahun ≥ 13 tahun
2.
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
3.
Diagnosis
Diagnosis neurologi Perubahan Oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb) Gangguan perilaku/psikiatri Diagnosis lainnya
4.
Gangguan Kognitif
Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan keterbatasan
adanya
Orientasi baik terhadap diri sendiri
5.
Faktor Lingkungan
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di rumah sakit
6.
Respons terhadap :
Dalam 24 jam
Pembedahan/sedsasi/ anestesi
Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan medikamentosa
Penggunaan multipel : Sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiasin, antidepresan, pencahar diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
JUMLAH SKOR PARAF PERAWAT
Keterangan Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23),Skor 7-11: risiko rendah , Skor ≥ 12 : risiko tinggi
RSUD KAB.KARANGASEM FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH
RM.68/RI/RSUD
RSUD KAB.KARANGASEM
A.
RM.68/RI/RSUD
FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH Identitas Pasien :
Nama Tanggal lahir B. No.
Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty Scale) untuk anak-anak :
Usia
3.
KRITERIA
PARAMETER
1.
2.
No. RM Ruang
Nilai
< 3 tahun
4
3 - 7 tahun
3
7 - 13 tahun
2
≥ 13 tahun
1
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
2 1
Diagnosis
Diagnosis neurologi
4
Perubahan Oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb) Gangguan perilaku/psikiatri
4.
Gangguan Kognitif
Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya
5.
Faktor Lingkungan
6.
Pembedahan/se dassi/anestesi
Penggunaan medikamentos a
2 1 3 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
1
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
3
Pasien diletakkan di tempat tidur
Respons terhadap:
3
adanya
Lupa akan keterbatasan
Area di rumah sakit Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan multipel : Sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiasin, antidepresan, pencahar diuretik, narkose
Skore
4
2 1 3 2 1
3
Penggunaan salah satu obat diatas
2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
1
JUMLAH SKOR PARAF PERAWAT
Keterangan Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23) Skor 7-11: risiko rendah Skor ≥ 12 : risiko tinggi
Waktu Skoring
RSUD KAB.KARANGASEM FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH
RM.68/RI/RSUD
RSUD KAB.KARANGASEM
RM.68/RI/RSUD
FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH
A. Identitas Pasien : Nama
o. RM
Tanggal lahir
uang
B. Pengkajian Resiko Jatuh (Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring) Untuk Pasien Geriatri SKRINING SKOR Waktu Skoring No. PARAMETER
1.
2.
Riwayat jatuh
Apakah pasien datang ke Rumah Sakit karena jatuh
Status mental
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir terorganisir, gangguan daya ingat)
Salah satu jawaban ya = 6
Salah satu jawaban ya = 14
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat atau orang)
3.
Penglihatan
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?
4.
Kebiasaan berkemih
5.
Transfer dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur
Apakah pasien mempunyai glaucoma, katarak atau degenerasi macula? Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan
Salah satu jawaban ya = 1
Ya = 2
0
1 2
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
3
6.
Mobilitas
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik)
1
Menggunakan kursi roda
2
Imobilisasi
3
JUMLAH SKOR PARAF PERAWAT
Keterangan : 0 – 5 = skor rendah 6 – 16
= skor sedang
17 – 30
= skor tinggi
Jumlahka n nilai transfer dan mobilitas, Jika nilai total 0 – 3 maka skor =0
Jika nilai total 4 – 6, maka skor =7
RSUD KAB.KARANGASEM FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH
RM.68/RI/RSUD
