Formulir Pengkajian Resiko Jatuh BLUD RSUD KUALA KURUN JL. A. Yani No.43 Kuala Kurun
Nama
:
No. RM
:
TTL/USia
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal masuk ruang rawat : Pukul : Ruang Rawat :
P!"ANTAUAN R!S#K$ JATU% PAS#!N LANS#A *,!R#ATR#+ Ber'asarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Ontario Modified sratify – Sydney Scoring Parameter
Riwa;at Jatuh
Status "ental
Penglihatan
Keiasaan erkemih Trans>er *'ari tem8at ti'ur ke kursi 'an kemali ke tem8at ti'ur+
Skrining Apakah pasien datan! ke Rumah "akit karena $atuh? Jika tidak7 apakah pasien men!alami $atuh dalam 8 bulan terakhir ini? Apakah pasien elirium? /tidak dapat membuat keputusan7 pola pikir tidak teror!anisir7 !an!!uan daya in!at0 Apakah pasien disorientasi? /salah satu menyebutkan waktu7 tempat atau oran!0 Aopakah pasien men!alami a!itasi? /ketakutan7 !elisah dan emas0 Apakah pasien memakai kaa mata? Apakah pasien men!eluh ada pen!lihatan buram? Apakah pasien mempunyai !laukoma7 katarak atau de!enerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? /,rekuensi7 ur!ensi7 inkontinensia7nokturia0 1andiri /%oleh men!!unakan alat bantu $alan0 1emerlukan sedikit bantuan /# 6ran!0 atau dalam pen!awasan 1emerlukan bantuan yan! nyata /8 oran!0
Jawaan 1a ( Ti'ak 1a ( Ti'ak
Salah satu jawaan ;a = 4
1a ( Ti'ak
1a ( Ti'ak
Jika salah satu jawaan ;a = -3
1a ( ti'ak 1a ( Ti'ak 1a ( Ti'ak
Salah satu jawaan ;a = -
1a ( Ti'ak
1a ( Ti'ak 0 .
1a = . Jumlahkan jumlah trans>er 'an moilitas Jika nilai Total 06/? maka skor=0 Jika nilai Total 36
)idak dapat duduk den!an seimban!7 perlu bantuan total
"oilitas
1andiri /boleh men!!unakan alat bantu $alan0 %er$alan den!an bantuan # oran! /+erbal&,isik0 1en!!unakan kursi roda *mmobilisasi
Keterangan : skor
Resiko
=(>
Rendah
( #
"edan!
# ( 3=
)in!!i
/
0 . /
4? maka skor = <
AS!S"!N R!S#K$ JATU% %AR#AN Sk or
Bulan :
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Faktor resiko *erikan tan'a *@+ 8a'a keluhan ;ang 'imiliki 8asien+ @sia = tahun Lin!kun!an asin! /tidak ;amiliar0 -an!!uan penilaian dalam ambulasi & rans,er 1en!alami ke$adian $atuh dalam 8 min!!u terakhir elirium & isorientasi -aya ber$alan tidak stabil & keterbatasan !erak *nkontinensia @rine Adanya pin!san atau ipotensi ortostatik Riwayat !an!!uan pola tidur -an!!uan pen!lihatan & penden!aran %er$alan dibantu oran! lain Keterbatasan akti+itas )idak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 1en!konsumsi obat(obatan dibawah ini :
Beri tan'a )ek *@+ mengenai oat ;ang 'ikonsumsi :
Da>tar $at : C Anti Ke$an! G 'syotropia G %en
G Antihistamin G Naraoti
G iareti G "edati+e G ypodliemi A!ent
Keterangan : 'asien diobser+asi selama 84 $am $ika hasil sore #= atau yan! diberi tanda /B0 pasien tersebut beresiko $atuh. Lakukan tindakan pene!ahan /patient sa,ety0.