RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN Jl. P. Irian No. 01 Kotak Pos 180. Telp. (0551) (0551) 21166, 2172 0 Fax : 21720 T A R A K A N 77131
FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH KETERANGAN
Usia Status Mental* Riwayat jatuh dalam 1 (satu) bulan terakhir Eliminasi
KRITERIA
60-70 > 70 Bingung terus-menerus Kadang-kadang Kadang-kadang binggung Penurunan tingkat kooperatif 1-2 kali Berulang Pakai kateter/ostomi Kebutuhan eliminasi dibantu Incontinensia/urgency
Gangguan pengelihatan*
Mobilisasi
Obat beresiko (lihat daftar dibawah) Hospitalisasi Menggunakana alat
Tidur berbaring di tempat tidur/duduk dikursi Gaya berjalan, melangkah lebar Kehilangan keseimbangan berdiri/berjalan* Penurunan koordinasi otot Kesukaran berjalan, sempoyongan sempoyongan Menggunakan Menggunakan alat banntu: kruk, walker Menggunakan Menggunakan 1 obat Menggunakan Menggunakan 2 atau lebih 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk 2 hari pembedahan atau melahirkan IV line Therapy anti embiolitik
Total Score
SCORE
2 1 2 4 2 2 3 1 3 5 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 43
Daftar Obat:
□ Alkohol
□ Anti Kejang
□ Diaretic
□ Psycotropica
□ Antihistamin
□ Sedative
□ Benzodiazeplines
□ Naracotic
□ Hypodlicemic Agent
□ Antihypertensi
Keterangan:
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda bintang (*) pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan pencegahan (patient safety)
