A.
Asesmen Risiko Jatuh Pada Pasien Anak (pediatri) Menggunakan Menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:
No. MR Nama Tgl. Lahir Jenis Kelamin
Tgl. Masuk Rawat
: …….......
Pukul
: ………….
: ………………………… : ………………………… : …………………………
:L / P
Nama Ruang Rawat
: .............
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI) Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty FAKTOR RISIKO Umur
Jenis kelamin Diagnosis
Pembedahan sedasi / anastesi
Penggunaan Penggunaan obatobatan
SKALA
< 3 th 3 – 7 th 7 – 13 th > 13 th Laki-laki Perempuan Diagnosis neurologi Perubahan oksigenisasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, syncope, pusing dan sebagainya Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya Dalam 24 jam Dalam 48 jam Lebih dari 48 jam / tidak menjalani pembedahan pembedahan / sedasi / anastesi Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, barbiturate, anti depresan, diuretic, narkotika, fenotiazin, pencahar Penggunaan salah satu dari obat diatas Penggunaan Obat-obatan lainnya / tanpa obat Total Skor
Keterangan : Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum maksimum 23)
Skor 7 - 11 ≥ 12
Resiko Rendah Tinggi
POINT
4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1
SKOR PASIEN
B.
Asesmen Risiko Jatuh pada Pasien Dewasa Menggunakan Morse Fall Scale (MFS) sebagai berikut :
No. MR Nama Tgl. Lahir Jenis Kelamin
Tgl. Masuk Rawat
: …….......
Pukul
: ………….
Nama Ruang Rawat
: ………………………… : ………………………… : …………………………
:L / P
: .............
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS) NO
1
2
3
4
5
6
PENGKAJIAN
Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari 1 penyakit Alat bantu jalan : # Bedrest / dibantu perawat # Kruk / tongkat / walker # Berpegangan pada benda benda disekitar Terapi intravena : apakah saat ini pasien terpasang infus Gaya berjalan / cara berpindah : # Normal / bedrest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) # Lemah (tidak bertenaga) # Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) Status mental # Pasien menyadari kondisi dirinya # Pasien mengalami keterbatasan daya ingat
SKALA
Tidak
0
Ya Tidak Ya
25 0 15 0 15 30
Tidak Ya
Total Nilai Paraf dan Nama petugas yang menilai
0 20 0 10 20 0
15
SKORING 1 Saat Masuk
SKORING 2 Tanggal
SKORING 3 Tanggal
SKORING 4 Tanggal
Keterangan : Tingkatan resiko
Resiko rendah Resiko Tinggi
C.
Nilai MFS
Tindakan
≤ 45 ≥ 45
Pelaksanaan intervensi pencegahaan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi (memakai gelang berwarna Kuning)
Asesmen risiko jatuh pada pasien usia lanjut menggunakan Sydney Scoring (Ontario Modified Stratify), sebagai beriukut :
No. MR Nama Tgl. Lahir Jenis Kelamin
Tgl. Masuk Rawat
: …….......
Pukul
: ………….
: ………………………… : ………………………… : …………………………
:L / P
Nama Ruang Rawat
: .............
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN USIA LANJUT (LANSIA) Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Ontario Modified Stratify-Sydney scoring PARAMETER
Riwayat jatuh
Status mental
Penglihatan
Kebiasaan berkemih Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)
SKRINING
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh ? Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ? Apakah pasien delirium ? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Apakah pasien disorientasi ? (salah satu menyebutkan waktu, tempat atau orang) Apakah pasien mengalami agitasi ? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata ? Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram ? Apakah pasien mempunyai glaucoma, katarak atau degenerasi makula Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih ? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
JAWABAN
KETERANGAN NILAI
Ya/Tidak Ya/Tidak
Salah satu jawaban ya = 6
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Salah satu jawaban ya = 14
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Salah satu jawaban ya = 1
Ya/Tidak Ya/Tidak
0 1 2
Jawaban ya = 2
Jumlahkan jumlah transfer dan mobilitas. Jika nilai total 03, maka skor = 0. Jika nilai skor 4-
SKOR
Mobilitas
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) Menggunakan kursi roda Immobilisasi
3
6, maka skor = 7
0 1 2 3
Total Skor
Keterangan :
D.
Skor
Tingkat Resiko
0 - 16 17 - 30
Rendah Tinggi
Assesmen Risiko Jatuh Harian No. MR Nama Tgl. Lahir Jenis Kelamin
BULAN :
Faktor resiko (berikan tanda ( ) pada keluhan yang dimiliki pasien) Usia > 70 tahun Lingkungan asing (tidak familiar) Gangguan penilaian dalam ambulasi / transfer Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir Delirium / disorientasi Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak Inkontinensia urine Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik Riwayat gangguan pola tidur Gangguan penglihatan / pendengaran Berjalan dibantu orang lain Keterbatasan aktivitas Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini :
Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi
SKOR
Tanggal
: ………………………… : ………………………… : ………………………… : …………………………
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Psikotropika Diuretik Anti hipertensi Anti parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskuler Anti ansietas Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda ( ) pada alat yang dibutuhkan) Walker wheeled walker (R, S, T) Tongkat / quad cane (R, S, T) Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) Dudukan toilet yang ditinggalkan (R, S, T) Karpet / tikar anti licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) Alarm tempat tidur (S, T) Gait belt (S, T) Katagori resiko jatuh (R, S, T) Total Skor Inisial Petugas
Keterangan : Katagori resiko jatuh
E.
Skor
Resiko
0-8 ≥ 9
Rendah Tinggi
Format Skoring Risiko pasien Jatuh
FORMAT SKORING RESIKO PASIEN JATUH KETERANGAN
Usia Status mental
KRITERIA
60 - 70 ≥ 70 Bingung terus menerus Kadang-kadang bingung
NILAI
2 1 2 4
Riwayat jatuh dalam 1 (satu) bulan terakhir Eliminasi
Penurunan tingkat kooperatif 1 – 2 kali Berulang
2 2 3
Pakai kateter / ostomi Kebutuhan eliminasi dibantu Incontinensia, urgency
1 3 5
Tidur berbaring ditempat tidur / duduk di kursi Gaya berjalan, melangkah lebar Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan * Penurunan koordinasi otot Kesukaran berjalan, sempoyongan Menggunakan alat bantu : Kruk, walker Menggunakan 1 obat Menggunakan 2 atau lebih
3 1 1 1 1 1 1 2
3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2 hari pembedahan atau melahirkan IV line Therapy embiolitik
2 2 1 1
Gangguan penglihatan *
Mobilisasi
Obat beresiko : # Alkohol # Psycotropica # Benzodiazepam # Antihipertensi # Antikejang # Antihistamin # Naracotic # Diuretic # Sedative # Hypodlicemic agent Hospitalisasi Menggunakan alat
Total Skor
Keterangan : Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score
> 10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut
beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).
F.
Checklist Alat Pengaman
CHECKLIST ALAT PENGAMANAN No
1
2
3
4
5
Nama Alat
Keterangan Baik Kurang
Kursi roda Rem pengamanan kursi roda Bantalan tangan mudah dilepaskan saat transfer Bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan Pedal kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu Roda tidak bengkok & melengkung Anti-tip terpasang dengan baik Tempat tidur Pegangan sisi tempat tidur mudah dinaikan hanya dipergunakan untuk mobilitas Roda mudah berputar atau diarahkan, tidak melekat Rem mengamankan tempat tidur saat di operasikan Mekanik pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan Meja Meja samping tempat tidur roda terkunci dengan baik, letaknya disamping tempat tidur, menempel didinding Tiang infus Tiang mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, tidak mudah goyang Roda mudah berputar / diarahkan, tidak melekat Bell panggil / pencahayaan Lampu pasein menyala dan alarm berbunyi di nurse station Akses bel pasien mudah diraih dan dalam jangkauan Pencahayaan ruangan terang
Keterangan : Berilah tanda (√) pada keterangan ya /
tidak pada alat sesuai dengan fungsi & kondisinya.
