FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PADA ORANG DEWASA
S A T I T N E D I
No. Rekam Medis ... ... ...
Diagnosa Medis ... ... ...
Nama
:
Jenis Kelamin : L/P
Umur
:
Agama
:
Status Perkawinan Perkawinan
:
Pendidikan Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Sumer in!ormasi
:
Alamat
:
TRIAGE
P1
P2
P3
P4
YGENERAL IMPRESSION EKelu"an Utama : V RMekanisme #edera : U S R$rientasi %&em'at( )aktu( dan $rang* : +aik &idak +aik( ... ... ... EAIRWAY Diagnosa K!"a#a$an% ,ne!ekti! airwa- /d M I Jalan Jalan Na!as : Paten &idak Paten Kriteria 0asil : R #airan +enda Asing N/A P$struksi : Lida" ,nter1ensi :
Suar Suara a Na! Na!a as : Stridor
Snoring
urgling
N/A
Kelu"an Lain: ... ...
2. Manajem Manajemen en airwa-3" airwa-3"ead eadtilt45 tilt45"in "in li!t/jaw li!t/jaw t"rust 6. Peng Pengam amil ilan an en enda da asin asing g deng dengan an !or5e' 7. 8. Diagnosa K!"a#a$an% 2. ,ne!e ,ne!ekti kti!! 'ola 'ola na!as na!as /d 6. Kerusa Kerusaka kan n 'ertu 'ertukar karan an gas gas /d /d
&REAT'ING +entuk tuk dad dada a :
Simetris
,rama Na!as
:
Pola Na!as
:
Asimetris
#e'at
&eratur
Dangkal
Kriteria 0asil : Normal
Kelu"an Lain:
,nter1ensi : 2. Pem Pemeri erian an tera' tera'ii oksi oksige gen n ltr/mnt( 1ia 6. +antu +antuan an den denga gan n +ag +ag al al1e 1e Mask Mask 7. Persia Persia'a 'an n 1en 1entil tilato atorr mek mekani anik k 8. ;.
(IR(ULATION
Diagnosa K!"a#a$an% 2. Penur Penurun unan an 5ura 5ura" " jantu jantung ng /d /d 6. ,ne!ek ,ne!ekti! ti! 'er 'er!us !usii jarin jaringa gan n /d /d
Retraksi otot dada : Sesak Na!as :
Ada
Nadi
:
Sianosis
:
#R&
:
Perd Perdar ara" a"an an :
&idak &eratur N/A
Ada
N/A
&eraa
&idak teraa
&idak
= 6 detik
> 6 detik
&idak ada
RR : ... ... 9/mnt
Kriteria 0asil : ,nter1ensi : 2. Lakuka Lakukan n #PR #PR dan dan De!i De!iril rilasi asi 6. Kont Kontro roll 'erd 'erdar ara" a"an an 7.
Kelu"an Lain: ... ...
8.
Diagnosa K!"a#a$an% 2. ,ne!ekti! 'er!usi sereral /d 6. ,ntoleransi akti1ias /d 7.
DISA&ILITY Res'on
:
Alert
eral
Pain
Unres'on
Y Kesadaran : #M Delirium Somnolen E V ... ... ... : ?-e ... eral ... Motorik ... R #S U Pu'il : ,sokor Unisokor Pin'oint S Medriasis R Ada &idak Ada E Re!leks #a"a-a: M I Kelu"an Lain : R P
Kriteria 0asil : ,nter1ensi : 2. +erikan 'osisi "ead u' 7@ derajat 6. Periksa kesadaran dann #S tia' ; menit 7. 8. ;.
E)POSURE
De!ormitas:
Y E VANAMNESA R U SRiwa-at Pen-akit Saat ,ni : Y R A D N Alergi : O (Medikasi : E S Riwa-at Pen-akit Seelumn-a:
Diagnosa K!"a#a$an% 2. Kerusakan integritas jaringan /d 6. Kerusakan moilitas !isik /d 7. Kriteria 0asil : ,nter1ensi : 2. Perawatan luka 6. 0ea5ting 7. 8.
Diagnosa K!"a#a$an% 2. Regimen tera'iutik ine!ekti! /d 6. N-eri Akut /d 7. Kriteria 0asil : ,nter1ensi : 2. 6.
Makan Minum &erak"ir:
?1en/Peristiwa Pen-ea:
&anda ital : +P :
N:
S:
RR :
PEMERIKSAAN FISIK
Diagnosa K!"a#a$an% 2. 6.
K!a*a +an L,"%
Kriteria 0asil :
,ns'eksi ... ...
,nter1ensi : 7. 8.
Pal'asi ... ... Da+a% ,ns'eksi ... ...
Y Pal'asi ... ... E Perkusi ... ... V Auskultasi ... ... R U A-+o.n% S ,ns'eksi ... ... Y Pal'asi ... ... R Perkusi ... ... A D Auskultasi ... ... N P*/is% O ,ns'eksi ... ... ( E Pal'asi ... ... S E0$".i$as A$as&a#a,% ,ns'eksi ... ... Pal'asi ... ... Pnggng % ,ns'eksi ... ... Pal'asi ... ... N"o*ogis %
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK R$N&?N
?ND$SK$P,
'asi* %
#&4S#AN
US
Lain4lain( ... ...
?K
Diagnosa K!"a#a$an% 2. 6. Kriteria 0asil : ,nter1ensi : 2. 6.
Tangga* Png0aian Ja.
%
K$"angan
%
%
TANDA TANGAN PENGKAJI%
NAMA TERANG %