Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Fik Ui

Fakultas Ilmu Keperawatan Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Nama Mahasiswa : NPM : Rumah Sakit :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama pasien

:

L

P

No. RM

:

Umur :

Pekerjaan

:

 Alamat

:

tahun

LEVEL TRIASE: Merah Kuning Hijau

Diagnosis Medis: Datang tanggal : Datang dengan:

Pukul : Ambulans

Mobil pribadi

Pengkajian tanggal :

Lainnya :

Pukul:

Tindakan prehospital :

Neck collar 

OPA

NPA

Intubasi ETT

Oksigen: ____________ L/menit

Nasal

Sungkup: ________

Infus: ________, ______ ml

RJP

Bidai

Lainnya:

PENGKAJIAN PRIMER KESADARAN

Dapat bicara

Tidak sadar

AIRWAY

Bebas/paten

Obstruksi

Darah

Stridor

Sputum

Trakeostomi

Reguler

Bradipnea

Ireguler

Takipnea

Normal

Simetris

Sesak

Vesikuler Menurun

 Asimetris

Ortopnea

Wheezing

Retraksi

 Apnea

Ronkhi kering

BREATHING

Trakea:

Bunyi napas:

Deviasi Ka / Ki Ka

Ki

Flail Chest  CIRCULATION

Kulit:

Midline

Ronkhi basah

Hangat

Warna:

Normal

Nadi :

Teraba adekuat

Dingin

Pucat

Teraba lemah

Panas

Sianosis

Reguler

Kering

Kemerahan

Ireguler

Diaforesis Pengisian kapiler:

Tidak teraba < 2 detik

Turgor:

> 2 detik

Normal Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER DISABILITY

GCS : E

V

Pupil:

M Isokor  Anisokor

Respon sensorik

Normal Tidak normal

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Total: Reflek + Reflek Respon motorik:

Diameter : Ki : Ka :

mm mm

Normal Tidak normal

1

Fakultas Ilmu Keperawatan Departemen Keperawatan Medikal Bedah

EXPOSURE

Tidak ada jejas

Luka terbuka

Bengkak

Memar / kontusio

Deformitas

Nyeri tekan

Krepitasi

Luka Bakar

Fraktur terbuka

Fraktur tertutup

 Amputasi

Paralisis

Lainnya:

Temuan Head to toe: toe:

KELUHAN UTAMA RIWAYAT KESEHATAN / MEKANISME TRAUMA

Hipertensi

DM

Penyakit jantung

Lainnya: Medikasi:

NYERI

Tidak 1

Ya: 2

3

4

Ringan Skor :

Akut 5

6

Kronik 7

8

Sedang Lokasi :

9

10

Berat Karakteristik :

Durasi :

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

2

Fakultas Ilmu Keperawatan Departemen Keperawatan Medikal Bedah

*) Tekanan darah :

mmHg

Frekuensi nadi :

x/mnt

Suhu:

o

Frekuensi napas :

x/mnt

**) Berat badan :

kg

***) Sat. O2 :

%

C

*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan **) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk untuk pasien anak harus harus dilakukan ***) Sesuai indikasi pasien

ALERGI

Tidak ada

 Alergi obat :

Tidak tahu

 Alergi makanan:  Alergi lainnya :

Respon alergi: Gelang alergi terpasang

PEMERIKSAAN PENUNJANG (disertai tanggal & jam)

RISIKO JATUH STATUS PSIKOLOGIS

Tidak Tidak ada

Ya:

(Lampirkan pengkajian risiko jatuh)

Depresi

Kuatir

Gelisah

Marah

Takut

Risiko bunuh diri

Lainnya: EDUKASI

Topik:

Nama Perawat:

Tanda Tangan:

Tanggal : Jam:

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

3

Fakultas Ilmu Keperawatan Departemen Keperawatan Medikal Bedah

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN Nama pasien

:

Umur

:

NO

No. RM : tahun

Tanggal:

MASALAH KEPERAWATAN*

Nama perawat :

HASIL**

Tanda tangan :

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam :

*) Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko) **) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely) Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

4

Fakultas Ilmu Keperawatan Departemen Keperawatan Medikal Bedah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI Nama pasien

:

Umur

:

WAKTU

No. RM : tahun TINDAKAN

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Tanggal: PRF

WAKTU

EVALUASI (SOAP)

PRF

5

Fakultas Ilmu Keperawatan Departemen Keperawatan Medikal Bedah

PEMANTAUAN KEPERAWATAN Nama pasien

:

Umur

:

WAKTU

TEKANAN DARAH (mmHg)

No. RM : tahun FREK. NAPAS (x/mnt)

Tanggal: FREK. NADI (x/mnt)

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

SUHU (ºC)

GCS

PUPIL RC UKURAN (mm) Ki Ka Ki Ka

PARAF

6

Fakultas Ilmu Keperawatan Departemen Keperawatan Medikal Bedah

ANALISIS DATA NO

DATA*

ETIOLOGI**

MASALAH KEP.

*) Data yang ditemukan pada pengkajian (primer dan sekunder) **) Dibuat secara skematis yang menggambarkan mekanisme patofisiologis/trauma, mulai dari etiologi hingga terjadinya masalah

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

7