Dimensi Fisik Pekerja
A. Iden Identit titas as Pek Pekerj erjaa 1) Nama 2) Tempat Tempat tanggal lahir 3) Usia 4) Jenis Kelamin ") #tat$s %) #$k$ #$k$ &an &angs gsaa ') Alam Alamat at tingg tinggal al () ama ama kerja
: ............................................................................... : .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... .... : ... ............................................................................... : ! P : ............................................................................... : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : ................ tah$ ah$n ............... $lan ............. hari
&. K*nd K*ndis isii +isik +isik Peke Pekerja rja 1) #eel$m #eel$m ekerja ekerja di tempat tempat ini, apakah apakah anda anda memiliki memiliki pen-akit pen-akit tertent$ tertent$ : / ) 0a / ) Tidak Jika -a, pen-akit apa : / ) I#PA I#PA /Ineksi #al$ran Pernapasan Atas) / ) T& / ) ipertensi / ) iaetes / ) Patah t$lang / ) ainn-a, se$tkan : ........................... ........................... 2) Apakah Apakah selama selama ekerja, ekerja, anda anda pernah pernah mengalami mengalami masalah masalah kesehata kesehatan n: / ) 0a / ) Tidak Jika -a, masalah kesehatan apa -ang paling sering anda alami : / ) sal$ran pernapasan /at$k, pilek) / ) sendi dan t$lang /re$matik, n-eri p$ngg$ng, p$ngg$ng, pegal5pegal) / ) sirk$lasi darah /sakit kepala, kepala, p$sing, keram) / ) ainn-a, se$tkan : ..................................... ..................................... 3) Apakah Apakah anda anda pernah asen /tidak /tidak mas$k mas$k kerja) kerja) karena karena sakit sakit : / ) 0a / ) Tidak Jika -a, erapa kali dalam se$lan : / ) 1 hari / ) 2 hari / ) 3 hari / ) ainn-a, se$tkan : .... 4) Apakah Apakah selam selamaa ekerja ekerja,, anda anda mer*k* mer*k*k k: / ) 0a / ) Tidak Jika -a, erapa atang per hari -ang anda k*ns$msi saat ekerja : / ) 1 atang / ) 2 atang / ) 3 atang / ) ainn-a, se$tkan : .... ") Apakah Apakah anda anda mengalam mengalamii masalah masalah sendi sendi dan t$lang t$lang : / ) 0a / ) Tidak Jika -a, seerapa sering : / ) #ering / ) Kadang5kadang / ) Jarang #endi ata$ t$lang agian mana -ang sakit /ja6aan *leh leih dari sat$) : / ) leher ! kepala / ) p$ndak ! ah$ / ) tangan / ) p$ngg$ng / ) kaki %) &erapa erat ean ean -ang anda angkat angkat setiap ekerja ekerja : / ) 7 " kg / ) "518 kg / ) 1851" kg / ) 1"528 kg / ) 2852" kg / ) 9 2" kg ') &agaimana &agaimana ara ara anda anda mengangk mengangkat at ean ean terse$t terse$t :
/ ) diangkat sejajar p$ndak / ) diangkat sejajar sik$ ! pinggang / ) diangkat sejajar t$lang paha / ) diangkat sejajar etis () &erapa hari anda ekerja dalam 1 mingg$ : / ) ' hari / ) % hari / ) " hari / ) ainn-a, se$tkan : ... ;) &erapa jam anda ekerja selama 1 hari : / ) 7 ( jam / ) 9 ( jam 18) &erapa lama 6akt$ istirahat anda setiap hari selama ekerja : / ) 7 1 jam / ) 9 1 jam 11) #e$tkan kegiatan -ang anda lak$kan selama ekerja : ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 12) &agaimana p*sisi t$$h anda saat ekerja : / ) sering erdiri / ) sering d$d$k / ) sering j*ngk*k / ) sering mem$ngk$k / ) ainn-a, se$tkan : ................ 13) &erapa lama anda ekerja dengan p*sisi terse$t : / ) 7 2 jam / ) 9 2 jam / ) ainn-a, se$tkan : .............. . Alat Pelind$ng iri Pekerja 1) Apakah h*me ind$stri memiliki k*tak P3K / ) 0a / ) Tidak 2) Apa saja isi dari k*tak P3K terse$t ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 3) Apakah terdapat at$ran mengenai pr*sed$r kerja -ang har$s dilak$kan / ) 0a / ) Tidak Jika -a, at$ran seperti apa : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 4) Apakah ada alat kerja -ang memiliki risik* tinggi men-eakan keelakaan kerja / ) 0a / ) Tidak Jika -a, se$tkan ala kerja terse$t : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ") Adakah s$mer keelakaan kerja terdekat -ang menganam / ) Terp*t*ng / ) Terpapar / ) ainn-a, se$tkan : ............................................................... %) Apakah selama ekerja anda memakai alat pelind$ng diri /AP) $nt$k melind$ngi diri anda dari keelakan kerja -ang isa terjadi se6akt$56akt$ / ) 0a / ) Tidak ') AP apa saja -ang anda g$nakan / ) #ar$ng tangan / ) masker / ) pen$t$p kepala / ) kaamata / ) sepat$ **t / ) helm pelind$ng
/ ) arak sk*rt ! elemek / ) pen$t$p telinga / ) ainn-a, se$tkan : ........................ () Apakah anda men$i tangan seel$m ekerja / ) 0a / ) Tidak Jika -a, apakah anda men$i tangan dengan mengg$nakan sa$n / ) 0a / ) Tidak ;) &agaimana ara anda men$i tangan / ) diel$pkan ke dalam emer -ang erisi air / ) men$i tangan di air mengalir / ) lainn-a, se$tkan : ......................... . Pemeriksaan +isik Pekerja 1) Tinggi &adan : ................... m 2) &erat &adan : ................... kg 3) Tekanan darah : .......................... mmg 4)
asalah : 5 #istem Kardi*?ask$lar >asalah : 5 #istem Ur*l*gi >asalah : 5 #istem asalah : 5 #istem Integ$men >asalah : 5 #istem >$sk$l*skeletal >asalah :
Dimensi Fisik Home Industri
A. #arana dan Prasarana 1) Alat apa saja -ang dig$nakan pada h*me ind$stri ini ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 2) Apakah h*me ind$stri ini memiliki la-anan kesehatan / ) 0a/ ) Tidak 3) &agaimana asilitas t*ilet di lingk$ngan kerja / ) &ersih / ) K*t*r 4) &agaimana sistem pem$angan limahn-a / ) tertamp$ng dengan aik / ) menemari lingk$ngan sekitar / ) diangk$t dan di$ang di tempat lain / ) ainn-a, se$tkan : ...............................
&. ingk$ngan Kerja 1) Apakah ada p*l$si dalam lingk$ngan kerja : / ) 0a / ) Tidak Jika -a, dalam ent$k apa /ja6aan *leh leih dari sat$) : / ) air / ) tanah / ) $dara ! gas / ) s$ara / ) lainn-a, se$tkan : ................. 2) Apakah ada ?et*r /inatang) -ang menggangg$ di per$sahaan : / ) 0a / ) Tidak Jika -a, jenis inatang apa -ang ada, se$tkan : / ) n-am$k / ) lalat / ) lainn-a, se$tkan : ........................................ 3) &agaimana k*ndisi lingk$ngan tempat kerja / ) K*t*r / ) &ersih 4) &agaimana k*ndisi lantai lingk$ngan tempat ekerja / ) liin / ) tidak liin ") Apakah di tempat anda ekerja terdapat keadaan seperti dia6ah ini /ja6aan *leh leih dari sat$) : / ) ada *rang -ang mengalami at$k -ang sering kam$h / ) ada *rang -ang sering ersin5ersin / ) ada *rang -ang mengalami gatal5gatal dit$$hn-a akiat pan$ ata$ k$t$ air %) Apakah di tempat anda ekerja an-ak de$ ertearan / ) 0a / ) Tidak ') &agaimana pekerja memen$hi ke$t$han makanann-a. Apakah terdapat asilitas kantin / ) 0a / ) Tidak () #iapakah -ang men-ediakan makanan $nt$k para pekerja / ) *me ind$stri / ) Priadi ;) &erapa kali anda makan saat sedang ekerja / ) 1 kali / ) 2 kali / ) 3 kali / ) lainn-a, se$tkan : .... 18) >akanan apa saja -ang anda k*ns$msi / ) Nasi / ) la$k pa$k, se$tkan : .............. / ) sa-$r, se$tkan : ............ / ) $ah, se$tkan : ............ 11) Apakah di tempat kerja anda tersedia tempat istirahat / ) 0a / ) Tidak 12) &agaimana perat$ran mengenai istirahat di tempat kerja anda ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
Observasi Dimensi Fisik
N* @jek Pengamatan . LOKASI DAN BANGUNAN
Ketersediaan
Keterangan
1.
2.
3.
4.
".
%.
'.
(.
;.
18.
*kasi : a. Tidak erada pada arah angin dari s$mer penemaran /asap, a$, de$) dan penemaran lainn-a . Tidak erada 7 188 m dari semer penemaran &ang$nan a. Terpisah dari r$ang -ang lainn-a . K*k*h!k$at!permanen . en$t$p dengan aik dan mem$ka ke arah l$ar
. Ter$at dari ahan -ang k$at dan m$dah diersihkan FASILITAS SANITASI 11. Air ersih : a. J$mlah men$k$pi . Tidak era$, tidak erasa, dan tidak er6arna 12. Pem$angan air limah : a. Air limah mengalir dengan lanar . #al$ran kedap air . #al$ran tert$t$p 13. T*ilet : a. &ersih . etakn-a tidak erh$$ngan langs$ng dengan dap$r ata$ r$ang makan . Tersedia air ersih -ang $k$p d. Tersedia sa$n dan alat pengering e. T*ilet $nt$k pria terpisah dengan 6anita 14. Tempat sampah : a. #ampah diangk$t tiap 24 jam . isetiap r$ang penghasil sampah tersedia tempat sampah . i$at dari ahan kedap air dan memp$n-a t$t$p d. Kapasitas tempat terangkat *leh se*rang pet$gas sampah 1".
Tempat $i tangan : a. Tersedia air $i tangan -ang men$k$pi . Tersedia sa$n, deterjen, dan alat pengering ! lap . J$mlahn-a $k$p $nt$k peng$nj$ng!kar-a6an
1%.
Tempat men$i peralatan : a. Tersedia air dingin -ang $k$p memadai . Tersedia air panas -ang $k$p memadai . Ter$at dari ahan -ang k$at dan aman
1'.
*ker kar-a6an : a. Tersedia l*ker kar-a6an dari ahan
-ang k$at, m$dah diersihkan dan memp$n-ai t$t$p -ang rapat . J$mlah $k$p . etak l*ker di r$ang tersendiri d. *ker $nt$k kar-a6an pria terpisah dengan l*ker $nt$k 6anita 1(.
Peralatan $nt$k penegah mas$kn-a serangga dan tik$s : a. #etiap l$ang ?entilasi dipasang ka6at kasa serangga . #etiap l$ang ?entilasi dipasang terali tik$s . Persilangan pipa dan dinding tert$t$p rapat d. Tempat tend*n air memp$n-ai t$t$p dan eas jentik n-am$k
DAPU DAN GUDANG !AKANAN 1;. ap$r : a. &ersih . Ada asilitas pen-impanan makanan dingin /k$lkas, reeBer) . Tersedia asilitas pen-impanan makanan panas /term*s panas, k*mp*r panas) d. Uk$ran dap$r $k$p memadai e. Ada s$ngk$p dan er**ng asap . Terpasang t$lisan pesan5pesan higiene agi penjamah!kar-a6an
28.
C$dang ahan makanan : a. Tidak terdapat ahan lain selain ahan makanan . Tersedia rak5rak penempatan ahan makanan ses$ai ke$t$han . Kapasitas g$dang $k$p memadai d.
P"N#I!PANAN BAHAN !AKANAN 21. Pen-impanan : a. #$k$ dan kelemaan pen-impanan ses$ai dengan pers-aratan jenis makanan . Ketealan pen-impanan ses$ai dengan pers-aratan pen-impanan jenis makanan
. Penempatan terpisah dengan makanan jadi d. Tempatn-a ersih dan terpelihara P"NGOLAHAN BAHAN !AKANAN 22. Peng*lahan makanan : a. Tenaga peng*lah memakai pakaian kerja dengan enar dan ara kerja -ang ersih . Pengamilan makanan mengg$nakan alat kh$s$s /sar$ng tangan, dll) . >engg$nakan peralatan dengan enar P"N#I!PANAN !AKANAN $ADI 23. Pen-impanan makanan jadi : a. #$h$ dan kelemaan ses$ai dengan pers-aratan jenis makanan . ara pen-impanan tert$t$p P"ALATAN 24. Ketent$an peralatan : a. ara pen$ian, pengeringan, dan pen-impanan peralatan memen$hi pers-aratan agar selal$ dalam keadaan ersih seel$h dig$nakan . Peralatan dalam keadaan aik dan $t$h . Peralatan -ang k*ntak langs$ng dengan makanan tidak mengand$ng Bat ra$n
T"NAGA K"$A 2". Pengetah$an!sertiikat h-giene sanitasi makanan : a. Kepala ! pemilik pernah mengik$ti k$rs$s . #em$a pega6ai pernah mengik$ti k$rs$s . #alah se*rang pega6ai pernah mengik$ti k$rs$s 2%. Pakaian kerja : a. &ersih . Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel ata$ leih
2'.
2(
. Pengg$naan kh$s$s 6akt$ kerja saja d. engkap dan rapi Pemeriksaan kesehatan : a. Kar-a6an % $lan sekali hek $p kesehatan . hek $p pen-akit kh$s$s . &ila sakit tidak ekerja dan er*at ke tenaga kesehatan d. >emiliki $k$ kesehatan kar-a6an Pes*nal h-giene : a. #etiap kar-a6an erperilak$ ersih dan erpakaian rapi . #etiap ma$ kerja $i tangan . >en$t$p m$l$t dengan sap$ tangan ila at$k ata$ ersin d. >engg$nakan alat -ang ses$ai dan ersih
