Format Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

FORMAT FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJ IAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR  KB

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB DI ……...... TANGGGAL ……….. ……… ..

 NO. REGISTER

: ………………………………………………… ……………………………………………………… ……

TANGGAL/JAM ANGGAL/ JAM MASUK RS : ………………………………… ……………………………………………………… …………………… RAW RAWAT DI RUANG

: ………………………………… ……………………………………………………… ……………………

A. IDENTITAS

 Nama Ibu

:…………………

NamaSuami : …………

Umur

: …………………

Umur

Keba!"aa Keba!"aa :………………… :…………………

A!ama

Keba!"aa Keba!"aa : ………………… …………………

:…………………

Pe#i# Pe#i#i$a i$a  :…………… :………………… ……

: …………………

A!ama

Pe#i#i Pe#i#i$a $a

Pe$er%aa

:………………… Pe Pe$er%aa

A&am A&ama' a' $a' $a'(r (r

:……… ………………… …………

: …………………

:…………… :………………… ……

: …………………

A&am A&ama' a' $a' $a'(r (r

: …………… ……………… ……

A&ama' Ruma)

:………………… A&ama' ruma)

: ………………….

B. DATA SUBJEKTIF

*. Ku%u!a "aa' ii :



Ku%u!a +er'ama



Ku%u!a u&a!



Ke&u)a

………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………

,. Ri-aa' Per$a-ia

Ka-i ……………. $a&i $a-i +er'ama umur ……...…… 'a)u #e!a "uami "e$ara! ………… 'a)u

0. Ri-aa' Me"'ura"i

Mear1e umur …..……… 'a)u "i$&u" ……….…..… )ari 'era'ur / 'i#a$. Lamaa ………… )ari "i2a' #ara) : e1er / be$u Bau ……….………………….. Di"me(r)(e : 3a / 'i#a$ Baa$a …………………. 41

Hari +er'ama )ai# 'era$)ir 'a!!a& : ……………………………… &amaa :…………… )ari baa$a :……………… Hai# "ebe&um 'a!!a& ……………………

Lamaa : ………… Hari.

5. Ri-aa' $e)ami&a +er"a&ia i2a" a! &a&u

P …………………… Ab ……………………A) ……………………

Ri-aa' aa$.

Jum&a) aa$

:

Umur aa$ a! 'er$e1i& :

5.

Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

 N( Jei" $('ra"e+"i

Mu&ai mema$ai 'a!!a&

O&e)

'em+a'

Ber)e'i/!a'i 1aira $e&u)a

'a!!a&

(&e)

'em+a'

6. Ri-aa' $e"e)a'a

a.

Pea$i' a! +era)/ "e#a! #i #eri'a

……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………

$e&u)a

 b. Pea$i' a! +era)/ "e#a! #i #eri'a $e&uar!a

……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………….

1.

Ri-aa' +ea$i' !ie$(&(!i

……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………

…………………………………

7. Ri-aa' KB

a.

Pe!e'a)ua ibu 'e'a! a&a' $('ra"e+"i

………………………………………………………………………………… …

 b. Pe!e'a)ua ibu 'e'a! a&a' $('ra"e+"i a! #i +a$ai

………………………………………………………………………………… …

1.

Du$u!a "uami/ $e&uar!a

………………………………………………………………………………… …

DATA OBYEKTIF

C. Pemeriksaan

*. Kea#aa umum

: ………………………….. $e"a#ara

:

…………………………..

,. Ta#a 8i'a&

Te$aa #ara) : …………………………..  Deu' Na#i : …………………………..

Su)u 'ubu)

: ………………………………. Pera2a"a

…………………………..

0. Ti!!i Ba#a : …………………………..$! Bera' Ba#a

LILA

: …………………… 1m

: ………………………….. 1m

:

5. Pemeri$"aa 9i"i$ 

a.

Ke+a&a #a &e)er 

E#ema -a%a)

: …………………………..…………………………..

……………

4&(a"ma !rai#arum : ;/<

Mata :

K(%u!'ia

S1e&era

: …………………………..

: …………………………..

Keen!ar Tir"i#

Pembe"ara

: …………………………..

 b. Da#a

Ja'u!

: …………………………..

Paru

: …………………………..

Pau#ara

: ………………………….. Pembe"ara

…………………………..

Pu''i! "u"u : …………………………..

:

Sime'ri" : …………………………..

Be%(&a

: …………………………..

Pe!e&uara : …………………………..

Ra"a eri : …………………………..

Lai<&ai : …………………………..

1.

E$"'remi'a" a'a"

Oe#em

: …………………………..

Ke$a$ua "e#i

: …………………………..

Kemera)a

8ari1e"

: …………………………..

: …………………………..

#. Ab#(me

Be$a" &u$a (+era"i

: ……………………..

 +embe"ara

: ………………..

K("i"'e"i

: ………………………….. Be%(&a

e.

E$"'remi'a" ba-a)

Oe#em

: …………………………..

: ………………………

Ke$a$ua "e#i

: …………………………..

Kemera)a

: …………………………..

8ari1e"

: …………………………..

Re2&e=

: …………………………..

2.

Gee'a&ia &uar :

8ari1e"

Be$a" &u$a

Pe!e&uara

: …………………………..

: …………………………..

: …………………………..

>. Pemeri$"aa +eu%a!

a. #ara) :

 b. uri :

1. USG :

ANALISA



Dia!("e

……… ………………………….. ………………………….. …………………………..



Ma"a&a)

……………………………………….. ………………………….. ………………………

PENATA$AKSANAAN