Format Pendataan Di Desa & REKAP Hasil

Formulir 21

Survei Serologi Frambusia

Pendataan

Pendataan Keluarga Oleh Kader

Keluarga

Kabupaten/Kota

:

Puskesmas

:

Desa

:

Nama Kader

:

Bulan/Tahun

:

/ Jumlah Anggota Keluarga

No



Nama KK

Alamat

!

"

'mur ($ Semua 'mur ($ tahun telah 'mur tahun diperiksa #

$

%

Keterangan

&

Formulir 22 

Kabupaten/Kota

:

Puskesmas

:

Desa/Pos Pela)anan

:

Bulan/Tahun

:

Survei Serologi Frambusia

Pendataan

Pendataan Anak 1 - 5 Tahun

Anak

/

No.

Nama

Ke$ala Keluarga

Desa/  Alamat



!

"

#

 ! " # $ % & * + ,  ! " # $ % & * + !, ! !! !" Total

  a   r   e    d   n    i    i   m   C   r    l   a   n   u   e   a   m    K    k   u    U   s    B   n   g   e    J   n   e   r   o    K

$

%

&

Klinis %ram&usia        i       r   a    i    T    /    "   s    (   e    Y    (    i    t    i    k    L   s   a    k   u   e    L    !    t   n   a   a   e    d   m    B    A   a    L

*

+

   i   s   e    L    i   s   a    k   o    L

RDT        T    /    Y    (   a   s    k    i   r   e    P

RPR

       T    /    l    Y    (    i   s   a   a   s    #    i    k   r   e    P

   l    i   s Keterangan   a    #

,  ! " # $

%

Formulir 23 

Kabupaten/Kota

:

Bulan/Tahun

:

Nama Puskesmas



Survei Serologi Frambusia

Data

Kompilasi Pendataan Anak 1 - 5 Tahun

Kabupaten/Kota

/

Desa/Pos

Nama

Ke$ala Keluarga

 Alamat /Desa

!

"

#

Total

  a   r   e    d   n    i    i   m    C   r    l   a   n   u   e   a   m    K    k   u    U   s    B   n   g   e    J   n   e   r   o    K

$

%

&

Klinis %ram&usia        i       r    T   a    i    /   s    "    (   e    Y    (    t    L    i    i    k   s    k   e   a   u    L    !    t   n   a   a   e    d   m    B    A   a    L

*

+

   i   s   e    L    i   s   a    k   o    L

RDT        T    /    Y    (   a   s    k    i   r   e    P

RPR

       T    /    l    (    i    Y   s   a   a   s    #    i    k   r   e    P

   l    i   s   a    #

,  ! " # $

Keterangan

%

Rekapitulasi Hasil Kegiatan Survei Serologi Frambusia Kabupaten/Kota …….. Provinsi ………….. Tahun 201

Nama Puskesmas 

Desa/Pos

Total Jumla" Anak )  * Ta"un Di$eriksa

Jumla" RDT ('

Jika RDT (' RPR Tindak (' ( Lan+ut

Klinis

(

('

(

Keterangan

 ! " # $

!

 ! " # $

"

 ! " # $

#

 ! " # $

$

 ! " # $

%

 ! " # $

&

 ! " #

*

$  ! " # $

+

 ! " # $

,

 ! " # $ TOTAL

0

0

0

0

0

0

0

0