FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT ) BIODATA PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 5. Alamat
6. Status
: RISKI RAMADHAN : 18tahun : Laki - laki : Dsn. Sebebal Ds.Batu Makjage RT/RW 003/002 Kec.Tebas Kab. Sambas : Pelajar
PEMERIKSAAN FISIK A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. b. c. d.
Tensi : Nadi : RR : Temp :
110/70 mmhg 68x/mnt 16x/mnt 36,7
e. BB f. TB
: 49 kg : 163 cm
B. KEADAAN UMUM Keadaan Umum baik Kesadaran Compos Mentis GCS 14 E4V5M6 C. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER 1.
Pemeriksaan Kepala Inspeksi : a.bentuk kepala ( Brakhiocephalus/ Brakhiocephalus/ bulat ) b.Simetris c.Hidrochepalus( c.Hidrochepalus( - ) d.Luka ( - ), darah (-), Trepanasi ( - ). Palpasi : Nyeri tekan ( - )
2.
Pemeriksaan Mata Inspeksi : a. Kelengkapan Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + ) b. Eksoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - ) c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan benjolan ( - ) d. Bulu mata : tidak rontok rontok e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak ada f. Warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya (+/+) g. Pupil Isokor 2mm Miosis Kornea : warna bening Nigtasmus ( - ) Strabismus ( - ) h. Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD 1/60 OS 1/60 Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik) i. Pemeriksaan lapang pandang Normal
3.
Pemeriksaan Telinga a.Inspeksi dan palpasi Amati bagian telinga luar bentuk normal Ukuran normal Warna normal, lesi ( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna bening transparan, perdarahan ( - ), perforasi membran timpani ( - ).
4.
Pemeriksaan Hidung Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi Tidak ada pembengkokan Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip ( - )
5.
Pemeriksaan Mulut dan Faring Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( tidak ada), warna bibir normal, lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( - ), Gingivitis ( - ), Warna lidah : merah muda,Perdarahan ( - ) dan abses ( - ). Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak ada uvula ( simetris), Benda asing : ( tidak ada ) Adakah pembesaran tonsil, T0 – T0 tidak ada pembesaran Perhatikan suara klien : tidak berubah
6.
Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang , Warna dan kondisi wajah klien normal, Struktur wajah simetris,Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )
7.
Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna ( - ), massa ( - ) b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - ) c. Vena jugularis, pembesaran ( - ) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
D. PEMERIKSAAN THORAX DAN PARU a. Inspeksi Bentuk torak (Normal chest), Susunan ruas tulang belakang (Normal), Bentuk dada (simetris), keadaan kulit normal Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( -), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ). Pola nafas : (Eupnea) Amati : cianosis ( - ), batuk ( - ). b.
Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
c.
Perkusi Area paru : ( sonor )
d. Auskultasi 1. Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih) Area Bronkovesikuler ( bersih ) 2. Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - ) 3. Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub ( - ) E. PEMERIKSAAN JANTUNG a. Inspeksi Ictus cordis ( + ), pelebaran 0 cm b. Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Tidak teraba ) c. Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : Normal ( N = ICS II ) Batas bawah : Normal ( N = ICS V) Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) d. Auskultasi BJ I terdengar (tunggal) ( keras ), ( reguler ) BJ II terdengar (tunggal ), (keras), ( reguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( - )
F. PEMERIKSAAN ABDOMEN a. Inspeksi Bentuk abdomen : ( datar ) Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ), Bayangan pembuluh darah vena ( - ) b. Auskultasi Frekuensi peristaltic usus 10 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - ) c. Palpasi Palpasi Hepar : Tidak teraba pembesaran Hepar Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi hepar ( tajam) . ( N = hepar tidak teraba). Palpasi Lien : Tidak teraba pembesaran Limpa Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ). Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - ) Perkusi pada abdomen : tympani. Palpasi Ginjal : Tidak teraba pembesaran Ginjal kiri dan kanan Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). G. PEMERIKSAAN GENETALIA 1. Genetalia Pria Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - ) Palpasi Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor testiscular ( - ) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - ) F.
PEMERIKSAAN ANUS a. Inspeksi Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - ) Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - ) b. Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher tidak di temukan kelainan.
Kesimpulan : Hasil Pemeriksaan Fisik Dalam Batas Normal
Sambas, 22 Juli 2014 Dokter Pemeriksa
dr. SUSANA CHANDRA Nip.19800905 200803 2 001
