UKS FORMat PENJARKES & PEMERIKSAAN BERKALA 2016.xls

Lampiran 8 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK PUSKESMAS …………………………… (Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas) Na!a se)$ah , …………………………………………………………………. ,  …………………………………………………………………. A$a!at I

, …………………………………………………………………. ,  ………………………………………………………………….

IDEN IDENTI TIT TAS PESE PESERT RTA A DIDI DIDIK K Nama

=

…………………………………………..

Kelas

=

……….

Tanggal Lahir

=

…………………………………………..

Umur

=

……….

Golongan darah

=

…………………………………………..

enis

Laki9laki (L) Laki9laki (L)

Nama !rang Tua"#ali

=

…………………………………………..

Kelamin

Perempuan (P)

enis Disa$ilitas

Netra %ungu %ungu #i&ara Grahita Daksa  'utisme Ganda  'DD

II

PEMERIKSA PEMERIKSAAN AN KESEHA KESEHAT TAN DENGAN DENGAN MENGGUNA MENGGUNAKAN KAN KUESIONER KUESIONER A Riwayat Riwayat Keseha Kesehatan tan Ana Ana Tidak (T) :a (Y), Sebutkan: ....................... ................................... ..................... .........  'lergi makanan tertentu tertentu  'lergi o$at tertentu Tidak (T) :a (Y), Sebutkan: ....................... ................................... ..................... ......... Tidak (T) :a (Y), Sebutkan: ....................... ................................... ..................... ......... Pernah menglami &edera serius aki$at ke&elakaan (gegar otak"patah tulang" lainna) %i*aat ke+ang $erulang Tidak (T) :a (Y) Tidak (T) :a (Y) %i*aat pingsan Tidak (T) :a (Y) %i*aat trans,usi darah $erulang %i*aat kelainan $a*aan ang dimiliki Tidak (T) :a (Y), Sebutkan: ....................... ................................... ..................... ......... %i*aat penakit lainna Tidak (T) :a (Y), Sebutkan: ....................... ................................... ..................... .........

T2"U (tunting) Tanda Klinis anemia

Kurus Tidak (T) Tidak (T)

Gemuk :a (Y) :a (Y)

Tidak ehat (T) Tidak (T)

ehat (S) :a (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

:a (Y) :a (Y) :a (Y) :a (Y) :a (Y)

Tidak (T) Tidak ehat

:a (Y) ehat

# Pe!e%isaan Ke-e%sihan Di%i %am$ut Kulit $er&ak keputihan; kemerahan; kehitaman Kulit $ersisik Kulit ada memar  Kulit ada luka saatan Kulit ada luka koreng Kulit ada luka koreng ang sukar sem$uh Kulit ada $ekas suntikan Kuku D Pe!e%isaan Kesehatan Pen&$ihatan -ata Luar

Normal (N)

Tidak ehat

Ta+am Penglihatan

Normal (N) Lo*
Kelainan %e,raksi Ka&amata

2uta #arna

Tidak (T)

Tidak (T) :a (:)

:a (Y)

E Pe!e%isaan Kesehatan Pen'en&a%an Telinga Luar Ta+am Pendengaran F Pe!e%isaan Kesehatan Gi&i 'an M"$"t Kesehatan R)n&&a M"$"t 3elah $i$ir"langit9langit Luka pada sudut mulut aria*an Lidah kotor  Luka lainna

ehat Normal (N)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

5n,eksi 'da Gangguan

:a (Y) :a (Y) :a (Y) :a (Y) :a (Y)

erumen

Lokasi ................................

-endampingi peserta didik ke puskesmas (ika diperlukan ru+ukan)

Para, !rang Tua Tanggal

Para, Guru

Lampiran 

REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH NAMA SEKOLAH ,

T'UN

K6L' asil Pen+aringan Kesehatan dan Pemeriksaan 2erkala enis Kelamin No

enis Disa$ilita s

Nama

(L"P) /

0

1

@

Tinggi 2adan

2erat 2adan

Penilaian tatus Gi4i

Tekanan Darah

(kg)

(mmg)

A

B

C

Gigi dan -ulut

-ata"Penglihatan

Telinga"Pendengaran

8



5-T

/?

T2"U %isiko (tuntin  'nemi %am$ut g) a

//

/0

/1

/@

Kulit

Kuku

/A

/B

%ongga -ulut Karies

/C

-asalah lainna

5n,eksi

/

0?

/8

Gangguan -ental 6mosional

-odalitas 2ela+ar

%isiko

Gigi dan Gusi Dugaan Dugaan 5munisa Kelainan -asalah si antung Paru

(&m)

Ke$ersihan Diri

Gangg 2uta uan #arna Penglih (-P" atan -') 0/

5n,eksi

00

Ganggu 2erhu$ dg erume an Gaa n Penden garan idup

01

0@

0A

Gangg uan Kespro

0B

0C

6

3



P

08

0

1?

1/

Pr

'udio

10

11

Tindak Lan+ut

Kepemili Peng Ke$ug Pem$e kan Pem$ Domina gunaa aran Peman %u+uk rian 2uku erian tauan n 'lat asma !$at %apor Puske TTD Guru" 2antu ni smas 3a&ing Kesehat !rtu an

Kinesteti si !tak 7isual k

1@

1A

1B

1C

18

1

@?

@/

@0

@1

dst T!T'L

L P

Netra

N

T

T

L

K

T

T









T

T

T

N

T

T

T

T

T

T

N

N

N

N

N

T

T

T

!K5

T

2

%ungu

ipo

:

:

TL

K



:

T

T

T

T

:

:

:

K%

:

!-

:

:

:

:

2

2

2

2

2

:

:

:

!K'

:

2

%ungu #i&ara

iper

'2

'2

'2

'2

'2

N

L7

Grahita

G

Daksa

!

!6

K5K'

:

T

T/

T

T

:

T0

:

:



T1

2

K

T@

K-

K

 'utisme Ganda  'DD

-engetahui

Garut; ...........................................................

Kepala Puskesmas

Pengelola UK

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH NAMA PUSKESMAS,

Lampiran /? KABUPATEN, GARUT

PRO*INSI, JA.A BARAT

TAHUN AJARAN,

TAHUN AJARAN,

TINGKATAN SEKOLAH,

'5L P6N'%5NG'N K66'T'N

umlah Peserta Didik umlah asaran No

Penilaian tatus Gi4i

:ang di+aring

Nama ekolah

/

0

-ata"Penglihatan

Telinga"Pendengaran

%isiko 'nemia

L

P

umlah

L

P

umlah

1

@

A

B

C

8

K

K

G

!

T2"U (tunti ng)



/?

//

/0

/1

ipertensi Karies L

P

/@

/A

/B

/C

Kelain an Lo* 2uta %e,rak 7ision #arna si /8

/

0?

Ka&a -ata

0/

Gangguan -ental 6mosional

%isiko Gangg 2erhu$u ngan dg uan 5n,eksi erume Gaa Pende idup ngaran 00

01

0@

0A

-odalitas 2ela+ar  

Ganggu an Kespro

6

3



P

Pr

'udio

0B

0C

08

0

1?

1/

10

Ke$ugaran asmani

Penggun Kinest aan 'lat 7isual $antu etik

11

1@

1A

Diru+uk 2aik

Kurang

1B

1C

18

5munisas Pem$eri i an TTD

1

dst T!T'L

-engetahui

Garut; ...........................................................

Kepala Puskesmas

Pengelola UK

@?

Pem$eri an !$at 3a&ing (daerah tertentu)

K56

mlh Peserta Didik -emiliki 2uku %apor Kes

trata UK

@/

@0

@1

@@