Format Medical Check Up

 Nomor : 143/MENKES/Per/VII/1977 Tanggal : 1 Juli 1997  Nama Umur Alamat Tanggal Tanggal emeri!"aan

: : : :

PEME#IKSAAN $AN PEN%UJIAN KESE&ATAN I' STATUS STATUS MENTA(IS MENTA(IS  N#MA( TE#%AN%%U PENJE(ASAN A' )ung )ung"i "i umu umum m 9* 9* + , 1' !e"a-aran • orienta"i er"onal • orienta"i .a!tu • orienta"i "itua"i ' 3' 4' 2' 1' ' 3'

"i!a "i!a -an -an tin ting! g!a0 a0 la!u la!u !ont !onta! a! men mental tal -an -an er0 er0ati atian an ini" ini"ia iati ti/ /r r!a !ar" r"aa )ung"i !0u"u" alam era"aa era"aan n +emo +emo"i "i -an -an ae!, ae!, inte intele lege gen" n"ii -an -an inte intele!  le!  ro"e" "e" i i!ir 

II' II' KESI KESIMP MPU( U(AN AN  N#MA( TE#%AN%%U MEME#(UKAN KNSU(TASI $EN%AN PSIKIATE#  III' Tan-a Tan-a menata menata!an !an 5a 5a ' STATUS STATUS SMAT S MATIKUS IKUS a' STATUS %ENE#A(IS 1' Pena Penam ma!an a!an UMUM MUM 2erat 6a-an : Ke"a-aran : ' KU(IT Kelainan !ulit : 3' Kele Kelen nar ar get geta0 a0 6en 6enin ing g (e0er :

Ketia! (iat a0a (ain8lain

: : :

 6' STATUS (KA(IS 1' Keala U!uran !eala : a' !etaaman engli0atan : mata !anan : mata !iri :

-engan !aamata : -engan !aamata :

lua" laang engli0atan mata !anan : mata !iri :  6uta .arna : te!anan 6ola mata : rele! a0aa +uil, : !elainan lain :  6' TE(IN%A Telinga !anan : "erumen + , telinga !iri : "erumen + , Kelainan lain : ' &I$UN% Pem6auan : Kelainan lain : -' Kelainan !erong!ongan Kelainan "uara : ' (e0er  Pem6e"aran !elenar gon-o! 2ila em6e"aran u!uran Te!anan ena ugulari" 4' $a-a a' Paru8aru 8 In"e!"i 8 tumor 8 eri!"a ra6a +remitu", 8 eri!"a !etu! 8 em6e"aran 8 6i"ing naa" 8 ron0i 6a"a0 8 ron0i !ering 8 .0ee;ing  6' Jantung in"e!"i  eri!"a ra6a +T0rill,  eri!"a !etu! +6uni -a"ar, 2uni -engar +6uni -a"ar, Tam6a0an 6uni -a"ar 2i"ing antung

: : :

: : : : : : : : : : : : : : :

' Te!anan -ara0 +6er6aring, Si"toli! : $ia"toli! : -' Na-i I"tira0at ' Anggota gera!  ?lu66ing Tremor E-ema Varie"

"uel : : : : : : : : : : :

: : : :

$eormita" : antroia : a-a/ti-a!   legia : !elainan lain :

7' Pemeri!"aan neurologi" Agno"ia : Ara
Jela"!an :

+, -ara0 &2 (e!o"it 22S &itung eni"

: : : :

Eo"inoil : 2a"oil : 2atang : Segmen : (imo"it : Mono"it : +3, (ain8lain : a' Pemeri!"aan ra-iologi  6' Pemeri!"aan !0u"u" +4, KESIMPU(AN :

: :

+=, SA#AN :

Pairan $o!ter Pengui

$r' $enn Vianto S'P$