Form Medical Check Up Darmo

FORMULIR MEDICAL CHECK UP RUMAH SAKIT DARMO

Jl. Raya Darmo No. 90 SURABAYA Telepon : ( 031 ) 5676253-56, Fax ( 031 ) 5620690 Website : www.rsdarmo.co.id : www.rsdarmo.co.id  __________________  ___________________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________ I. DATA PASIEN

Nama Lengkap Tanggal lahir Usia Jenis kelamin Nomor Register

II. RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN KERJA

NO PERTANYAAN

1

Apakah anda perokok?

2

Apakah anda minum alkohol?

3

Apakah lingkungan pekerjaan saat ini berhubungan dengan kebisingan, bahan radiasi, debu, abes atau bahan kimia lainnya?

4

Apakah anda mengkonsumsi obatobatan tertentu pada saat ini ( suplemen , jamu, obat herbal, dll )

YA

TIDAK

Formulir Medical Check Up Rumah Sakit Darmo

KETERANGAN

1

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

pribadi No

keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu

Keterangan ya

1

Penyakit bawaan/ kongenital

2

Alergi

3

Stroke atau penyakit saraf lainnya

4

Diabetes Mellitus ( kencing manis )

5

Hipertensi ( darah tinggi )

6

Penyakit jantung

7

Kolesterol

8

Asma

9

Penyakit pencernaan ( lambung dan usus )

10

Penyakit gondok ( thyroid )

11

Penyakit ginjal

12

Penyakit hati ( hepatitis )

13

Penyakit kanker

14

Tuberculosis ( TBC )

15

Penyakit radang sendi ( asam urat, reumatik ,dll)

16

Prostat / Batu Saluran Kemih

17

Riwayat Operasi sebelumnya

18

Penyakit lainnya

tidak

ya

tidak

KHUSUS PEREMPUAN 1

Apakah anda pernah mengalami masalah selama kehamilan dan pada saat melahirkan?

2

Apakah anda sedang hamil pada saat ini?

3

Apakah anda pernah melakukan tes pap smear sebelumnya?

Formulir Medical Check Up Rumah Sakit Darmo

2

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. PEMERIKSAAN DASAR Tinggi : cm

Tensi : ______/_______

Berat : ________kg

Nadi : _____x/m

Tes penglihatan ( snellen chart )

Tes buta warna ( Isihara Test )

Kacamata : tidak

hasil :

teratur/tidak teratur

hasil :

2. PEMERIKSAAN GENERALIS PEMERIKSAAN 1

Kepala

2

Mata

3

THT

4

Leher

5

Mulut

6

Jantung

7

Thorax, paru-paru dan payudara

8

Abdomen

9

Tulang belakang dan anggota gerak

10

Sistem saraf

NORMAL ABNORMAL

KETERANGAN

3. PEMERIKSAAN SPIROMETRI

Formulir Medical Check Up Rumah Sakit Darmo

3

Hasil pemeriksaan

4. PEMERIKSAAN EKG Hasil pemeriksaan

5. PEMERIKSAAN TREADMILL Hasil Pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi Thorax photo Hasil pemeriksaan

VII. KESIMPULAN

Formulir Medical Check Up Rumah Sakit Darmo

4

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, tes penunjang laboratorium dan Radiologi yang dilakukan pada, Hari

:

Jam

:

Tanggal

:

Maka dapat disimpulkan bahwa Pasien atas nama : dinyatakan dalam kondisi : BERI TANDA

KONDISI PASIEN

KETERANGAN

Sehat 1. 2. 3. 4. 5. Terdapat masalah dalam kesehatannya

6. 7. 8. 9. 10.

Saran

Dokter pemeriksa,

stempel Rumah Sakit

(……………………………………… )

Formulir Medical Check Up Rumah Sakit Darmo

5