Form Surat Permohonan Tunjangan Anak

SURAT SURAT KETERANGAN PERMOHONAN PENGALIHAN TUNJANGAN

Sibolga, (erihal% (engalihan "nangan

02 Desember 2015

Kepada Yth Plt. Direktur RSU.dr. F.L.Tobin Sibol! dr.M!"ri# dr.M!"ri# S!ru$#!et% M.Ke" c.q Bendaraha Benda raha RSU.dr..!."obing RSU.dr..!."obing Sibolga Di SI&OLGA

Dengan #ormat, Yang Yang bertanda tangan di ba$ah ini % a. b. c. d. e. 3. g. h. i.

&ama &'( (ang+at  -ol. Rang abatan  (e+eraan Unit Kera "empat  "gl. !ahir enis Kelamin 6g 6 gama 6lamat Rmah

% % % % % % % % %

H!rr' Al(!u)!n% M% AMK 1)*21121 201101 1 00) (engatr "+.' /''d (era$at (ela+sana RSU.dr..!."obing Sibolga Sor+am r+am,, 21 &o4ember 1)*2 !a+ila+i 'slam l. Kapt. "andean &o.07 Kota Sibolga

Sebagai : Suami  Dengan ini men8ata+an telah men8eti men8eti nt+ pengalihan pengalihan "nangan "nangan 6na+ +epada tersebt tersebt di ba$ah ini % a. b. c. d. e. 3. g. h. i.

&ama &'( (ang+at  -ol. Rang abatan  (e+eraan Unit Kera "empat  "gl. !ahir enis Kelamin 6g 6 gama 6lamat Rmah

% % % % % % % % %

dr. Dind! S!rtik! Fitri J!$b!k 1)**0921 20150: 2 001 (enata ;da "+.'  /'''b Do+ter Umm Dinas Kesehatan (emerintah Kota Sibolga Sibolg olga, 21 ni 1)** (erempan 'slam l. Kapt. "andean &o.07 Kota Sibolga

Sebagai : Istri  Bersama ini +ami +ami beritah+an beritah+an dengan hormat bah$a bah$a pada mlai tanggal tanggal % 01 anari 2015 +ami sela+ Sami memohon nt+ pengalihan tnangan. Sehbngan dengan hal tersebt +ami mohon nt+ membat srat +eterangan nt+ pengalihan tnangan ana+. Demi+ian Srat Keterangan ini dibat nt+ dipergna+an seperln8a.

Menet!*ui Seb!!i I"tri

dr.Dind! S!rtik! S! rtik! Fitri J!$b!k NIP. +,--/0+ 0+12 0 +

Sibol! % 0 De"e$ber 0+1  3!n  3!n Mener!nk!n 4

H!rr' Al(!u)!n.M% AMK NIP. +,-0++0+ 0+++ + ,