Surat Permohonan Pindah Idi

SURAT PERMOHONAN PERPINDAHAN KEANGGOTAAN IDI

Ende, 16 September 2013  No

:-

Kepada YTH,

Lampiran

: 1 (satu ber!as

Ketua "#" $aban% Sura!arta

Ha&

: 'ermoonan 'erpindaan

#i Sura!arta

Kean%%otaan "#"

Yan% Yan% bertanda tan%an di ba)a ini :

 Nama

: dr* +iant +iant Nita Yu& Yu&iani iani

mur

: 30 taun

'e!eraan

: #o!ter mum

Lu&usan

: .a!* Kedo!teran ni/ersitas Sebe&as aret Sura!arta

 No*ST

: 33211002130113

 No* N' "#" $ab*Sura!arta : 1304*101655 &amat sa&

: a%a&an &*Sur7a No*142 T 028) 9 Sura!arta-a)a Ten%a

&amat Se!aran%

: a&an Ke&imutu T 013  004 Ke&uraan Ke&imutu Ke$* Ende End e Ten%a, Kab*Ende,'ro/*Nusa Ten%%ara Timur 

#en%an #en%an ini men%a men%au!an u!an permoo permoonan nan !epada !epada Ketua Ketua "#" "#" $aban% $aban% Sura!ar Sura!arta ta untu! untu! men%ur men%urus us surat surat  perpindaan !ean%%otaan "#" dari an%%ota "#" Sura!arta !e "#" $aban% Ende* ;eri!ut do!umen-do!umen 7an% sa7a &ir!an : 1* .oto!o .oto!opi pi Kartu Kartu Kean%%o Kean%%otaa taan n "#" $aban% $aban% Sura!ar Sura!arta ta 2* .oto!opi ST ST  3* .oto .oto!o !opi pi KT' KT' sa& sa& 5* Surat Surat Kete Keteran ran%an %an #omi #omisi& si&ii Se!ar Se!aran% an% #emi!ian&a permoonan ini sa7a buat den%an sebenarn7a untu! diproses &ebi &anut* tas !esediaan serta peratiann7a sa7a u$ap!an terima !asi* Hormat sa7a,

dr. Giant Nita Yuliani

Tembusan,YTH : 1* Ketu Ketuaa "#" "#" $aba $aban% n% End Endee 2. "#" )i&a7a Nusa Ten%%ara Timur