Form Pembinaan Pegawai

 KOP UPTD Puskesmas Kradenan I

SURAT PANGGILAN  No :

1.

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :  Nama : Sri Maryati  NIP : 19650208 198503 2 004 Pang Pangka kattGo! Go!on onga gan n : "a#atan : Unit $er%a : Untuk menghada& ke&ada :  Nama : $e&a!a UPT' Puskesmas $radenan I  NIP : Pangkat : "a#atan : Unit (rganisasi : Pada )ari Tangga! " am Tem&at

: : "anuari *+1, : +-.++ IB : UPT' Puskesmas $radenan I.

Untuk 'iminta keterangan karena dugaan &e!anggaran disi&!in PNS me!anggar &asa! / angka 0 PP No 0/ Tahun *+1+ Tentang 'isi&!in PNS. . *.

'emikian untuk di!aksanakan Tangga! Tangga!

...... "anuari *+1,

$e&a!a UPT' Puskesmas $radenan I

................. NIP: ................

T2MBUSAN : dikirim ke&ada 3th 1. $e&a!a 'inas Pendidikan Pendidikan $a#.Gro# $a#.Gro#ogan4 ogan4 *. $e&a!a $e&a!a B$' B$' $a#. Gro# Gro#oga ogan4 n4 /. Arsi& rsi&..

RAHASIA BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

Pada hari ini......... tanggal.......... bulan ............ tahun Puskesmas $radenan I : Nama : ............ NIP : ............ Pangat : ............. !abatan : Kepala .............. "nit #rgani$a$i : ............

Dua Ribu Enam Belas,

di ruang Kepala UPT'

%erda$aran &e&enang 'ang ada pada ami telah mengadaan permintaan eterangan terhadap : Nama : (ri )ar'ati NIP : 19650208 198503 2 004 Pangat * +l. : !abatan : "nit Ker-a : engan tu-uan meminta eterangan $ehubungan dengan dugaan pelanggaran di$iplin PN( melanggar pa$al 3 anga 5 PP N 53 /ahun 2010 /entang i$iplin PN(. (I P)IN/N K/N+N  (%+I %IK"/ : 1. Pertan'aan : paah (audari dalam ndi$i $ehat -a$mani dan rhani  !a&ab : 2. Pertan'aan : paah (audari mengetahui dipanggil e UPT' Puskesmas $radenan I  !a&ab : 3. Pertan'aan : paah (audari ber$edia memberian eterangan mengenai dugaan pelanggaran di$iplin 'ang $audara * $audari lauan pada tanggal  !anuari 2016  paah (audari ber$edia mengu7apan $umpah ata$ ebenaran eterangan*-a&aban 'ang aan $audara berian terait dengan dugaan pelanggaran di$iplin 'ang $audara * $audari lauan  "7apan $umpahn'a $e$uai agama $audara * $audari  !a&ab : 4. Pertan'aan : (ebutan identita$ (audari  !a&ab : Nama : (ri )ar'ati NIP : 19650208 198503 2 004 Pangat * +l. : !abatan : "nit Ker-a : gama : /empat /gl lahir : lamat : 6. Pertan'aan : paah tanggal  !anuari 2016 $audari ma$u er-a  !a&ab : . Pertan'aan : paah benar pada tanggal  !anuari 2016 $audari tertangap #pera$i Penertiban i$iplin PN( 'ang dilauan Kantr (atpl Prp.!ateng dan (atpl PP Kab.+rbgan  !a&ab : 8. Pertan'aan : (edang berada dimana * dila$i mana $aat $audari tertangap pera$i ter$ebut  "ntu eperluan apa $audari berada dila$i ter$ebut  !a&ab : 9. Pertan'aan : Pada -am berapa $audari $aat tertangap #pera$i Penertiban i$iplin PN( ter$ebut  !a&ab : 10. Pertan'aan : Perlu $audari etahui pela$anaan #pera$i Penertiban i$iplin PN( ter$ebut dilauan mulai -am 80.00 I% $*d -am 12.00 I% atau ma$ih terma$u -am er-a ati hingga -am 14.00. I%. paah pada $aat tertangap #pera$i Penertiban i$iplin PN( ter$ebut $audari $enga-a meninggalan tuga$ di$aat -am er-a untu eperluan diluar edina$an * eperluan pribadi, -ela$an  !a&ab :

11.

Pertan'aan

:

12

!a&ab Pertan'aan

: : paah $audari men'adari ata$ tindaan pelanggaran 'ang $audari lauan dan $e7ara $adar ber$edia mela$anaan tuga$ edina$an dengan bai dan mentaati hari er-a dan -am er-a $e$uai etentuan peraturan 'ang berlau 'aitu ma$u er-a  -am 0.00 I% dan pulang er-a -am 14.00 I%  : : paah ada hal lain 'ang ingin $audari $ampaian  : : paah $audari mera$a terpa$a dalam memberian eterangan  : : paah $audari ber$edia datang embali bilamana ami ma$ih membutuhan eterangan  :

13 14 15

!a&ab Pertan'aan !a&ab Pertan'aan !a&ab Pertan'aan !a&ab

Perlu $audarii etahui bah&a tindaan $audara meninggalan tuga$ pada $aat -am er-a adalah merupaan tindaan pelanggaran di$iplin melanggar pa$al 3 anga 5 PP N 53 /ahun 2010 /entang i$iplin PN( 'aitu PN( &a-ib mela$anaan tuga$ edina$an 'ang diper7a'aan epada PN( dengan penuh pengabdian, e$adaran dan tanggung-a&ab. ta$ tindaan pelanggaran 'ang $audari lauan, apaah $audari ber$edia di-atuhi huuman di$iplin tingat ringan 

%erita 7ara Permintaan Keterangan ini $ebelum ditanda tangani diba7aan dengan baha$a 'ang mudah dimengerti atau dipahami dan $ebagai tanda ebenaran ata$ eteranganeterangan ini maa epada 'ang ber$angutan membubuhan tanda tangan di ba&ah ini. emiian %erita 7ara Permintaan Keterangan ini ami buat dengan $ebenarbenarn'a dengan mengingat $umpah -abatan 'ang telah ami lauan dan bilamana eterangan ini tida benar, maa ami $anggup menerima $egala tindaan 'ang diambil leh 'ang ber&a-ib $e$uai dengan perundangundangan 'ang berlau. Pur&dadi, ;ang diperi$a : Nama : NIP /anda /angan

:

Sri Maryati

19650208 198503 2 004

!anuari 2016

Pe-abat Pemeri$a : Nama : Kepala "P/ Kradenan I NIP : /anda tangan

Pu$e$ma$

$(P UPT' Puskesmas $radenan I RAHASI A Ke put usanKepal aUPT' Puskesmas $radenan I Nomor:  Tent ang   Pernyat aanTi dakPuasSecar aTert ul i s  An.Sdr i .Sri Maryati

KEPALAUPT' Puskesmas $radenan I

Meni mbang :a. bahwa be r dasar kan has i l pe mer i ks aan Kepal a UPTD PuskesmasKr adenan It anggal. . . . . . .Januari2016,Sdri .Sri Mary at it er bukt ipada t anggal7 Januari2016 t er t angkap Oper asiPener t i ban Di si pl i n PNS PNS yangdi l akukan ol eh Kant orSat uan Pol i siPamong Pr aj a Pr opi nsiJawa Te ngah  ber sama Kant orSat uan Pol i siPamongPr aj a Kab. Gr obogan saatber ada diMi ni malSur ya Laksana Jam.10. 00 WI B t el ah meni ngg al kan t ugas yang di per c ay akan kepadanya padat anggal7Januari2016;  b bahwa sehubungan dengan hur uf a di at as , menur ut Pe r at ur an Pe mer i nt ah Nomor 53 Tahun 2010 t ent ang Di si pl i n Pegawai Neger i Si pi l , Sdri . Sr i Supart i ni t i dak me l aksanakan t ug aske di nasan yang di per ca yakan kepada PNS dengan penuh pengabdi an,ke s adar an,dan t angg ung  j awab s ebagai manadi maksuddal am Pasal3angka5,y ang menur utPasal8angka5di j at uhihukuman di si pl i nt i ngkat r i ngan ber upa per nyat aan t i dak puas sec arat er t ul i s,yang penet apan ke put us annya menur ut pas al 20 ayat ( 5) me r upakanke wenanganKe pal aUPTD Puskesmas $radenan I; c. bahwa unt uk ke pent i ngan pembi naan,per l u menj at uhkan hukuman di s i pl i n kepada Sdr i . Sri Maryati s ebag ai mana di maksud pada hur ufb di at as, y ang di t e t apkan dengan keput us anKe pal aUPTD Pus kes masKr adenanI . Mengi ngat

:1. UndangUndangNomor5Tahun2015t e nt angApr at urSi pi l Neg ar a; 2. Pe r at ur an Pe mer i nt ah Nomor 53 Tahun 2010 t ent ang Di s i pl i nPe g awaiNe g e r iSi pi l ; 2. Pe r at ur an Ke pal a Badan Ke pe gawai an Ne gar a Nomor 21  Tahun 2010 t ent ang Pel aksanaan Per at ur an Pemer i nt ah Nomor53Tahun2010t ent angDi si pl i nPegawaiNege r iSi pi l .

MEMUTUSKAN : Mene t apkan : KESATU :Menj at uhkanhukumandi s i pl i nber upa:“ Pe r nyat aant i dakpuas s e c ar at e r t ul i s ” ,ke pada: Nama : Sr iSupar t i ni NI P : Pangkat /Gol :  Jabat an : Uni tOr gani sas i: Kar ena yang ber sangkut an pada t angg al7 Januar i2016 t e l ah me l akukan pel angg ar an t i dak me l aksanakan t ug as ke di nas an  yang di per cayakan ke pada PNS de ng an penuh pe ng abdi an, kes adar an,dan t angg ung j awab mel angg ar ke t ent uan pasal3 angka5PPNo53Tahun2010Te nt angDi s i pl i nPNS. KEDUA KETI GA

:Ke put usani nimul aibe r l akupadat anggaldi t e t apkan; :Keput usan i nidi s ampai kan kepada yang be r sangkut an unt uk di i ndahkan.

Di t et apkandiKr adenan padat anggal: Kepal aUPTD Puskesmas $radenan I

. . . . . .   NI P. . . . . . . . .

Kepada :Sdr .SriSupart i ni  Tembus an:di sampai kankepadaYt h; 1. Kepal aDi nasPendi di kanKab. Gr obog an; 2. Kepal a BKD Kab.Gr obogan; 3. Ar si p;