Form. Pembinaan Posyandu

Formulir Pembinaan Posyandu Puskesmas Kecamatan Kramat Ja NO

URAIAN

SAAT INI

KETERANAN

1 Dat Data Pos Posy yand andu Sumber Daya Manusia Nama Posyandu

:

Nama :

Alamat Posyandu

:

Alamat :

No. Telp Posyandu

:

Lama menjadi kader :

Jumlah Petuas Posyandu :

No. Tlp :

Nama Petuas Penanun Ja!ab Posyandu

Nama :

Tempat Tuas :

Alamat :

"rek Posyandu dikunjuni dalam setahun

Lama menjadi kader : No. Tlp :

# $elen $elenka kapan pan Admini Administ stra rasi si %ra&k ' balok S$DN

Ada ' Tidak

Lembar (alik %i)i Seimban

Ada ' Tidak

Lembar (alik $onselin

Ada ' Tidak

$ohort balita

Ada ' Tidak

$MS ' (uku Pink

Ada ' Tidak

PMT Penyuluhan ' MP Asi "ood Model

* Sis Sis+m Pelap elapor oran an S,P Posyando

Ada ' Tidak

- $ele $elen nka kapa pan n Posy Posyan andu du Dain Timbanan ,njak Panjan (adan Mikrotois ' Alat /kur Tini (adan

Lokasi Posyandu 0 Pos 2

3A ' T,DA$

0 umah 2ara

3A ' T,DA$

0 lain0lain 4Sebutkan5

3A ' T,DA$

6akupan Proram Pembinaan %i)i Masyarakat Jumlah S Jumlah D

7itamin A 0 (iru 0 Merah 0 Asi 8ksklusih 0 $p ,bu

Jad!al renana Posyandu

Ada ' Tidak

Da9ar Menu Posyandu

Ada ' Tidak

Pembuatan Laporan (ulanan

Ada ' Tidak

Sumber dana keiatan Posyandu

Ada ' Tidak

$emitraan denan Posyandu

Ada ' Tidak

Dana Sehat

Ada ' Tidak

!asala"

Rencana dan Tindak #an$ut

Saran

Petuas Pelaksana

4;;;;;;;;;;;;;;.5 Nip. ;;;;;;;;;;;;;.