FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB RABIES (PE RABIES) Provinsi
:
Desa
:
Kab/Kota
:
Dusun/RT
:
Kecamatan : I.
IDENTITAS
Nama : Alamat : Pekerjaan: II. II.
Puskesmas : Umur : Jenis Kelamin
:
IDEN IDENTI TIF FIKAS IKASII PENY PENYAK AKIT IT
Kapan Kapan pertama pertama kali kali timbul timbul gejala gejala (mul (mulai ai sakit/o sakit/onse nset t "ejala "ejala #ang timbul timbul : a! $erkeringat ban#ak b! %ulit menelan &! Peka ter'a&ap suara e! Air liur berlebi'an ('#&rop'obia g! Air mata berlebi'an '! Kejang)kejang luka
: tanggal tanggal !!!!!!! !!!!!!!!!! !!!!!!! !!!!!!! !!!!!! !!! c! Peka pa&a sinar ! Takut p& air i! N#eri tekan sekitar
*! Apak Apaka' a' per perna' na' &igi &igigi gitt 'e+a 'e+an n penu penula larr rabi rabies es : ,a / Ti&aki&ak- bila bila ,a kapa kapan n ....! ! 0e+an apa #ang menggigit : An Anjing / ku k ucing / ke kera / ....!! 1! 2okas okasii gigi gigita tan n &i : 3uk 3uka / teli teling nga a / le'e le'err / tangan)kaki / perut / bokong 4! $agaimana tipe luka gigitan : %a#atan / cakaran / parut / tembus 5! Ri+a#at gigitan : Tiba)tiba / memegang / mengganggu / galak 6! %ete %etella' &igi &igigi gitt apa apak ka' 'e+ 'e+an ter tersebu sebutt &ibu &ibunu nu' ' : ,a / Ti&ak&ak- bil bila ti&a ti&ak k apa tin&akann#a 7! %iapa 8 &imana alamat pemilik 'e+an tsb : ....................!! 9! Ri+a#at vaksinasi 'e+an penular rabies : a! Apaka' perna' &ivaksinasi ,a / Ti&ak b! $ila ,a- Kapan terak'ir &ivaksinasi III. III.
RIWA RIWAYAT PENGOBA PENGOBAT TAN
*! $agaimana mera+at luka : &i & icuci &g & g a ir ir/ a ir ir 8 sabun/ a nt ntiseptic lain ! Dimana ana me men&apa apatkan pengobatan p pe ertama kal kalii : ........................ 1! ;bat #ang su&a' &iberikan : ................................!! 4! Ap Apak aka' a' pen& pen&er erit ita a &ibe &iberi rika kan n
RIWA RIWAYAT KONTAK ONTAK
*! Apak Apaka' a' &iru &iruma ma'/ '/se seki kita tarr ruma ruma' ' ban# ban#ak ak orang orang #ang #ang &igi &igigi gitt ole' ole' 'e+a 'e+an n #ang sama : ,a/ti&ak $ila ,a- sebutkan nama &an kapan &igigit 'e+an tersebut ...................! ! Apaka Apaka' ' 'an#a 'an#a a&a * 'e+a 'e+an n #ang #ang meng menggig gigit it oran orang g &i lokasi lokasi kej keja&i a&ian an : ,a ,a / ti&ak 1! $ila lebi' &ari *berapa jumla' 'e+an #ang menggigit ....................!!
4! Apaka' &alam bulan #ang lalu ter&apat 'e+an penular rabies #ang mati/menggigit : ,a/ti&ak V.
PEMERIKSAAN SPESIMEN
*! %e&iaan #ang &iambil ! %e&iaan lain /)
: otak 'e+an tersangka- 'asil lab = / ) : .............- 'asil lab
Tanggal pen#eli&ikan .............
=
: 
