FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA Puskesmas
: ………………………………………………………………………………….
Kabupaten
: ………………………………………………………………………………….
Tangg anggal al Peny enyelid elidik ikan an
: ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….
Nama Petugas
: ………………………………………………………………………………….
No. Te Telp Pe Petugas
: ………………………………………………………………………………….
A. PENYELIDIKAN KASS A.! IDENTITAS !. Nama
: ………………………………………………………………………………….
". NIK
: ………………………………………………………………………………….
#. mu$
: ………………………………………………………………………………….
%. &enis Kelamin
: ………………………………………………………………………………….
'. Status Ke(amilan
: )amil * Tidak )amil
+. Peke$,aan
: ………………………………………………………………………………….
-. Alamat
: ………………………………………………………………………………….
A." I/AYAT KASS Alamat Saat Ini
Alamat Tetap
T*/*DSN Kelu$a(an * Desa Ke0amatan Kab*Kota P$o1insi Koo$dinat : 2 Lintang 2 3u,u$ !. Tanggal Te$diagnosis
: …… …………………………………………………..
". Diagnosis
: 4a 4ala$ia 3e$at * Tanpa Komplikasi
#. 5asyankes Tempat Diagnosis
: …………………………………………………..
%. Pe$a6atan
: a6at Inap * a6at &alan
'. No ekam 4edis
: …………………………………………………..
+. 4etode diagnosis
: 4i 4ik$oskop * DT * P7
-. &enis Pa$asit
: …………………………………………………..
8. 9e,ala
: …………………………………………………..
. Tanggal 4un0ul 9e,ala
: …… … ………………………………………………..
!;.i6ayat !;.i6ayat Pe$na( 4ende$ita 4ala$ia Sebelumya a. /aktu
: …………………………………………………..
b. &enis Pa$asit
*P1*Po*Pmi? dll=
: …………………………………………………..
0. &enis @bat Yang Didapatkan
: …………………………………………………..
A.# PEN9@3ATAN 4ALAIA !. Tanggal Pengobatan
: …………………………………………………..
". &enis @bat Yang Dibe$ikan
:
&ENIS @3AT
¨a(
D)P PI4AIN ATESNAT ATE4ETE KINA KLINDA4ISIN TETASIKLIN D@BI7Y7LIN Lainnya #. &ad6al minum obat pasien ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………< Katego$ikan 3ena$ * Sala(= %. Apaka( obat di(abiskan sesuai dengan dosis C Ya * Tidak A.% ASAL PENLAAN !. i6ayat 3epe$gian " 2 % minggu te$ak(i$
:
Tgl … 2 tgl …
Tgl … 2 tgl …
Tgl … 2 tgl …
Desa Ke0amatan Kabupaten*Kota P$o1insi Nega$a &enis /ilaya( <)utan*Tambang*Kebun= Kepenngan ". Apaka( 3epe$gian dalam kelompok < " o$ang atau lebi(= C Sebutkan … No
Nama
#. Pe$na( meminum obat p$olaksis*pen0ega(an mala$ia C %. Apaka( Pe$na( 4ene$ima T$ans>usi da$a( C Ya* Tidak
Alamat
'. Apaka( ada kontak dengan kasus mala$ia lainnya C Ya* Tidak KLASI5IKASI KASS !. INDI9EN@S Tik Koo$dinat tempat Penula$an : ………………………………………………………………………………. ". I4P@T 2 Desa
: …………………………………………………
2 Kab*Kota
: …………………………………………………
2 P$o1insi
: …………………………………………………
2 Nega$a
: …………………………………………………
Keterangan : Untuk Kasus relaps harus diklasifksikan asal penularannya apakah import atau indigenous
Yang melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi 4ala$ia Nama
:
…………………………………………………
&abatan
:
…………………………………………………
Tanda Tangan
:
…………………………………………………
FOMULIR SURVEI KO
No
Nama
Umur
JK
Hub dengan Kasus T!ngga" Seruma#$ Te%angga$ Teman Serombongan&
Tg" Pengamb!"an Dara#
NTAK
Has!" Pemer!(saan Tg" D!agnos!s Nega')$P)$P*$Pm$P T!'( Koord!na% o$P($P+m!,-&
Ke%erangan
FORMULIR PEN.AMATAN FAKTOR RISIKO LIN.KUN.AN P$o1insi
: …………………………………………
Kab*Kota
: …………………………………………
Ke0amatan
: …………………………………………
Puskesmas
: …………………………………………
Desa
: …………………………………………
Dusun * Kampung
: …………………………………………
/aktu Pelaksanaan
: …………………………………………
!.
Pe$iksala( tempat2tempat yang be$potensi sebagai tempat pe$indukan nyamuk F ¨a( No Tipe Tempat Pe$indukan
Ka$akte$isk Tempat Pe$indukan
Luas tempat pe$indukan
¨a( 7idukan
Tik Koo$dinat ¨a( La$1a
Anop(eles Kepadatan
Formu"!r Pen/e"!d!(an Fa(%or Res!(o Per!"a(u
!.
Apaka( kasus memiliki aktas $un dilua$ $uma( pada malam (a$i C &am
Kegiatan
!8.;;2";.;; ";.;;2"".;; "".;;2"%.;; ;;.;;2;".;; ;".;;2;%.;; ;%.;;2;+.;; ".
Kegiatan Kumpul2kumpul
Tempat Kegiatan
Kete$angan
Formu"!r Pen/e"!d!(an Fa(%or Res!(o Per!"a(u
!.
Apaka( kasus memiliki aktas $un dilua$ $uma( pada malam (a$i C &am
Kegiatan
!8.;;2";.;; ";.;;2"".;; "".;;2"%.;; ;;.;;2;".;; ;".;;2;%.;; ;%.;;2;+.;; ".
Kegiatan Kumpul2kumpul
b.
0.
Tempat Kegiatan
