KUESIONER INVESTIGASI KLB DIFTERI
NO. NO. KUES KUESIO IONE NER R
: …… ………… ………… ………… ………… ………. ….
STA STATUS TUS RESP RESPON ONDE DEN N
:
DESA
: …………………………….
PUSKESMAS
: …………………………….
KECAMATAN
: …………………………….
KABUPATEN
: …………………………….
1 N AM A
:………………………………
3 SEKOLAH
:
JIKA SEKOLAH
4 PEKERJAAN JIKA BEKERJA
UMUR
:…………. TAHUN …………… BULAN
BELUM SEKOLAH / TK / SD / SLTP SLTP / SLTA SLTA / PT / TIDAK SEKOLAH : NAMA SEKOLAH :…………………………… ALAMAT : JL. ………….………………… : BELUM BEKERJA / PETA PETANI NI / BURUH / PNS / ABRI / LAIN LAIN ……………… : NAMA TEMPAT KERJA :……….……………. ALAMAT ALAMAT : JL. ……….……………………
5 NAMA ORANG TUA 6 ALAM ALAMAT AT RUMA RUMAH H :
: ………………………………… ………………………………………………. ……………. JLN. JLN. …… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. .. RT. RT. … RW RW. …… …… KEL./ DESA …………………………. KECAMATAN …………………………
1 TGL. TGL. MUL MULAI AI SAKI SAKIT T : ………… ……………… ………… ………. …... KELUHAN UTAMA UTAMA !YANG !YANG MENDORONG MENDORONG UNTUK BEROBAT" BEROBAT" : ……………………………………. ……………………………………. 3 GEJALA / KELUHAN DAN TANDA : A. DEMAM / PANAS
YA/ TIDAK
B. SAKI SAKIT T KER KERON ONGK GKON ONGA GAN N / SAKI SAKIT T MEN MENEL ELAN AN
YA/ TIDA TIDAK K
C. KESELAK !SALAH TELAN KALAU MENELAN"
YA/ TIDAK
D. LEHER BENGKAK / BULNEC
YA/ TIDAK
E. SESAK NA#AS
YA/ TIDAK
#.PSEUDOMEMBRAN
YA/ TIDAK
4 STA STATUS TUS IMUNISASI IMUNISASI TERHADAP DIPHTERI ! DPT/ DPT/ DT " : A. BELUM PERNAH
B. SUDAH$ BERAPA BERAPA KALI KALI : ………. TAHUN TAHUN ……….
5 JENI JENIS S SPES SPESIM IMEN EN YANG DIAM DIAMBI BILL :
A. TENG TENGGO GORO ROKA KAN N
6 TANGGA NGGALL PE PENG NGAM AMBI BILA LAN N SPE SPESI SIME MEN N : ……… …………… ……… …..
B. HIDU HIDUNG NG
C. TIDAK TAHU TAHU
C. KEDU KEDUA A DUAN DUANYA YA
NO. NO. KOD KODE E SPE SPESI SIME MEN N : ……… …………… ……… …..
1 PENDERIT PENDERITA A BEROBAT BEROBAT KE : A. RUMAH SAKIT
DI RAWAT RAWAT :
YA YA// TIDAK
B. PUSKESMAS
DI RAWAT :
YA/ TIDAK
C. DO DOKTER PR PRAKTEK SWASTA KONDISI KASUS SAAT INI :
TRACHEATOMI TRACHEATOMI
D. PE PERAWAT/ MA MANTRI / BIDA IDAN A. MASIH SAKIT
B. SEMBUH
:
YA YA// TIDAK
E. TI TIDAK BE BEROBAT C. MENINGGAL
APAKAH APA KAH MINGGU SEBELUM SEBELUM SAKIT PERNAH BEPERGIAN BEPERGIAN
YA / TIDAK
BILA YA YA$$ KE MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .
APAKAH APA KAH MINGGU SEBELUM SEBELUM SAKIT PERNAH BERKUNJUNG BERKUNJUNG KE RUMAH TEMAN/SAUDARA TEMAN/SAU DARA YANG SAKIT / MENINGGAL DENGAN GEJALA YANG SAMA
YA / TIDAK
BILA YA YA$$ KE MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .
APAKAH APA KAH MINGGU SEBELUM SEBELUM SAKIT PERNAH MENERIMA MENERIMA TAMU TAMU YA YANG NG SAKIT DENGAN GEJALA YANG SAMA BILA YA YA$$ DARI MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .
YA / TIDAK
L&'()*&+ I Form Penyelidikan KLB Difteri
Puskesmas/RS
: ………………..
Kabupaten/Kota
: ………………..
G9&& / T&+2&
N,
N&'&
A&'& !,&)$D&$
P+2*)&
K0"
T7. M-&) S&)
Umu r
1
3
4
5
Sex
6
T7. B*,8& (*&'& &)
<
3 ' + 1 & . & . 1 ' + 1 4 1 1 1 D ' 3 6 ' ) 3 + & ) S M
=
>
1?
3 & 3 7 + 1 8 * 1 ; 1 L
11
Status Rawat
* , 2 ) * 6 4 / 3 & 4 1 S
1
Tanggal a!an"a#a : ………………..
+ & * 8 ' 1 ' , 2 1 4 P
13
14
T7 '-&) 2) *&&
T' (& (*& &&+
15
16
O8& / )+2&&+ &+7 2)8*)&+ : S ) + ' D 0 : , A 6 ' & , 1 * ; ; 0 6 : & * * T E
1<
1=
1>
?
S&. I'-+)&)
DPT
DT
1
Petunjuk pengisian form. Penemuan dan Pelacakan Kasus KLB Difteri K,,' 1. : N,',* ! 9& " K,,' : N&'& (+2*)& 2&+ +&'& &&; &- ,*&+7 -& !0,+,;$ @A8& 8. A;'&2 @" K,,' 3 : A&'& (+2*)&$ &)- RT$RW/&'(-+7$ 2&$ 0&'&&+ K,,' 4 : U'-* (+2*)& 2+7&+ &-&++& ! 0,+,; $ @ 5 ; $ @1> 8+ @ " K,,' 5 : S &&- J+) &')+$ 2))) @L -+- &)&) @P -+- (*'(-&+ K,,' 6 : T&+77& '-&) (+2*)& '*&&&+ 2'&' / &) K,,' < : T&+77& (+2*)& 8*,8& (*&'& &) K,,' = : G9&& 2'&' &+7 2)*&&&+ ,; (+2*)&$ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' > : G9&& &) '+&+ &+7 2)*&&&+ ,; (+2*)&$ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 1? : G9&& (+2*)& 8)& ')+-' $ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 11 : T&+2& &+7 2)2&(&&+ (&2& (+2*)& &)- ;* 8+7&$ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 1 : G9&&/&+2& & &&- +7,*, &- )2-*$ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 13 : T&+2& &+7 2)2&(&&+ &)- &2&+& (-2,''8*&+$ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 14 : G9&& &&- &+2& &'8&;&+ &+7 2)2&(&&+ (&2& (+2*)& K,,' 15 : T&+77& '-&) 2)*&& 2) RS / P-'& ! 8)& 2)*&& "
& * & 0 + & & 6 & & 4 ) 4 ) 2 + , K
3
K.
4
Petunjuk pengisian form. Penemuan dan Pelacakan Kasus KLB Difteri K,,' 1. : N,',* ! 9& " K,,' : N&'& (+2*)& 2&+ +&'& &&; &- ,*&+7 -& !0,+,;$ @A8& 8. A;'&2 @" K,,' 3 : A&'& (+2*)&$ &)- RT$RW/&'(-+7$ 2&$ 0&'&&+ K,,' 4 : U'-* (+2*)& 2+7&+ &-&++& ! 0,+,; $ @ 5 ; $ @1> 8+ @ " K,,' 5 : S &&- J+) &')+$ 2))) @L -+- &)&) @P -+- (*'(-&+ K,,' 6 : T&+77& '-&) (+2*)& '*&&&+ 2'&' / &) K,,' < : T&+77& (+2*)& 8*,8& (*&'& &) K,,' = : G9&& 2'&' &+7 2)*&&&+ ,; (+2*)&$ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' > : G9&& &) '+&+ &+7 2)*&&&+ ,; (+2*)&$ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 1? : G9&& (+2*)& 8)& ')+-' $ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 11 : T&+2& &+7 2)2&(&&+ (&2& (+2*)& &)- ;* 8+7&$ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 1 : G9&&/&+2& & &&- +7,*, &- )2-*$ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 13 : T&+2& &+7 2)2&(&&+ &)- &2&+& (-2,''8*&+$ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 14 : G9&& &&- &+2& &'8&;&+ &+7 2)2&(&&+ (&2& (+2*)& K,,' 15 : T&+77& '-&) 2)*&& 2) RS / P-'& ! 8)& 2)*&& " K,,' 16 : T'(& (*&&&+ ! +&'& (-'& &&- RS " K,,' 1< : T)+2&&+ *&0&,' $ 2))) 2+7&+ @ &&- @ @ K,,' 1= : P'8*)&+ A+) D)*) S*-' ! 8*&(& 2,) &+7 &; 2)8*)&+ ". K,,' 1> : P'8*)&+ A+)8),) E*;,'0)+ ! 2,) 2&+ 9-'&;" K,,' ? : P'8*)&+ A+)8),) /)+2&&+ &)+ &+7 &; 2)8*)&+ K,,' 1 : S&- )'-+)&) DPT ! 8*&(& &) 2)2&(&$ '+-*- )+7&&+ &&- 0&&&+" K,,' : S&- )'-+)&) DP ! 8*&(& &) 2)2&(&$ '+-*- )+7&&+ &&- 0&&&+" K,,' 3 : K,+2)) (+2*)& (&2& && &&+0&*& 2))) @'8-;$'&); &)$ @'+)+77&. K,,' 4 : K*&+7&+ &)+ &+7 2)2&(& 2&+ (*- 2)2,-'+&)&+.
