Format Pe Klb DBD

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD Tanggal penyelidikan : A. 1. 2. 3.

Jam :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA Nama : Umur : th Alamat : RT :

RW :

Kec :

L/P

Kel/ Desa : Kab/ Kota

4. Pekerjaan : Alamat Pekerjaan 5. Hubungan dengan penderita (diisi jika responden adalah orang-orang ko ntak) a. Hubungan sedarah serumah ( orang tua, anak, saudara, bukan saudara) b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman sekantor, teman sekolah, lainnya sebutkan .................................. B. IDENTITAS PENDERITA 1. Nama : 2. Umur : th L/P 3. Pekerjaan/ sekolah : 4. Alamat Pekerjaan/ Sekolah : C. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan/ Gejala utama yang muncul : 2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) 3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan a. ............................. b. ............................. c. ..................... .............................. ......... 4. Gejala lain yang timbul : No

Gejala

Kapan

Kondisi (baik/tetap/kurang)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis? Ya / tidak Bila ya ,sebutkan : .................... .............................. ..................... ..................... ...................... ...................... ..................... ................ ..... 6. Apakah ada anggota serumah juga yang menderita gejala se rupa (tersangka DBD) ? ya / tidak Bila ya, lakukan pelacakan dengan form ini

D. SPESIMEN DIPERIKSA No. Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. *Ambil daerah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh E. PEMERIKSAAN JENTIK No. Jenis Sampel diperiksa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. F.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR 1. Perawatan yang diberikan : a. ....................................... b. ....................................... c. ....................................... d. ....................................... 2. Keadaan penderita saat ini : a. Sembuh b. Meninggal, tanggal c. Tetap

Hasil Laboratorium DLM Rumah Luar

Keterangan

Keterangan