Form Epo Rs 2018

FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT Nama Ru : Bulan Kelas RS : Tahun T!e RS : "en "enss RS RS : #Um #Umum um$$ Khu Khusu sus% s% Ka&u Ka&u!a !a'e 'e : P()!ns : Ke!eml* : #Peme(n'ah Pusa'$ Pem+a$ S,as'a% S,as'a%

N) 0

:....................... : 20……..

Pen-amn n +en/an "umlah !en//unaan #sa'uan 'e(*e1l% ama O& O&a elas Te Te(a!n'u* Se Se+a #"KN$N)n F)(nas R" RI T)'al "KN% #a$T+a* 1

2

3

4

5

6

Defnisi Operasional: Kolom 0

: Nomor Urut

Kolom 1

: Nama Obat ; ditulis dengan nama generik atau nama dagang

7

8

Kolom 2

: Kelas terapi ; diisi sesuai dengan ormularium nasional

Kolom 3

: Bentuk Sediaan ; Tablet, Sirup, Kaplet, Kapsul, Tube, dll.

Kolom 4

: en!amin ; !ika " !enis obat digunakan untuk #KN dan Non #KN, nama obat ditulis $ kali ke ba%a&

Kolom 5

: Kesesuaian dengan 'ornas ; bila item obat ter(antum dalam 'ornas, di!a%ab dengan )*a)

Kolom 6

: +a%at #alan ; men(akup ra%at !alan dan -D

Kolom 7

: +a%at nap ; men(akup ra%at inap, U, U, NU, U

Kolom 8

: Total enggunaan Obat /Kolom 0 1 Kolom 23

DAT

N)

Nama Rumah Sa*'

ket: !elas

Ka&$K)'a

ket: !elas

T!e RS

Ke!eml*an RS

diisi sesusi diisi sesuai profle +S dengan ins4tusi pen5elenggara +S

"umlah TT

Ra'a2 "umlah Pasen Ra,a' "alan $ Bulan

diisi sesuai diisi dengan rata$ dengan  !umla& pasien ra%at  !umla&  !alan asilitas tempat 4dur pada ra%at inap +S

 PEAKSANAAN PEAANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT PRO3INSI …………………………………. TAHUN 2045 SDM Ke6a(masan Ra'a2 "umlah Pasen Ra,a' Ina! $ Bulan

A*(e+'as

diisi dengan rata$ Diisi sesuai  !umla& pasien ra%at dengan inap  !umla& la5anan 5ang tela& diakreditasi

Nama Ke!ala IFRS +an "umlah K)n'a* A!)'e*e( Pe(s)n diisi dengan nama Kepala '+S dan nomer telp 5ang bisa di&ubungi

diisi sesuai dengan  !umla& apoteker 5ang beker!a di '+S

"umlah TTK

Pel

"umlh S2 Fa(*ln

diisi sesuai diisi sesuai dengan dengan  !umla& apoteker  !umla& 66, 5ang tela& lulus S$ D7 armasi klinik atau Kearmasian 'armasi +uma& dan S" sakit 'armasi

PIO$ Bulan

diisi sesuai dengan rata$ kegiatan O per bulan

7anan Fa(mas Kln* K)nseln/ $ Bulan

diisi sesuai dengan rata$  !umla& pasien 5ang dilakukan konseling per bulan

3s'e $ Bulan

diisi dengan rata$ !umla& pasien 5ang dilakukan 8isite dan dipantau pengobatann5a

8a*'u a7anan 8a*'u 8a*'u Tun//u O&a' Tun//u O&a' Ra1*an "a+ #men'%

Diisi dengan (apaian %aktu dispensing obat ra(ikan /menit3

Diisi dengan (apaian %aktu dispensing obat !adi /menit3