I.
KEGI KEGIA ATAN PEN PENYE YELE LENG NGGR GRAA AAN N MAKA MAKANA NAN N RUMA RUMAH H SAKI SAKIT T
Nama Rumah sakit : Alamat
:
Keterangan #enilaian: ! 6 Ada' tidak lengka# tidak lengka#
Jumlah Karyawan : Tanggal Observasi :
( 6 Ada'
Berilah Angka Pada Kotak Yang Telah isediakan 1. Perenc Perencan anaan aan Menu Menu No. Uraian !" Terda#at #e #eraturan #e #emberian makanan rumah sakit yang di$adikan a%uan dalam mem#ertimbangkan #eren%anaan menu untuk #asien atau karyawan Terda#at Terda#at siklus menu' #edoman menu' &" standar #orsi' standar rese#' standar bumbu ( Terda#at #erbedaan antara bahan makanan di ruang )*P dan biasa +" ,enu di di#isahkan: ,a ,akanan Bi Biasa' -unak' anak' kanker' vegetarian dan Bubur .aring
Penilaian
Terda#at #e #endokumentasian #eren%anaan menu 2. Perencan Perencanaan aan Pengad Pengadaan aan a!an a!an Ma"ana Ma"anan n N# Uraian Penilaian . ,emiliki s#esi0kasi bahan makanan yang ! disusun sesuai ,enghitung semua kebutuhan bahan & makanan satu #ersatu Ada data ma%am dan $umlah (" konsumen1#asien tahun sebelumnya
Keterangan
/
+" /" 2" 3"
Ada data harga bahan makanan ,em#unyai #edoman berat bersih bahan makanan yang digunakan dan dikonversikan ke dalam berat kotor Ada #erhitungan indeks harga makanan #er orang #erhari Ada #erhitungan anggaran bahan makanan dalam setahun J4,-A5
Keterangan
$. Pe%e&anan' dan Pe%(elian a!an Ma"anan No.
Uraian
!"
Terda#at list #emesanan bahan makanan
&"
Terda#at surat ker$asama tertulis dengan rekanan Terda#at nota #embelian bahan makanan
("
Penilaian
Keterangan
Penilaian
Keterangan
J4,-A5 ). Peneri%aan a!an Ma"anan Uraian !" Petugas menggunakan alat #elindung diri : a" To#i b" ,asker %" A#ron d" .e#atu &" 7u%i tangan sebelum1sesudah beker$a (" Ada .PO #enerimaan bahan
makanan" +" Ada *K
#enerimaan
bahan
makanan /" Bahan makanan diterima sesuai : a" .#esi0kasi 8tidak rusak' suhu bahan makanan sesuai' keamanan #angan terkendali' expired date9" b" Pemesanan 8$umlah dan $enis9" %" Bahan makanan hewani menggunakan cool box/ mobil ber#endingin" d" Bahan makanan bebas dari mikroba berbahaya 8certifcate o analysis9" e" Bahan makanan tidak diletakkan di lantai" " Ada #en%atatan1 cheklist dan #ela#oran" Pen*i%+anan (a!an %a"anan a" Bahan makanan disim#an dalam kontainer tertutu# dan ditem#at yang mudah diambil' ditata dengan ra#ih' buat kode area b" Bahan makanan alergen' ter#isah tem#atnya %" .ebelum disim#an B,1makanan diberi label' %atat dibuku dan kartu stok d" .uhu disesuaikan dengan standar yang sudah ditentukan 8buat %heklist dan lakukan monitoring setia# hari9
e" Penyim#anan sayur menggunakan kantong #lastik ' dilubangi diletakan dalam kontainner tertutu# "
Bahan yang mudah ter%e%er se#erti gula #asir' te#ung' ditem#atkan dalam kontainer beri label" g" Bahan makanan yg kadaluarsa diberi label dan buat berita a%ara #engha#usan 8la#oran9 h" Ada rotasi1giliran yang baik dan teratur antara barang yang lama dan barang baru yaitu 0rst in 0rst out 8;*;O9 < 0rst e=#ired 0rst out 8;>;O9 i" Ada $adual kebersihan gudang' setelah dibersihkan ada %he%klist terisi $" Peningkatan suhu dan kerusakan la#or Penanggung Jawab dan ada berita a%ara ke Bagian Teknik k" Ada tindak lan$ut $ika suhu reezer meningkat tidak sesuai standar Per&ia+an (a!an %a"anan , a" Ruangan #ersia#an ter#isah dengan #engolahan b" Petugas memakai AP %" Bahan makanan ditimbang sesuai #ermintaan1kebutuhan 8bon #ermintaan9 d" men%u%i bahan makanan segar dengan air mengalir e" ,en%u%i bahan makanan salad1garnis dengan air bersih' bilas dengan air sia# minum " Potongan bahan makanan sesuai standar #orsi atau sesuai $enis masakan 8%ontoh: daging #er #orsi /?' g dan #otongan sayur %a# %ai menyerong9 g" Persia#an bumbu sesuai dengan menu dan sesuai standar bumbu diteta#kan h" -abel #ada bahan makanan yang sudah selesai di#ersia#kan -. Pengola!an a!an Ma"anan No !"
&" (" /"
Uraian Petugas menggunakan Alat Pelindung iri 8AP9 Pemasakan makanan berdasarkan #ermintaan makanan dari dietesien ruangan ,engolah makanan biasa dan makanan lunak1diet ter#isah sesuai #rinsi# diet Pengolahan makanan anak ter#isah' karena #otongan dan #orsi ke%il
Penilaian
Keterangan
2"
,engolah makanan menggunakan teknik yang benar 8sesuai .PO9 3"" ,enyiim#an makanan matang #ada suhu #anas 8min 2?? 79 @"" ,enyim#an makanan matang dalam kontainer tertutu# " ,enyim#an makanan matang se%ara ter#isah dengan bahan makanan mentah !?" ,akanan matang tidak diambil dengan tangan telan$ang Jumlah . /i&tri(u&i' Tran&+orta&i dan Pen*a0ian No
!" &" (" +" /" 2" 3"
@" " !?" !!"
Uraian
Petugas distribusi menggunakan Alat Pelindung iri 8AP9 lengka# ,endistribusi makanan sesuai .PO Peralatan makan dan kontainer tem#at makanan di%u%i bersih' diseduh air #anas sebelum digunakan ,akanan disa$ikan sesuai #ermintaan diet dan diberi label dengan identitas lengka# istribusi makanan te#at diet te#at waktu Kebersihan ood trolly atau mobil #engangkut makanan dilakukan setia# hari oleh #ramusa$i .uhu #enya$ian makanan sesuai dengan $enis masakannya: Penya$ian #anas: 2??@?? 7 Penya$ian hangat: (??+/? 7 Trans#ortasi makanan menggunakan tem#at yang tertutu#" ,akanan yang disa$ikan menarik dengan menggunakan garnis dan alat sa$i yang te#at" ,em#erhatikan kebersihan alat yang digunakan #ada #endistribusian dan #enya$ian makanan" Ahli CiDi ruangan mengontrol makanan yang dibawa oleh keluarga" Jumlah
Penila ian
Keterangan
II.
Nama Rumah sakit : Alamat
Hig*ene Sanita&i dan Kea%anan Pangan
:
Jumlah Karyawan : Tanggal Observasi :
Keterangan #enilaian: ! 6 Ada' tidak lengka# ( 6 Ada' tidak lengka# Berilah Angka Pada Kotak Yang Telah isediakan No Uraian !" &" (" +" /" 2" 3" @" " !?" !!" !&" !(" !+" !/"
!2" !3 !@"
,en%u%i tangan #ada saat akan' selama' setelah beker$a ,engindari batuk atau bersin di de#an makanan Tidak ber%aka#%aka# #ada saat mengolah Rambut tidak terurai Tidak ber%aka#%aka# #ada saat mengolah Pen%u%ian alat menggunakan sabun yang sesuai untuk men%u%i alat Prosedur #en%u%ian alat sesuai standar 8manual9 Tem#at sam#ah $umlahnya men%uku#i Tem#at sam#ah selalu tertutu# Tem#at #engum#ulan sam#ah sementara ber$arak E /?? m dari da#ur Pemeriksaan kesehatan karyawan dilakukan se%ara berkala" Karyawan #ernah mengikuti #elatihan 1 #enyuluhan C,P atau Keamanan Pangan 8;ood .aety9" Karyawan tidak memakai #erhiasan atau asesoris Terda#at tem#at %u%i tangan dan kamar mandi sesuai $umlah tenaga #engolah" Tenaga ker$a menggunakan alat #elindung saat distribusi1 memegang makanan 8sendok' #en$e#it atau #lastik #enutu# tangan9 Pengelolaan makanan R. sudah mem#erhatikan #rinsi# hygiene dan sanitasi makanan .eluruh asilitas dan sarana untuk #engolahan makanan sudah memenuhi syarat Bahan makanan yang diterima sudah bebas dari bahan bahan yang bisa
Penila ian
Keterangan
!" &?" &!"
menimbulkan resiko bahaya Bahan makanan yang diterima sudah bebas dari bahan Bahan makanan dan makanan sudah disim#an #ada suhu yang sesuai rekomendasi ,akanan yang disa$ikan ke#ada #asien sudah aman dari resiko bahaya 80sik' kimia' biologi9
III.
KEGIATAN PELAYANAN GII RAAT INAP
Na%a Ru%a! Sa"it , ................................... , ....................
3u%la!
Ala%at , ....................
Tanggal #(&er5a&i
, ...................................
Kar*a4an
Berilah tanda %entang 8F9 #ada orm di bawah ini G PERNYATAAN A. S K R I N !" Yang melakukan skrining giDi !" &" ("
&"
!"
&"
!"
PILIHAN
IN G Ahli CiDi Perawat Tenaga medis lain 8""""""""""""""""""""""""""" """"9 Pendokumentasian skrining giDi !" Ada' -engka# &" Ada' Kurang -engka# (" Tidak Ada . A S S E S S M E N T Petugas yang melakukan !" Ahli CiDi &" Perawat assessment giDi (" Tenaga medis lain 8""""""""""""""""""""""""""" """"9 Pendokumentasian assessment !" Ada' -engka# &" Ada' Kurang giDi -engka# (" Tidak Ada 6. / I A G N # S I S Petugas yang melakukan !" Ahli CiDi &" Perawat diagnosis giDi (" Tenaga medis lain 8""""""""""""""""""""""""""" """"9
KETERANG AN
&" Pendokumentasian diagnosis giDi
!" Ada' -engka# &" Ada' Kurang -engka# (" Tidak Ada /. I N T E R 7 E N S I !" Petugas yang melakukan !" Ahli CiDi &" Perawat intervensi giDi (" Tenaga medis lain 8""""""""""""""""""""""""""" """"9 &" Pendokumentasian intervensi !" Ada' -engka# &" Ada' Kurang giDi -engka# (" Tidak Ada (" Petugas CiDi melakukan YA koordinasi dengan tim medis T*AK lain E. M # N I T # R I N G !" Petugas yang melakukan !" Ahli CiDi &" Perawat monitoring giDi (" Tenaga medis lain 8""""""""""""""""""""""""""" """"9 &" Pendokumentasian !" Ada' -engka# &" Ada' Kurang monitoring giDi -engka# (" Tidak Ada !" Petugas yang evaluasi giDi
&" Pendokumentasian giDi
8. E 7 A L U melakukan !" &" ("
evaluasi
AS I Ahli CiDi Perawat Tenaga medis lain 8""""""""""""""""""""""""""" """"9 !" Ada' -engka# &" Ada' Kurang -engka# (" Tidak Ada
I7. KEGIATAN PENELITIAN /AN PENGEMANGAN GII TERAPAN Na%a Ru%a! Sa"it , ....................................... 3u%la! , ......................
Kar*a4an
Ala%at , ....................................... Tanggal #(&er5a&i , ......................
Berilah tanda %entang #ada orm di bawah ini No
Pertan*aan
!" &"
*nstalasi giDi melakukan #enelitian dan #engembangan giDi tera#an 5asil #enelitian ditera#kan dalam #elayanan giDi
("
Ada dokumentasi #ro#osal
+"
5asil #enelitian di dokumentasikan
/" 2" 3"
@"
To#ik #enelitian meli#uti 8Rawat ina#' rawat $alan' #enyelenggaraan makanan9 *nstalasi giDi melakukan #engembangan giDi tera#an 8untuk meningkatan mutu .,' #elatihan9 Ada dokumentasi dari kegiatan #engembangan giDi tera#an
ilakukan #ublikasi hasil #enelitian
ya
Tidak
ya
Tidak
ya
Tidak
ya
Tidak
ya
Tidak
ya
Tidak
ya
Tidak
ya
Tidak
7. KEGIATAN RAAT 3ALAN
Nama Rumah sakit : Alamat
Jumlah Karyawan : Tanggal Observasi :
:
Keterangan #enilaian: ! 6 Ada' tidak lengka# tidak lengka# N #
!" &" (" +"
( 6 Ada'
URAIAN
Pasien datang ke ruang konseling giDi membawa surat ru$ukan dokter dari Poliklinik di R. atau dari luar R. Ahli giDi melakukan #en%a%atan data #asien dalam buku registrasi Ahli CiDi melakukan asesmen giDi mulai dari #engukuran antro#ometri #ada #asien yang belum ada data TB' BB Ahli CiDi melan$utkan asesmen1#engka$ian giDi #ada #asien
Penilai an
Keteran gan
/" 2"
3"
@"
Ahli CiDi meneta#kan diagnosis giDi Ahli CiDi memberikan intervensi giDi beru#a edukasi dan konseling dengan langkah ,enyia#kan dan mengisi leaHet 1 brosur diet sesuai #enyakit dan kebutuhan giDi #asien' men$elaskan semua yang terkait dengan diet yang di$alani #asien" Ahli CiDi mengan$urkan #asien melakukan kun$ungan ulang untuk mengetahui keberhasilan intervensi lalu dilan$utkan dengan monitoring dan evaluasi giDi dan men%atatnya di ;orm **" Ahli CiDi melakukan #en%atatan hasil konseling giDi dengan ormat A*,> 8 Asesmen' iagnosis' *ntervensi' ,onitoring I >valuasi9 dimasukkan ke dalam rekam medik #asien atau disam#aikan ke dokter melalui #asien untuk #asien diluar rumah sakit dan diarsi#kan di ruang konseling okumen rawat $alan lengka# dan tersim#an ra#i
7I. KETENAGAAN PELAYANAN GII RUMAH SAKIT
Nama Rumah sakit : Jumlah Karyawan : Alamat : Tanggal Observasi : Keterangan #enilaian: ! 6 Ada' tidak lengka# ( 6 Ada' tidak lengka# & 6 Ada' tidak sesuai + 6 Tidak ada Berilah Angka Pada Kotak Yang Telah isediakan N PENILAIAN KETERANGA URAIAN o N ! Ada struktur organisasi &
Kuali0kasi tenaga sesuai dengan $abatan
(
Kesesuaian Ratio tenaga dengan $umlah konsumen yang dilayani .!1*) CiDi 6 ! : &?? tem#at tidur ( CiDi 6 ! : &/ tem#at tidur .,K1sedera$at 6 ! : !& tem#at tidur .1.,P 6 ! : !& tem#at tidur
3
Tenaga giDi menda#atkan #endidikan dan #elatihan ormal 8>=: Perguruan tinggi9 @ Tenaga giDi menda#atkan #elatihan1#endidikan dan #elatihan non ormal 8>=: Kursus' seminar' sim#osium' dll"9 Terda#at >valuasi terhada# #embinaan tenaga giDi !? 7ara #enerimaan dan #enem#atan tenaga ker$a sesuai aturan !! Pelatihan' bimbingan dan #enyediaan $uklak bagi tenaga ker$a !& Jenis < $enis tenaga giDi yang ada a" Registered Dietisien 8R9 b" Teknikal Registered Dietisien 8TR9 %" Nutrisionis Registered 8NR9 3UMLAH
7II. SARANA /AN PRASARANA PELAYANAN GII RUMAH SAKIT
Nama Rumah sakit : Jumlah Karyawan : Alamat : Tanggal Observasi : Keterangan #enilaian: ! 6 Ada' tidak lengka# ( 6 Ada' tidak lengka# & 6 Ada' tidak sesuai + 6 Tidak ada Berilah Angka Pada Kotak Yang Telah isediakan A. Sarana dan Pra&arana Pela*anan Gi9i Ra4at 3alan N#
URAIAN
!"
Tersedia ruang konseling yang memadai minimal (=/ m& Kelengka#an #eralatan : a" Peralatan kantor : b" Peralatan Penun$ang konseling %" Peralatan #enun$ang #enyuluhan d" Peralatan Antro#ometri
&"
PENILAIAN
KETERANGAN
3UMLAH Sarana dan Pra&arana Pela*anan Gi9i Ra4at Ina+ N#
URAIAN
KETERANGAN
Kelengka#an .arana a" Pantry dengan bangunan luas minimal (=+ m atau disesuaikan !" dengan model system distribusi makanan 8sentralisasi1desentralisasi9 b" Ruang konseling diet Kelengka#an Peralatan &" a" Peralatan #enya$ian makanan : b" Peralatan konseling giDi 3UMLAH Sarana Pen*elenggaraan Ma"anan N#
!"
URAIAN
PENILAIAN
KETERANGAN
PENILAIAN
KETERANGAN
Kelengka#an asilitas ruang yang dibutuhkan : !" Tem#at #enerimaan bahan makanan &" Tem#at1ruang #enyim#anan bahan makanan (" Tem#at #ersia#an bahan makanan +" Tem#at #engolahan dan distribusi makanan /" Tem#at #en%u%ian dan #enyim#anan alat 2" Tem#at #embuangan sam#ah 3" Ruang asilitas #egawai @" Ruang #engawas
N#
URAIAN
&"
.aranan ;isik !" -etak tem#at #enyelenggaraan makanan : - ,udah di%a#ai dari semua ruang #erawatan - Kebisingan dan keributan di#engolahan tidak mengganggu ruangan lain disekitarnya - ,udah di%a#ai kendaraan dari luar - Tidak dekat dengan #embuangan sam#ah' kamar $enaDah' ruang %u%i dan
lingkungan yang kurang memenuhi syarat kesehatan - ,enda#at udara dan sinar yang %uku# &" Bangunan : - Tem#at #engolahan luas bangunan !& m #er tem#at tidur (" Konstruksi : a" -antai b" inding %" -angitlangit d" Penerangan dan ventilasi !9 Kete#atan Arus Ker$a
("
&9 kelengka#an Ruang Penerimaan (9 kelengka#an Ruang Penyim#anan Kering an Basah +9 kelengka#an Ruang Persia#an Bahan ,akanan /9 kelengka#an Ruang Pengolahan ,akanan 29 Kelengka#an Ruang Pen%u%i an Penyim#anan Alat 39 kelengka#an a#ur .usu @9 kelengka#an Ruang Pegawai 9 kelengka#an Ruang Perkantoran *nstalasi CiDi 3UMLAH
7III. PENGAASAN /AN PENGEN/ALIAN MUTU PELAYANAN GII RUMAH SAKIT Nama Rumah sakit : Jumlah Karyawan : Alamat : Tanggal Observasi : Keterangan #enilaian: ! 6 Ada' tidak lengka# ( 6 Ada' tidak lengka# & 6 Ada' tidak sesuai + 6 Tidak ada Berilah Angka Pada Kotak Yang Telah isediakan N KETERANGA URAIAN o N !" Rumah sakit sudah terakreditasi
Rumah sakit sudah melaksanakan &" .tandar Pelayanan ,inimum 8.P,9 di bidang giDi Rumah sakit melaksanakan #engawasan (" mutu #elayanan giDi +" Terda#at #en%atatan dan #ela#oran terhada# #roses #engawasan dan #engendalian /" Rumah sakit memiliki indikator #elayanan giDi 3UMLAH -A,P*RAN !" Peralatan kantor : ,eubelir : - ,e$a kursi konseling - Bangku ruang tunggu Tele#on Kom#uter #rinter -emari arsi#
;ood model atau %ontoh makanan segar ;ormulirormulir -eaHet diet atar bahan makanan #enukar Audio visual Lireless Kaset diet Kardeks Pa#an dis#lay Poster
•
• • •
• • •
&" Peralatan #enun$ang konseling : -emari #eraga ;ood model ;ormulir riwayat makan ;ormulir konsumsi makanan ;ormulir #ola makan ;ormulir asu#an Dat giDi ;ormulir asuhan giDi ;ormulir #en%atatan dan #ela#oran -eaHet diet Poster#oster .otware konseling .otware konseling .otware asuhan giDi Buku #edoman tatalaksana 8A.*' CiDi Buruk' erotalmia' iabetes ,ellitus' Penyakit Cin$al Kronik' 5i#erli#idemia' 5i#ertensi' dll9 .OP Buku #anduan1#edoman •
• •
o
• • •
• • • •
• • • • • •
• •
+" Peralatan antro#ometri Alat ukur Tinggi Badan Alat ukur Berat Badan Alat ukur Tinggi Badan Bayi1Anak Timbangan bayi Alat ukur skinold thi%kness %ali#er Alat ukur lingkar lengan atas 8--A9 Alat ukur lingkar Ke#ala 8-K9 Alat ukur tinggi lutut ;ormulir skrining o • • •
• •
•
•
•
/" Peralatan #enya$ian makanan Later heater Bak %u%i ganda ,e$a distribusi -emari makan gantung -emari alatalat Kereta makan 8trolly9 ber#emanas atau tidak ber#emanas Pan%i' wa$an' dll • • • • • •
(" Peralatan #enun$ang #enyuluhan Overhead #ro$e%tor •
•
•
•
• • • • • •
o
Alat #engaduk dan #enggoreng Alat makan : - Piring - Celas - .endok - ,angkok' dll -emari #endingin ,i%rowave Msterile dish dryer Blender .arana kebersihan Tem#at sam#ah tertutu# Pa#an tulis
2" Perlatan konseling giDi ,e$a Kursi ker$a Rak buku Alat #eraga 8ood model9 ;ormulir #ermintaan makan #asien < ormulir asuhan giDi ;orm asu#an' dll Kom#uter Printer .otware #erhitungan o bahan makanan dan asuhan giDi • • • •
•
• • •
3" Ruang asilitas #egawai : Ruang ganti #akaian #egawai Ruang istirahat #egawai Ruang makan #egawai Kamar mandi dan kamar o ke%il #egawai •
• •
@" Kontruksi : -antai - ,udah dibersihkan - Tidak li%in - Tidak menyera# air - Tahan terhada# asam - Tidak memberikan suara keras inding - 5alus - ,udah dibersihkan - Tahan terhada# %airan
-angitlangit - Bertutu# - Terda#at bahan #eredam suara - Tersedianya %erobong asa# - Jarak lantai dan langit langit tinggi Penerangan dan ventilasi Kondisi ventilasi baik 8da#at mengeluarkan asa#' bau makanan' bau ua# lemak' dll9 " Arus Ker$a - Peker$aan dilakukan searah atau satu $urusan - Peker$aan hemat energy dan waktu - Bahan makanan tidak biarkan lama sebelum di#roses - Ruang dan alat da#at di#akai seeekti mungkin - Biaya #roduksi da#at ditekan Ruang Penerimaan - Terda#at timbangan !?? < (?? kg - Rak bahan makanan berada - Kereta angkut Ruang Penyim#anan Kering an Basah - Timbangan &?!?? kg - Rak bahan makanan - -emari es - ;reDDer Ruang #ersia#an Bahan ,akanan ,e$a ker$a o ,e$a daging o ,esin sayuran o ,esin #emotong dan o #enggiling daging ,i=er o Blender o Timbangan me$a o Telenan Ruang Pengolahan ,akanan - Ketel ua# !?&/? liter
Kom#or Oven Penggorengan Rak alat ,e$a #orsi Ruang Pen%u%i an Penyim#anan Alat - Bak %u%i - Rak alat - Tem#at sam#ah -emari o a#ur .usu - ,e$a ker$a - ,e$a #embagi - .terelisator - Tem#at sam#ah - Pen%u%i botol - Tungku ,e$a #emanas o -
Ruang Pegawai - Kamar mandi - -oker - ,e$a kursi - Tem#at sam#ah - Tem#at sholat Tem#at tidur Ruang Perkantoran *nstalasi CiDi - Ruang ke#ala instalasi giDi dan sta - Ruang administrasi - Ruang ra#at dan #er#ustakaan - Ruang #enyuluhan atau diklat giDi -oker' kamar madni dan L7
