Form Kebutuhan Edukasi Pasien&Keluarga

RSUP SANGLAH DENPASAR

RM.1.12/EDU/2015

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI & EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Nama : Umu :

L/P

N!. RM : RSUP SANGLAH DENPASAR Pengkajian dilakukan Tgl :_____________________Oleh: :_____________________Oleh: □Dokter □Perawat □Perawat □Lain-lain:……………………… □Lain-lain:…………………………. …. Nama :_____________________ :______________________ _ Umur :_____ Agama :______________________ Alamat:___________________ Alamat:_____________________________ _____________________ _____________________ __________ _____________________ ______________________________ _________ Tingkat Pendidikan : □ T □ !D □ !"P □ !"A □ Akademi □ !arjana □ Lain-lain #u$ungan dengan %a&ien :________________________________________________________________________ Ala&an : □ Penurunan ke&adaran ke&adaran □ …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. ………………. 'i(ara □ Normal □ !erangan awal gangguan $i(ara) ka%an: ____________________ ______________________________ __________ 'aha&a !ehari-hari □ *ndone&ia ) ak+, %a&i, □ Daerah) jela&kan _____________________________ _____________________________ □ *nggri&) ak+, %a&i, □ Lain  lain) jela&kan _________________________ _________________________ Perlu Penterjemah □ /a □ Tidak) 'aha&a ________________ 'aha&a *&0arat

□ /a

#am$atan 'elajar

□ Tidak ditemukan ham$atan $elajar □ 1ema& □ Pendengaran □ 2mo&i □ ogni+, □ #ilang memori □ e&ulitan $i(ara □ "o+3a&i $uruk □ Tidak ada %ar+&i%a&i dari (aregi3er □ "a&alah %englihatan □ !e(ara 4&iologi +dak mam%u $elajar □ 'aha&a □ #am$atan 4&ik : ……………… □ "enuli& □ Audio  5i&ual  gam$ar □ Di&ku&i □ "em$a(a □ "endengar □ Demon&tra&i Demon&tra&i □Lain-lain:…………………………… □Lain-lain:…………………… ……… □ /a □Tidak

1ara 'elajar /ang Di&ukai e&ediaan Pa&ien  eluarga menerima 2duka&i

□ Tidak

K"#u$u%a 'a R"(aa E'u)a*+ M"'+*: a. Penje Penjela& la&an an %en0ak %en0akit) it) %en0 %en0e$a e$a$) $) tanda tanda dan gejala gejala)) %rogno&a $. #a& #a&il %e %emerik erik&a &aan an (. Tindak dakan medi& d. Perk Perkir iraa aan n hari hari raw rawat at e. Penje Penjele& le&an an kom% kom%lik lika&i a&i 0ang 0ang mung mungkin kin terja terjadi di ,. ............ ................... .............. .............. .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ...... Maa,"m" N-"+ : a. 6arm armakologi $. NonNon-,,arma armak kolog ologii (. ............ ................... .............. .............. .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ...... K""aa$a : a. *n, *n,orma orma&i &i tent tentan ang g: - #ak dan ewaji$an - Tata ter+$ $erkunjung $. Perawatan atan luk luka (. Pengg Penggunaa unaan n alatalat-ala alatt medi& medi& &e(ar &e(ara a e,ek+ e,ek+,, dan aman aman d. eam eaman anan an ling lingku kung ngan an $erm $ermai ain n e. Penan Penanga ganan nan 7 (ara (ara %era %erawa watan tan lanj lanjuta utan n di rumah rumah ,. eama eamanan nan lingkun lingkungan gan %eraw %erawat atan an di rumah rumah g. AlatAlat-ala alatt 0ang 0ang %erl %erlu u di&ia di&ia%ka %kan n di rumah rumah h. 1u(i Tangan i. Lain  lain :........... :.................. .............. .............. .............. ............. ............. .............. ........... .... M"$!'" E'u)a*+ □ Diskusi (D) □ Demonstrasi (Demo) □Ceramah (C) □Simulasi (S) □Observasi (O) □Praktek langsung (PL)

P"!#a$a: a. Nama Nama O$at O$at dan dan kegu kegunaa naann nn0a 0a $. Atur Aturan an %em %emak akaia aian n dan do&i& do&i& o$a o$att (. 8uml 8umlah ah o$at o$at 0ang 0ang di$e di$eri rika kan n d. 1ara 1ara %en %en0i 0im% m%an anan an o$a o$att e. 2,ek &am &am%ing %ing o$at o$at ,. ontr ontrai aind ndik ika& a&ii o$a o$att g. ............. .................... .............. ............. ............. .............. ............. ............. ........... .... R"%a#++$a*+ M"'+* : a. Dokter !%. 69 $. 6T 6i 6i&i &iot ote era%i; a%i; (. OT ok oku%a& u%a&ii ter tera%i; a%i; d. T< Ter Tera% a%ii
3a)$u E'u)a*+ : 4444444444444444M"+$