INVESTIGASI INVESTIGASI SEDERHANA
No. Dokumen RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
SPO/
/I/2015
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
-
1/3 Ditetapkan, Kepala Rumah Sakit
PROSEDUR TETAP
Januari 2015
dr. Setia Budhi, M.M., MARS Letnan Kolonel Ckm NRP 32096 Investigasi sederhana adalah kegiatan untuk menggali/mendapatkan informasi dari setiap insiden keselamatan pasien seperti KPC, KNC dan KTD, yang dilaksanakan oleh unit kerja terkait dan atau oleh Komite PMKP. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
PENGERTIAN
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Misalnya : ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang (understaff). (understaff). Penempatan Defibrilator standby di UGD ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak, kabel terkelupas, kursi patah, lampu mati, bel tidak menyala. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian yang tergolong KNC dan harus dilaporkan adalah kesalahan pemberian obat, kesalahan expertise, expertise, kesalahan laboratorium, bayi yang hamper terjatuh saat digendong petugas/keluarga Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya : 1. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. Semua kejadian kesalahan obat, Semua kesalahan medis (medical error ) yang signifikan 3. KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi 4. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak )
INVESTIGASI SEDERHANA
No. Dokumen RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
SPO/
5. PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
6. 7.
/I/2015
No. Revisi
Halaman
-
2/3
Kucing jatuh dari internit/atap dan menimpa pasien/pengunjung yang mengakibatkan cedera Bayi terjatuh dari tempat tidur Pasien terpeleset di kamar mandi sehingga timbul cedera
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien 4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya Permenkes nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1. Alur Pelaporan Insiden ke Komite PMKP Rumkit Tk. II Dustira : a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan. b. Tindak lanjut tersebut melibatkan tim komplain, bila terjadi insiden dengan komplain pasien c. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden (Buku Insiden Keselamatan Pasien) pada akhir jam kerja kepada kepala ruangan, paling lambat 2x24jam d. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada kepala ruangan. e. Kepala ruangan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan f. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : Grade biru : Investigasi sederhana oleh kepala ruangan, waktu maksimal 1 minggu Grade hijau : investigasi sederhana oleh kepala ruangan, maksimal 2 minggu Grade kuning : investigasi koprehensif/RCA oleh Komite PMKP, waktu maksimal 45 hari Grade merah : investigasi komprehansif/RCA oleh Komite PMKP, waktu maksimal 45 hari.
INVESTIGASI SEDERHANA
No. Dokumen RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
PROSEDUR
INSTRUMEN
UNIT TERKAIT
SPO/
/I/2015
No. Revisi
Halaman
-
3/3
g. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Komite PMKP h. Komite PMKP akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading. a. Skema Alur Pelaporan Pasien b. Tabel Risk Grading Matrix c. Buku Insiden Keselamatan Pasien Kepala ruangan dan Komite PMKP
