Investigasi Sederhana Pusk Kutawis 2017

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Kejadian

: Pasien jatuh saat mengambil obat

Penyebab Langsung

: Lokasi apotik yang tinggi dan ada “undak-undakan” membuat

Orang tua berpotensi mudah jatuh

Penyebab yang melatar belakangi /akar masalah insiden : Geografis puskesmas yang tidak datar dan pembangunan tambal sulam sehingga ada undak-undakan

Rekomendasi :

Penanggung Jawab :

Tanggal :

Buat pengaman (pegangan di tembok ) dan di beri tanda beda ketinggian lantai di lokasi apotik

Kepala Puskesmas

10-04 2017

Tindakan yang dilakukakan

Penanggung Jawab

Tanggal

Mengantar obat ke tempat duduk pasien Lansia

Petugas Apotik

10-04-2017

Kapus/ Ketua tim mutu / ka TIM KPS Nama

: Wari Nur Handayani

Tanggal mulai investigasi

: 10-04-2017

Tanda Tangan : ............................................Tanggal selesai Investigasi : 10-04-2017

Investigasi Lengkap : YA/ TIDAK Tanggal : 10-04-2017

Diperlukan Investigasi Lebih Lanjut : TIDAK Manajemen Resiko

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau

Langkah RCA 1. Menentukan TIM RCA 2. Identifikasi penyebab masalah : Belum adanya Program Patient Safety di Puskesmas Manajemen pengaturan jadwal kerja belum terorganisasi dengan baik 3. Membuat ‘time line’ Waktu/kejadian Kejadian

09.00/14-08-2016 Petugas linen datang untuk mengganti sprei.Pasien meminta untuk merubah posisi tempat tidur menjadi setengah duduk.Pasien meminta pengaman tempat tidur di turunkan

Informasi Tambahan

Bel kamar pasien tidak berfungsi/rusak

11.00/14-08-2016 Petugas cleaning service datang untuk membersihkan kamar pasien.Pasien meminta petugas clening service untuk mengubah posisi menjadi seperti semula,Perawat sedang sibuk saat d panggil cleaning service. Petugas jaga pada hari itu sedikit

11.05 /14-08-2016 Pasien terjatuh tidak sadarkan diri.Selanjutnya pasien di bawa ke IGD.Pasien meninggal di IGD Puskesmas

Pengaman tempat tidur tidak terpasang

RCA Kasus Tn B umur 60 tahun di Puskesmas “Ramesthi”

1. Fasilitas Keperawatan Bed tempat tidur pasien tidak ada pengaman 2. Tenaga Kesehatan (Perawat masih kurang) 3. Belum ada SOP mengenai penjelasan fasilitas kamar kepada pasien yang baru masuk 4. Respon yang lamban terhadap perbaikan fasilitas yang rusak 5. Pembagian petugas kurang jelas 6. Belum adanya pembagian penanggung jawab di setiap kamar pasien