RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Ambulance / kereta Jenazah INDIKATOR
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah < 24 jam Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit < 60 menit Kejadian (KTD, KTC, KNC) Insiden emergency kit untuk ambulance tidak siap
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
KPC Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding dengan kebutuhan Kurangnya perawatan ambulance / kereta jenazah
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
PENGUMPUL DATA
VALIDATOR DATA
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...........................................................................)
( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Loundry INDIKATOR
1
2
3
4
5
6
7 8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Angka tidak adanya kejadian linen yang hilang Angka ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap Darah susah hilang Kejadian (KTD, KTC, KNC)
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden terpapar bahan kimia Insiden tersengat aliran listrik Insiden terpeleset
KPC
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding dengan kebutuhan Kabel listrik yang terbuka AC bocor
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
VALIDATOR DATA
( ...................................................................)
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Pengendalian dan Pencegahan Infeksi INDIKATOR Angka pelatihan bagi anggota tim PPI Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI di RS Survey kepatuhan hand hygiene dokter sebelum melakukan pemeriksaan pasien Angka kepatuhan hand hygiene 80 % Angka kepatuhan penggunaan APD 80 % Angka infeksi luka operasi (ILO) < 2 % Angka infeksi aliran darah primer (IADP) < 5 % Angka dekubitus < 5 % Angka VAP < 5,8 % Angka HAP < 1 % Angka phlebitis < 5 % Angka kepatuhan pembuangan sampah medis dan benda tajam 80 % Terlaksananya ICRA renovasi dan konstruksi bangunan RS 100 % Terlaksananya penyelesaian masalah berdasarkan ICRA HAIs 100 % Terlaksananya monitoring pengelolaan linen infeksius dan non infeksi Terlaksananya penempatan pasien sesuai dengan jenis infeksi dan transmisinya Terlaksananya edukasi PPI kepada petugas baru, mahasiswa praktikan baru, pasien, pengunjung (pro renata) Kejadian (KTD, KTC, KNC) Kejadian infeksi nosokomial Kejadian tertusuk jarum suntik KPC Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding dengan kebutuhan Kabel listrik yang terbuka Lantai licin, rusak Keterlambatan penyediaan APD di unit pelayanan Keterlambatan penyediaan hand wash dan hand rub Ketersediaan tissu/handuk untuk cuci tangan Tempat pembuangan samapah sesuai setandar PENGUMPUL DATA
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
VALIDATOR DATA
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) ( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit INDIKATOR
: Num / Denum x 100 %
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat maksimal 20 menit Kecepatan waktu pemeliharaan alat Angka peralatan yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi Label pemeliharaan alat Kejadian (KTD, KTC, KNC) Insiden alat kesehatan / kedokteran tidak terkalibrasi Insiden keterlambatan pemeliharaan peralatan kesehatan Insiden terlambatnya pendistribusian oksigen tabung Insiden keterlambatan menangani kerusakan alat Insiden angka kerusakan alat medis dan non medis
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
KPC Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding dengan kebutuhan Kabel listrik yang terbuka
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
VALIDATOR DATA
( ...................................................................)
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) INDIKATOR
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Angka ketersediaan darah bagi setiap pelayanan transfusi Angka kejadian reaksi transfusi darah Angka keterlambatan penyediaan darah di bank darah RS Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi section cesaria > 1 jam Angka kejadian penyulit / infeksi karena transfusi darah Kejadian (KTD, KTC, KNC) Insiden tidak digunakannya darah yang diminta Insiden kesalahan golongan darah Insiden kesalahan jenis darah
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
KPC Tempat sampah tanpa label Kabel listrik yang terbuka Tidak dilakukan pemantauan suhu kulkas
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
VALIDATOR DATA
( ...................................................................)
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Instalasi Pemulasaraan Jenazah INDIKATOR
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Waktu tanggap (respon time) pelayanan pemulasaraan jenazah < 2 jam Kejadian (KTD, KTC, KNC)
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden Jenazah jatuh Insiden kesalahan identifikasi jenazah
KPC Jumlah pegawai tidak sebanding dengan kebutuhan
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Kabel listrik yang terbuka
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
VALIDATOR DATA
( ...................................................................)
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Pengelolaan Limbah INDIKATOR
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Angka baku mutu limbah cair Kejadian (KTD, KTC, KNC)
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden pengelolaan limbah padat infeksius tidak sesuai dengan aturan Insiden terpeleset karena lantai licin
KPC Jumlah pegawai tidak sebanding dengan kebutuhan
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Kabel listrik yang terbuka Lantai licin, rusak
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
VALIDATOR DATA
( ...................................................................)
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Rekam Medik INDIKATOR
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
Angka kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah selesai pelayanan Angka kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada oasien rawat inap Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 1 x 24 jam Angka ketidaklengkapan asesmen risiko pasien jatuh di ruang rawat inap Angka ketidaklengkapan asesment pre anestesi Angka ketidaklengkapan pengisian resume medik pasien pulang 24 jam setelah pelayanan rawat inap Laporan 10 besar penyakit Demografi pasien dengan diagnosa klinik DHF Laporan kunjungan pasien per wilayah Laporan utilisasi ruang VIP Kejadian (KTD, KTC, KNC) Kejadian keterlambatan waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Kejadian keterlambatan waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
KPC Jumlah pegawai tidak sebanding dengan kebutuhan Kabel listrik yang terbuka AC bocor
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
PENGUMPUL DATA
VALIDATOR DATA
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Instalasi Radiologi INDIKATOR
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16 17 18 19
20
21
Angka pengulangan pemeriksaan foto radiologi/kegagalan pelayanan radiologi Angka ekspertisi oleh dokter spesialis Angka keterlambatan pembacaan hasil rontgen oleh dokter spesialis Angka keterlambatan penyerahan hasil radiologi Angka keterlambatan foto ruangan > 15 menit Kejadian (KTD, KTC, KNC)
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden reaksi alergi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil ekspertisi Insiden kecelakaan pasien di radiologi (pemberian obat penenang yang melebihi dosis) KPC Emergency kit tidak siap Lantai licin, rusak, pecah Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Kabel listrik terbuka
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
PENGUMPUL DATA
VALIDATOR DATA
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Rawat Inap INDIKATOR Pemberian edukasi mengenai penatalaksanaan stroke pada pasien stroke selama perawatan di RS Angka penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB > 60 % Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS Angka kematian pasien > 48 jam Angka perencanaan pasien pulang Angka tidak dilaksanakannya asesmen risiko pasien jatuh Kelengkapan formulir asesmen pasien risiko jatuh Angka ketidak patuhan DPJP dalam melakukan verifikasi dengan pengsisan TBK 2x24 jam Angka ketidakpatuhan pelaksanaan komunikasi efektif dengan TBK Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama perawatan di Rumah Sakit Pemberi pelayanan di rawat inap adalah dokter spesialis dan perawat minimal D3 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap adalah dokter spesialis Ketersediaan pelayanan rawat inap Jam visite dokter spesialis 08.00 – 14.00 setiap hari kerja Pelaksanaan cesarea sction (SC) pada ibu nullipara hamil aterm, bayi tunggal dan posisi letak kepala < 60 % Pelaksanaan PMK pada BBLR Pelakasanaan IMD pada BBL bugar Pelaksanaan persalinan melalui cesarea section < 20 % Prosentase KB (vasektomi dan tubektomi) dilakukan oleh Sp.OG dan Sp. B Angka kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Angka kematian ibu karena persalinan Prosentase peserta KB yang mendapat konseling KB mantap bidan tyerlatih Angka high alert medication tanpa label high alert di rawat inap Angka nfeksi nosokomal Angka infeksi luka operasi Kejadian (KTD, KTC, KNC)
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap Insiden tertusuk jarum suntik Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas Insiden kesalahan jenis obat Insiden kesalahan dosis obat Insiden kesalahan waktu pemberian obat Insiden kesalahan cara pemberian obat Insiden kesalahan pencampuran obat Insiden kesalahan pemberian obat Insiden pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Insiden cidera akibat restrain Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel Insiden kesalahan persiapan operasi Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat drip (100 cc) Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir Insiden tertukarnya bayi baru lahir Insiden pasien tanpa gelang identitas Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi nosokomial di RS Insiden kematian ibu karena persalinan Kejadian komplain kepada petugas Insiden jatuh dikamar mandi KPC Brankart tanpa pengaman di samping kanan kiri Brankart tidak bisa diatur posisi Brankart roda rusak Lantai licin, rusak, pecah Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Kabel listrik terbuka Tulisan pada resep tidak terbaca Ketidak tepatan pembuangan sampah medis dan non medis Pemberian pelayanan persalinan normal bukan dokter Sp.OG/dokter umum terlatih/bidan Pemberi persalinan dengan penyulit bukan Tim PONEK yang terlatih
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Pemberi persalinan dengan tindakan dengan tindakan operasi buka oleh dokter Sp.OG/Sp.A., Sp.An Kejadian pasien kabur Kursi roda tanpa rem dan ban tanpa angin Jumlah petugas tidak sesuai dengan standar Kamar mandi tidak standar Ruang pasien kurang standar Kasur pasien robek PENGUMPUL DATA
VALIDATOR DATA
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Instalasi Rawat Jalan INDIKATOR Angka keterlambatan pelayanan dokter sesuai ketentuan Angka kepuasan pasien IRJ terhadap pelayanan dokter Angka kepuasan pasien IRJ terhadap pelayanan petugas Angka tunggu di rawat jalan < 60 menit Angka penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB > 60 % Angka terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit > 60 % Angka tidak terbacanya tulisan diagnosa dokter di RM rawat jalan Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis 100 % spesialis Ketersediaan pelayanan rawat jalan Kesesuaian jam buka pelayanan dengan yang sudah ditetapkan
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Kejadian (KTD, KTC, KNC)
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden kesalahan identifikasi pasien rawat jalan Insiden tertusuk jarum suntik Insiden pasien jatuh Kejadian ketidaklengkapan identitas pada resep Kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan Insiden pasien syhok post anastesi KPC
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Brankart tanpa pengaman di samping kanan dan kiri Lantai licin, rusak, pecah Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Kabel listrik terbuka Tulisan diagnosa pada rekam medik tidak terbaca Ketidak tepatan pembuangan sampah medis dan non medis Emergency kit tidak siap pakai Identifikasi pasien tidak lengkap Permintaan pemeriksaan penunjang tidak lengkap Petugas tidak memakai APD PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
VALIDATOR DATA
( ...................................................................)
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Instalasi Gawat Darurat INDIKATOR Angka waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat < 5 menit Angka kematian pasien < 24 jam Jam buka pelayanan gawat darurat Angka ketidak lengkapan asesmen awal IGD Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa Pemberian pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih berlaku ACLS/PPGD/GEL/ATLS Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka Kejadian (KTD, KTC, KNC) Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan Insiden tertusuk jarum suntik Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas Insiden kesalahan jenis obat
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Insiden kesalahan dosis obat Insiden pasien jatuh Insiden ketidaktersediaan obat dan alkes emergensi di ruang IGD KPC
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Brankart tanpa pengaman di samping kanan dan kiri Brankart roda rusak Kursi roda rusak Lantai licin, rusak, pecah Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Kabel listrik terbuka Tulisan pada resep tidak terbaca DC shock tidak standby Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien tidak lengkap Ketidaktepatan pembuangan sampah medis dan non medis AC bocor
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
VALIDATOR DATA
( ...................................................................)
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Instalasi Bedah Sentral INDIKATOR Angka pelayanan operasi elektif terdaftar yang tidak terlayani Angka ketidaklengkapan persetujuan tindakan pembedahan angka ketidak lengkapan asesmen pre anestesi Angka ketidak lengkapan asesmen pre operasi Angka tidak dilaksanakannya prosedur sign in, time out dan sign out di kamar operasi Angka penundaan/keterlambatan operasi > 30 menit Angka ketidak lengkapan laporan operasi Angka ketidak lengkapan laporan anestesi Angka ketidak lengkapan surgical safety checklist Angka ketidak lengkapan persetujuan tindakan kedokteran Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari Jadwal operasi elektif yang tidak sesuai dengan jadwal Pendaftaran operasi elektif yang tiba-tiba
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Kejadian (KTD, KTC, KNC)
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden tidak dilakukan penandaan/marking sebelum operasi pada bagian tubuh yang mempunyai 2 sisi Insiden kesalahan penandaan marking bukan menggunakan spidol Insiden kesalahan penandaan marking bukan tanda centang Insiden tertusuk jarum suntik Insiden tidak diberikan antibiotik profilaksis pada operasi bersih tercemar Insiden kesalahan identifikasi pasien/salah orang Insiden kesalahan jenis obat Insiden kesalahan dosis obat Insiden kesalahan cara pemberian obat Insiden kesalahan jenis tindakan operasi Insiden kesalahan lokasi operasi (posisi) Insiden tertinggalnya benda asing Insiden tertinggalnya instrumen Insiden opersi dengan kekurangan darah Insiden konsultasi durante opersi Insiden perluasan operasi Insiden kesalahan diagnosa pra operasi Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube Kejadian kematian di meja operasi
KPC
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Brankart tanpa pengaman di samping kanan dan kiri Lantai licin, rusak, pecah Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Kabel listrik terbuka Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Kabel listrik terbuka Tulisan pada resep tidak terbaca Ketidak tepatan pembuangan sampah medis dan non medis Pemberian pelayanan operasi bukan tenaga profesional terlatih Kelengkapan daftar tilik keselamatan bedah
PENGUMPUL DATA
VALIDATOR DATA
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Instalasi Hemodialisa INDIKATOR Angka ketidak lengkapan status RM pasien (catatan harian dokter) / kondisi pasien pulang termasuk obat-obatan Angka ketepatan diagnosa Angka keterlambatan pemeliharaan alat Ketepatan penggunaan dializer Re-use 5-8 x/bln Angka Ketepatan anamnesa Pemeriksaan Vital sign pre dan post HD Angka ketepaan penatalaksanaan HD Kejadian (KTD, KTC, KNC) Kejadian pasien jatuh
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16 17 18 19
20
21
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Kejadian kesalahan pemberian obat kejadian kesalahan cara pemberian obat Kejadian kesalahan pencampuran obat Kejadian kesalahan penulisan aturan pakai obat Kejadian kesalahan penggunaan dialiser reuse Kejadian kesalahan penulisan etiket dializer Kejadian kesalahan pemakaian dalizer Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Kejadian reaksi komplikasi saat durasi HD Kejadian reaksi transfusi darah KPC Obat tanpa label waktu expired Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medik Obat LASA tidak pada tempatnya Tempat sampah tanpa label Tidak ada label keterangan pada obat-obatan high alert AC bocor Jumlah petugas yang tidak sebanding Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Pinggiran tempat tidur tidak terpasang dengan benar Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien yang tidak lengkap peletakan alat steril tidak pada tempatnya Ruang Re-use yang tergabung dengan ruang RO Ruang tindakan yang tidak sebanding dengan jumlah pasien Mesin Back up HD rusak
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
PENGUMPUL DATA
VALIDATOR DATA
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Farmasi INDIKATOR Angka ketidaksesuaian penulisan resep dengan formularium
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Angka keterlambatan waktu tunggu pelayanan obat jadi di farmasi rawat jalan > 30 menit angka keterlambatan waktu tunggu pelayanan obat racikan di farmasi rawat jalan > 60 menit Angka kesalahan penyerahan obat Angka polifarmasi (>5 obat dalam 1 resep) Angka double antibiotik (> antibiotik dalam 1 resep) Kejadian kesalahan peresepan mengakibatkan adverse effect
obat
setelah
telaah
yang
High alert tanpa label high alert Ketersedian obat untuk pasien AMI sesuai formularium Kejadian ketidaktersediaan obat dan alkes emergensi di ruang IGD Kejadian (KTD, KTC, KNC)
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden potensial kesalahan obat di instalasi farmasi Insiden kesalahan penyimpanan HAM di instalasi farmasi Insiden kesalahan pelabelan obat LASA & HAM di instalasi farmasi Insiden kesalahan dosis obat Insiden reaksi alergi obat Insiden stok obat kosong karena terlambat memesan obat ke distributor Insiden tidak adanya tanggal expired dalam kemasan obat Insiden efek samping obat Insiden kesalahan penyerahan obat pada unit pelayanan KPC Bahan tanpa label Obat tanpa label waktu expired Obat HAM tidak pada tempatnya Tidak ada label keterangan pada HAM
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Tulisan tangan dokter yang tidak terbaca pada resep Tidak melakukan 5 benar pemeriksaan obat dengan lengkap Identifikasi pasien yang tidak lengkap Kabel listrik yang terbuka Jumlah petugas yang tidak sebanding Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Kekosongan obat pada troli / kit emergency PENGUMPUL DATA
VALIDATOR DATA
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Instalasi Rehabilitasi Medik
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2
2
3
3
TOTAL PER BULAN Num Denum %
8
9
0
1
*
*
Angka tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi medik yang direncanakan Angka waktu tunggu pelayanan fisioterapi rawat jalan > 15 menit Lamanya waktu menjawab konsul pasien rawat inap untuk pelayanan fisioterapi > 6 jam Kejadian (KTD, KTC, KNC) Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan < 50 % Kejadian pasien jatuh kejadian kesalahan pemakaian alat Kejadian kesalahan identifikasi Kejadian kesalahan pemberian informasi Kejadian kehilangan data / hasil pemeriksaan alat penunjang medis Insiden kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diathermy IR (FT)
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
KPC Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis Kabel listrik terbuka Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan kebutuhan Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien tidak lengkap Tempat sampah tanpa label AC bocor
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP
VALIDATOR DATA
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Gizi INDIKATOR
TANGGAL
TOTAL PER BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
Num *
Denum *
Angka keterlambatan penyediaan makanan kepada pasien > 15 menit Angka daya terima makanan Lamanya penolakan makanan Angka sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Kejadian (KTD, KTC, KNC) Insiden kesalahan jenis diet Insiden tercemarnya makanan Insiden terjadi kebakaran Kejadian kesalahan pemberian makanan Kejadian kesalahan pemberian informasi Insiden kesalahan identifikasi pasien
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
KPC Tempat sampah tanpa label Kabel listrik terbuka Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan kebutuhan Tidak dilakukan pemantauan suhu kulkas Gas bocor
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP
VALIDATOR DATA
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
%
Unit Kerja : Instalasi Laboratorium INDIKATOR Angka keterlambatan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium hematologi rutin (< 140 menit ) Angka pelaksanaan ekspertisi Angka tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan Jumlah sampel darah yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan Angka kerusakan sampel Angka pengulangan pengambilan sampel darah Angka kesalahan memasukan dan mencetak hasil pemeriksaan laboratorium Angka kelengkapan data pasien pada formulir permintaan Kejadian (KTD, KTC, KNC) Insiden kesalahan penyediaan sampel Insiden kesalahan menginput hasil Insiden kesalahan pengoperasian alat Insiden kesalahan pencampuran reagan Insiden kesalahan pasien Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis Insiden kesalahan pengiriman jaringan Insiden pengiriman jaringan tanpa fiksasi formalin/formalin kurang KPC Bahan tanpa label Peletakan reagan tidak pada tempatnya Kabel listrik yang terbuka Jumlah petugas yang tidak seimbang Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien yang tidak lengkap PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
VALIDATOR DATA
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
Unit Kerja : Administrasi dan Manajemen INDIKATOR
Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun Cost recovery Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Ketepatan pengajuan verifikasi klaim pasien BPJS Ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan pasien 2 x 24 jam Tingkat kepuasan karyawan Rumah Sakit Prosentase pasien yang mengisi formulir angket kepuasan pasien Tingkat kepuasan pasien dan keluarga KPC Jumlah pegawai tidak seimbang dengan kebutuhan Lantai rusak / licin Kabel listrik yang terbuka
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
VALIDATOR DATA
( ...................................................................)
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
KABUPATEN CILACAP
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : I C U INDIKATOR Angka keterlambatan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium hematologi rutin (< 140 menit ) Angka pelaksanaan ekspertisi Angka tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan Jumlah sampel darah yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan Angka kerusakan sampel Angka pengulangan pengambilan sampel darah Angka kesalahan memasukan dan mencetak hasil pemeriksaan laboratorium Angka kelengkapan data pasien pada formulir permintaan Kejadian (KTD, KTC, KNC) Insiden kesalahan penyediaan sampel Insiden kesalahan menginput hasil Insiden kesalahan pengoperasian alat Insiden kesalahan pencampuran reagan Insiden kesalahan pasien Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis Insiden kesalahan pengiriman jaringan Insiden pengiriman jaringan tanpa fiksasi formalin/formalin kurang KPC Bahan tanpa label Peletakan reagan tidak pada tempatnya Kabel listrik yang terbuka Jumlah petugas yang tidak seimbang Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Kursi roda tanpa rem Jarak tempat tidur pasien yang belum standart intensive Ketidak patuahan keluarga masuk ruang ICU diluar jam besuk Ketidak patuhan keluarga untuk cuci tangan saat memasuki ruangan ICU Sarana dan prasarana ruang ICU yang belum standart permenkes Identifikasi pasien yang tidak lengkap PENGUMPUL DATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
VALIDATOR DATA
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...........................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP Unit Kerja : Pengelola Data Elektronik ( P D E ) INDIKATOR Angka keterlambatan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium hematologi rutin (< 140 menit ) Angka pelaksanaan ekspertisi Angka tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan Jumlah sampel darah yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan Angka kerusakan sampel Angka pengulangan pengambilan sampel darah Angka kesalahan memasukan dan mencetak hasil pemeriksaan laboratorium Angka kelengkapan data pasien pada formulir permintaan Kejadian (KTD, KTC, KNC) Insiden kesalahan penyediaan sampel Insiden kesalahan menginput hasil Insiden kesalahan pengoperasian alat Insiden kesalahan pencampuran reagan Insiden kesalahan pasien Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis Insiden kesalahan pengiriman jaringan Insiden pengiriman jaringan tanpa fiksasi formalin/formalin kurang KPC Bahan tanpa label Peletakan reagan tidak pada tempatnya Kabel listrik yang terbuka Jumlah petugas yang tidak seimbang Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien yang tidak lengkap PENGUMPUL DATA
( ...................................................................)
SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
TANGGAL 17 18 19
20
21
22
23
24
25
26
27
2 8
2 9
3 0
3 1
TOTAL PER BULAN Num Denum % * *
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
VALIDATOR DATA
NUMERATOR
: Jumlah kasus dalam 1 bulan
DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...........................................................................)
( ...................................................................)
