INDIKATOR MUTU PER UNIT RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR PERIODE JAN – JUNI 2017 NO
UNIT
SASARAN MUTU
STANDAR JAN
1
2.
Instalasi Gawat Darurat
Pelayanan Rawat Jalan
1. Kemampuan dokter & perawat menangani life saving anak & dewasa 2. Dokter umum IGD bersertifikat ATCLS 3. Perawat IGD bersertifikat BTCLS 4. Respon time pelayanan dokter di RS < 5 menit terlayani sejak pasien masuk ruang IGD 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan dokter & perawat di IGD 6. Kematian pasien < 24 jam (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam) 7. Jam buka pelayanan IGD 8. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka 9. Kejadian pasien jatuh dari bed, brancard, toilet, dll 10. Prosentase pemasangan gelang identitas pasien di IGD 11. Komplain terhadap pelayanan IGD 1. Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik spesialis adalah dokter spesialis 2. Ketersediaan pelayanan 3. Jam buka pelayanan 4. Waktu tunggu pelayanan dokter spesialis Poliklinik ≤ 60 menit 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di Rawat Jalan
100 % 100 % 100% 100 % 80 % Max 2 per 1000 pasien 24 jam 100 % 0 kejadian 100 % 0 kejadian 100 % a. b. c. d.
Klinik P Anak Klinik P Dalam Klinik P Bedah Klinik Obgyn
08.00 – 13.00 100 % ≥ 90%
FEB
BULAN MAR
APR
MEI
JUNI
3
Pelayanan Rawat Inap
6. a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit 7. Kelengkapan resume medis rawat jalan
a. ≥ 60 %
8. Komplain terhadap pelayanan rawat jalan
0 kejadian
b. ≤ 60 % 100 %
1. Semua pasien rawat inap ada Dokter Penanggung Jawab Pasien apabila Rawat bersama ada Dokter Penanggung Jawab Pasien Utama 2. Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana pada jam kerja (07.00 s/d 14.00) setiap hari 3. Kejadian infeksi pasca operasi (IDO) 4. Kematian pasien diatas 48 jam sejak MRS 5. Kejadian pasien pulang paksa 6. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di Rawat Inap 7. Kelengkapan Rekam Medis 8. Pemberi pelayanan di rawat inap
100 %
70 % Max 1 % Max 0,24 % Max 5 % 80 % 100 % a. b.
Dr sp Min Diploma III Kep
9. Kejadian Infeksi Nosokomial
Max 1.5 %
10. Kejadian pasien jatuh dari bed, brancard, toilet, dll 11. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan di Rawat Inap 12. a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit 13. Asesmen awal medis rawat inap < 24 jam
0 kejadian 90 % a. ≥ 60 % b. ≤ 60 % 100 %
14. prosentase terpasangnya gelang identitas pasien rawat inap 15.Reaksi transfuse 16. Ketepatan melakukan TBK 17. Kejadian obat High Alert yg tidak terpasang label high alert 18.Kepatuhan cuci tangan 19. Kejadian kesalahan a. Pemberian obat b. Kesalahan identifikasi pasien 20. Komplain terhadap pelayanan rawat inap
4
Pelayanan HCU
1.
Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
2.
Kualifikasi perawat HCU: a. Jenjang pendidikan minimal D III Kep b. Sertifikat Intensif Care Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana pada jam kerja ( ) setiap hari Kematian pasien diatas 48 jam sejak MRS Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di Rawat Inap Kelengkapan Rekam Medis Kejadian Infeksi Nosokomial
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
5
UBS
Kejadian pasien jatuh dari bed
100 % 0 kejadian 100 % 0 kejadian 100 %
0 kejadian ≤3%
100% 50% 70 % Max 0,24 % 80 % 100 % Max 1.5 % 0 kejadian
Reaksi transfuse darah Ketepatan melakukan TBK Kejadian obat High Alert yg tidak terpasang label high alert 13. Kepatuhan cuci tangan 14. Komplain terhadap pelayanan HCU 1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
0 kejadian 100 % 0 kejadian
2. Kejadian kematian di meja operasi
Max 1 %
100 % 0 kejadian 100 %
6
Pelayanan Unit Kebidanan & Perinatologi
3. Kejadian operasi salah sisi
0 kejadian
4. Kejadian operasi salah orang/ pasien
0 kejadian
5. Kejadian salah tindakan pada operasi
0 kejadian
6. Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi 7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube 8. Respon time operasi cito < 60 menit 9. Komplain terhadap pelayanan bedah sentral 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan b. Pre eklampsia c. Sepsis 2. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram
0 kejadian Max ≤ 6 % 100 % 0 kejadian a. ≤ 1 % b. ≤ 30% c. ≤ 0.2% 100 %
3. Pertolongan Persalinan melalui Sectio ≤ 20 % Caesaria a. Dr sp OG 4. Pemberi pelayanan persalinan normal b. Dr Umum terlatih c. bidan
5. Pemberi pelayanan persalinan dgn penyulit
Tim PONEK terlatih
6. Pemberi pelayanan persalinan dgn tindakan a. dr sp OG b. dr sp An operasi c. dr sp A
7. Keluarga Berencana; a. Prosentasi KB (vasektomi & tubektomi) yg dilakukan oleh tenaga kompeten; dr sp OG, dr sp B, dr sp U, dr umum terlatih b. Prosentase KB Mantap yang mendapat
a.100%
b.100%
7
8
Ruang Perinatologi
Radiologi
konseling KB Mantap bidan terlatih 8. Kepuasann pelanggan 9. Prosentase pemasangan gelang identitas pasien 10. Insiden Rate Hospital Healthcare Associated Infection (HHAIs)/ Infeksi Nosokomial 11. Kejadian pasien jatuh dari bed, brancard, toilet, dll 12. Kelengkapan rekam medik 13. Prosentase pemberian ASI Eksklusif 14. Komplain terhadap pelayanan VK/kebidanan 1. Pemberi pelayanan keperawatan di Ruang Perinatologi minimal pendidikan D III Kep/ Keb 2. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan di perinatologi (indeks ≥ 3) 3. Kejadian Kesalahan: a. Pemberian Obat b. Identifikasi pasien 4. Kelengkapan pendokumentasian Asuhan Keperawatan/ Kebidanan 5. Kejadian Infeksi Nosokomial
≥ 80% 100 %
100 % 100 % 0 kejadian 100 % 90 % 0 kejadian 0 kejadian 100 % Max 1,5 %
6. Kejadian tertinggalnya catheter umbilikalis didalam tali pusat 7. Pengembaliam berkas rekam medis pasien Ruang Rawat Inap ke Unit Rekam Medis tidak melewati 2 X 24 jam setelah status pasien pulang 8. Tindak lanjut (corrective astion) dari ketidaksesuaian (non conformity) atau keluhan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan
0 kejadian
1. Waktu Tunggu hasil pelayanan thorax foto
100 %
75 %
100 %
2. 3. 4. 5. 9
Laboratorium
6. 1.
≤ 3 jam Waktu pelayanan hasil pemeriksaan USG ≤ 1 jam Pelaksana Ekspertisi adalah dokter spesialis Radiologi Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan Film) Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Unit Radiologi Komplain terhadap pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
100 % 100 % ≤2% ≥ 80 % 0 kejadian 100 %
< 100 menit
2. Pelaksana ekspertisi adalah dokter spesialis patologi klinik 3. Kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 4. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan unit laboratorium 5. Komplain terhadap pelayanan laboratorium 10
11
Farmasi
Gizi
1. Waktu tunggu pelayanan obat Rawat Jalan: Non Racik Max 30 menit Racik Max 60 menit 2. Kejadian kesalahan pemberian obat 3. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Farmasi 4. Kesesuaian obat yg tertulis dalam resep dengan formularium rumah sakit 5. Kejadian obat yang kadaluarsa setiap stock opname 6. Kesalahan penulisan resep 7. Kejadian Kekosongan obat essensial 8. Komplain terhadap pelayanan farmasi 1. Waktu Distribusi Makanan tepat Waktu a. Pagi 05.30-07.30
70 % 0 kejadian 80 % 0 kejadian
80 % 80 % 0 kejadian 80 % 100% 0 kejadian 0% 0 kejadian 100%
b. Snack I 09.00-10.00. c. Siang 11.00-13.00 d. Snac II 14.30-15.30. e. Sore 16.30-18.30 2. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien 3. Kejadian kesalahan pemberian diet
12
13
Max 20 % 0 kejadian
4. Kejadian pasien rawat inap tidak mendapat menu sesuai jadwal 5. Kunjungan ahli gizi klinis kepada pasien baru dan pasien berdiet khusus di ruang rawat inap 6. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan inst. Gizi 7. Komplain terhadap pelayanan staf gizi Rekam Medik 1. Kejadian kehilangan rekam medik 2. Kejadian adanya nomor rekam medik ganda utk satu pasien 3. Ketepatan waktu pelaporan KLPCM 4. Kejadian ketidaktersediaan set rakitan RM rawat inap 5. Komplain terhadap pelayanan staf rekam medik Kesehatan Lingkungan
1. Baku mutu limbah cair a. BOD b. COD c. TSS d. pH 2. Kualitas pemeriksaan air bersih secara mikrobiologis 3. Tercukupinya ketersediaan air bersih dalam ground tank
0 kejadian 70 % 80 % 0 komplain 0 kejadian 0 kejadian Max tgl 5 0 kejadian 0 kejadian
a. b. c. d.
< 30 mg/l < 80 mg/l < 30 mg/l 6–9 0/ 100 ml (tidak ada kuman) 100 %
14
15
16
Kepegawaian & Diklat
Keuangan & Akuntansi
Ambulance Service
4. Pemeliharaan Instalasi Air Limbah, dan Pompa Limbah 5. Komplain terhadap pelayanan petugas teknisi 1. Ketepatan waktu pelaksanaan kredensialing dan re-kredensialing
100 % 0 kejadian 100%
2. Kepuasan karyawan 3. Ketepatan pembayaran gaji antara tgl 25 s/d 30 setiap bulan 4. Prosentase karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun 5. Tindaklanjut rapat harian (noon report), rapat Ka.Unit, dan rapat manajemen
≥ 80% 100 %
1. Persentase realisasi klaim JKN
100%
2. Ketepatan waktu penyelesaian laporan keuangan (pendapatan dan pengeluaran) setiap bulan (tgl 3) 3. Penyetoran penerimaan harian max 1 hari setelah Kas diterima kecuali hari libur 1. Pemberi pelayanan keperawatan di Ambulance minimal D III Keperawatan 2. Mempersingkat respon time kesiapan ambulance berangkat terhadap panggilan dari pelanggan mak 5 menit 3. Kelengkapan alat/ obat dalam kit emergency di ambulance dan siap pakai 4. Realisasi kunjungan home visite sesuai jadwal yang ditetapkan 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan ambulance (indeks ≥ 3) 6. Tindak lanjut (corrective action) dari ketidaksesuaian (non conformity) atau keluhan pelanggan terhadap pelayanan Tim Ambulance
100%
≥ 60% 100 %
100% tersetorkan 100% 97 % 100 % 90 % 80 % 100 %
17
Transportasi
1. Respon time pelayanan ambulance max 15 menit 2. Realisasi pengecekan kondisi kendaraan tiap hari 3. Sopir Ambulance terlatih BLS 4. Komplain terhadap pelayanan sopir
18
Sarana Prasarana
1. Respon time menanggapi kerusakan alat max 15 menit 2. Respon time kesiapan fungsi alat genset 3. Realisasi Jadwal Kalibrasi Alat Medis 4. Realisasi Jadwal pemeliharaan Alat Non Medis (AC, dll) 5. Komplain terhadap pelayanan teknisi
19
20
Laundry
Cleaning Service
100 % 100% 100% 0 kejadian
100 % < 10 detik 80 % 100 % 100 %
1. Kejadian linen yang hilang
0 kejadian
2. Kejadian keterlambatan pengiriman linen bersih ke unit pelayanan (maks jam 08.00 Wita) 3. Kejadian terbawanya alat2 pelengkap ruangan rawat inap (remote AC, remote TV, dll) ke unit laundry 4. Kejadian komplain terhadap pelayanan Laundry 5. 6. 7. 1. Kebersihan ruangan, selasar, toilet & area RS minimal index kebersihan 3 2. Terangkutnya sampah dari ruangan selasar ke tempat pembuangan sampah sementara
0 kejadian
0 kejadian 0 kejadian
100 % 100% 100%
tidak melewati pk. 08.00 WITA 3. Kejadian tercampurnya sampah medis & sampah tajam ke dalam tempat sampah non medis 4. Kejadian complain terhadap pelayanan CS 5. Ketersediaan trolley cleaning service disetiap lantai
0 kejadian 0 kejadian 100%
1. SIRS
1. Terlaksananya back up data sesuai jadwal
100 %
2. Terlaksananya update anti virus di seluruh komputer jaringan rumah sakit sesuai jadwal 3. Realisasi pemeliharaan hardware
80 %
4. Komplain terhadap pelayanan teknisi IT
80 %
80 % 80 %
Customer Service
1. Terlaksananya pembacaan analisis jajak 100 % pendapat setiap hari Jumat 2. Terlaksananya mediasi penanganan 100 % komplain pelanggan 3. Tersebar dan terkumpulnya Quesioner jajak - R Inap min pendapat kepuasan pelanggan di seluruh 30 % ps unit pelayanan setiap hari pulang - R. Jalan minimal 10 %jumlah kunjungan 4. Tersebarnya quesioner jajak pendapat Minimal 60 % kepuasan kerja karyawan setiap Juli dan jumlah Desember karyawan 5. Membuat rekapan dan analisis jajak 1 X / semester pendapat kepuasan kerja 6. Membuat rekapan, analisis dan fasilitasi Setiap hari proses tindak lanjut ketidaksesuaian indeks Jumat
kepuasan atau keluhan pelanggan 21
Admission
1. Kejadian kesalahan identitas pasien
0 kejadian
2. Penyelesaian barcode pendaftaran pasien IGD maksimal 10 menit 3. Komplain terhadap pelayanan admission
PPI
100 % 0 kejadian
4. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan unit admission 1. seluruh karyawan terhadap manfaat, 5 saat tepat & tehnik cuci tangan efektif sesuai standar WHO 2. Pasien dengan penyakit menular (udara, kontak langsung) dirawat di Ruang Perawatan Khusus (R. Perawatan Isolasi) 3. Penggunaan APD tepat waktu & tepat sasaran sesuai prosedur tetap 4. Realisasi Swab pada unit High Risk Infeksi Nosokomial (ICU, OK, HD, HCU, Perinatologi) 5. Menurunkan angka kejadian INOS 6. Jumlah koloni kuman di Ruang Perawatan (ICU, Intermediate, HD, OK, Perinatologi dan Unit Sterilisasi Linen)
80% 100 % paham 100 % 100 % Minimal 80 % per semester 2% -
-
-
Gudang
1. Ketersediaan stok minimum barang digudang sesuai standar yg ditetapkan 2. Terpenuhinya permintaan order barang sesuai kebutuhan 3. Tindak lanjut (corrective action) dari ketidaksesuaian (non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap pelayanan unit gudang
R. OK = 10 koloni/ m3 R.ICU/ Intermediat/ Steril = 200 R Pemulihan = 200-500 90 % 80% 100 %
Pengadaan Barang & Jasa
Administrasi & Protokoler
22
Keamanan
Pelayanan Darah
1. Kesesuaian barang yang diterima dengan yang dipesan (delivery time, quantity & quality 2. Evaluasi supplier dan rekomendasi kepada atasan secara obyektif (6 bulan sekali) 3. Tindak lanjut (corrective action) dari ketidaksesuaian (non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap pelayanan unit pengadaan barang dan Jasa 1. Kejadian kehilangan surat masuk 2. Respon Time penerimaan, pengolahan sampai dengan eksekusi surat masuk. Max 3 hari kerja 3. Kejadian miskoordinasi, miskonfirmasi kegiatan Direktur 4. Kejadian keterlambatan tanggal penghantaran atau pengiriman surat sesuai permintaan user 5. Tindak lanjut (corrective action) dari ketidaksesuaian (non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap pelayanan unit pengadaan barang dan Jasa 1. Mediasi & penelusuran kasus kehilangan di areal Rumah Sakit. 2. Pelaksanaan Kontrol satpam keliling dilakukan setiap 2 jam 3. Kejadian kehilangan di area Rumah Sakit (areadalam rs, area luar, area parkir) 4. Complain terhadap pelayanan petugas satpam 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan unit keamanan (indeks ≥ 3) 1. Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan darah sesuai dengan kebutuhan jumlah
90 % 100 % 100 %
0 kejadian 90 % 0 kejadian 0 kejadian 100 %
100 % 100 % 0 kejadian 0 komplain 80 %
100 %
darah 2. Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan 90% darah sesuai dengan jenis darah 3. Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan 90% darah sesuai dengan waktu diperlukan 4. Menurunkan Reaksi Transfusi Maks 0.01% 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan UTD (indeks ≥ 3) 6. Tindak Lanjut (corrective action) dari ketidak sesuaian (non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap pelayanan UTD PELAKSANA MONITORING
80 % 100 %
Ketua Komite PMKP
(dr Nym Gede Bayu Suwedia)
Mengetahui Direktur RSU Bhakti Rahayu Denpasar
(dr. I Made Sukanegara)
