Form Indikator Mutu

FORM INDIKATOR MUTU INSTALASI GIZI KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN Hari, Tanggal Tanggal Ruangan NO.

: :

NAMA

MAKAN PAGI Tepat

Tidak Tepat

SNACK PAGI Tepat

Tidak Tepat

MAKAN SIANG Tepat

Tidak Tepat

SNACK SORE Tepat

Tidak Tepat

MAKAN SORE Tepat

Tidak Te Tepat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 KETERANGAN/ALASAN !KA "AKT# $E%&ER!AN %AKAN T!'AK TE$AT

"a()u *+-+rian %AKAN $AG!

: 07.00  08.00

"a()u *+-+rian SNAK $AG!

: 10.00  10.30

"a()u *+-+rian %AKAN S!ANG "a() a()u *+*+-+r +riian SNA SNAK SRE SRE "a() "a()u u *+*+-+ri +rian an %AKAN %AKAN %ALA% %ALA%

: 12.00  13.00 : 15 15.30 .30  16. 16.0 00 : 18.0 18.00 0  19.00 19.00

%+ng+)aui, Ali Gii

SNACK MALAM Tepat

Tidak Tepat

"a()u a()u *+*+-+r +ria ian n SNA SNAK K %ALA %ALA% %

: 19. 19.30 30  20. 20.00 00

FORM INDIKATOR MUTU INSTALASI GIZI KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET Hari, Tanggal Ruangan

: :

Dierima Pa#ien No

Nama

Die ! E"ra

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Keterangan jika ada kejadian kesalahan pemberian diet

Te$a

Ti%a& Te$a

%+ng+)aui, Ali Gii