Form Penilaian Indikator Prilaku: Unit BP

FORM PENILAIAN INDIKATOR PRILAKU Unit

: BP INDIKATOR

NO

HARI / TGL

NAMA PASIEN

UMUR

ALAMAT

Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan S

Kepatuhan hand hygiene

TS

S

Penatalaksanaan diagnosa J00 tanpa pemberian antibiotik

TS

S

 Angka rujukan nonspesialistik

TS

S

Kelengkapan Input data pasien ke Buku Register, P-care dan Simpusweb

TS

S

TTD Pasien

TS

GIGI INDIKATOR NO

HARI / TGL

NAMA PASIEN

UMUR

ALAMAT

Pemberian inform consent untuk tindakan pencabutan gigi S

Kepatuhan Hand hygiene

TS

S

Peresepan obat sesuai dengan standar pengobatan dasar 

TS

S

TTD Pasien

TS

S

TS

S

TS

S

TS

LOKET INDIKATOR NO

HARI / TGL

NAMA PASIEN

UMUR

ALAMAT

Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan S

Kelengkapan dan ketepatan identifikasi pasien

TS

S

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah pelayanan

TS

S

TS

TTD Pasien

S

TS

S

TS

S

TS

LABORAT INDIKATOR NO

HARI / TGL

NAMA PASIEN

UMUR

ALAMAT

Pemberian informed consent sebelum pengambilan sampel laborat S

TS

Kepatuhan hand hygiene S

TS

TTD Pasien

S

TS

S

TS

S

TS

S

TS

UNIT: FARMASI

INDIKATOR NO

HARI / TGL

NAMA PASIEN

UMUR

ALAMAT

Waktu tunggu pelayanan obat jadi S

Unit

Waktu tunggu pelayanan obat racikan

TS

S

TS

TTD Pasien

S

TS

S

TS

S

TS

S

TS

: BERSALIN

INDIKATOR NO

HARI / TGL

NAMA PASIEN

UMUR

ALAMAT

Semua pasien inpartu fisiologis mampu ditangani di kamar bersalin S

TS

Kepatuhan Hand hygiene

S

TS

TTD Pasien

S

TS

S

TS

S

TS

S

TS

TINDAKAN

INDIKATOR NO

HARI / TGL

NAMA PASIEN

UMUR

ALAMAT

Pemberian inform consent sebelum tindakan S

TS

Kepatuhan Hand hygiene S

TS

TTD Pasien

S

TS

S

TS

S

TS

S

TS

Unit

: SANITASI INDIKATOR

NO

HARI / TGL

NAMA / PASIEN

UMUR

ALAMAT

Jam buka pelayanan Poli Sanitasi sesuai ketentuan S

Unit

Kunjungan Poli Sanitasi meningkat (10% dari  jumlah pasien berbasis lingkungan)

TS

S

TS

Pasien yang diinspeksi Petugas Sanitasi 20% dari total kunjungan ke Poli Sanitasi S

TS

Pasien yang menindaklanjuti perbaikan sarana 20% dari yang diinspeksi S

TTD Pasien

TS

S

TS

: GIZI INDIKATOR

NO

HARI/TGL

NAMA / PASIEN

UMUR

ALAMAT

Jadwal pelayanan poli Gizi

S

TS

Waktu konsultasi di poli Gizi

S

TS

Kunjungan pasien di Poli Gizi meningkat 10% dari total kunjungan pasien

S

TS

TTD Pasien S

TS

S

TS

FISIOTERAPI INDIKATOR NO

HARI/TGL

NAMA / PASIEN

UMUR

ALAMAT

Pemberian inform consent pada pasien tindakan infrared dan TENS

S

TS

Kepatuhan Hand Hygiene

S

TS

TTD Pasien S

TS

S

TS

S

TS

 AKUPUNTUR / BEKAM INDIKATOR NO

HARI/TGL

NAMA / PASIEN

UMUR

ALAMAT

Pemberian inform consent sebelum tindakan Akupuntur dan Bekam

S

TS

Kepatuhan hand hygiene

S

TS

TTD Pasien S

TS

S

TS

S

TS

POLI SEHAT PARU INDIKATOR NO

HARI/TGL

NAMA / PASIEN

UMUR

ALAMAT

Semua pasien terdiagnosa TBC telah dilakukan konseling S

TS

Semua pasien TBC mempunyai PMO (Pengawas Minum Obat) S

TS

Kepatuhan menggunakan  APD (Alat Pelindung Diri) berupa masker oleh petugas dan pasien S

TS

TTD Pasien S

TS

S

TS

KIA INDIKATOR NO

HARI/TGL

NAMA / PASIEN

UMUR

ALAMAT

Semua ibu hamil dilakukan ANC terpadu

S

TS

Tidak ada kematian maternal dan perinatal

S

TS

Pemberian inform consent sebelum dilakukan tindakan pemasangan implant dan IUD

S

TS

TTD Pasien

S

TS

S

TS

FORM PENILAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit

: BERSALIN INDIKATOR

NO

HARI / TGL

NAMA PASIEN

UMUR

ALAMAT

Tidak terjadi salah identifikasi

S

TS

Pemberian KIE efektif dalam pelayanan

S

TS

Tidak terjadi kesalahan prosedur penangana persalinan normal S

TS

Tidak terjadi resiko terjadinya infeksi

S

TS

Tidak terjadinya pasien jatuh

S

TS

TTD Pasien

Unit

NO

: TINDAKAN

HARI / TGL

NAMA PASIEN

UMUR

ALAMAT

Tidak terjadi salah identifikasi

S

Mengetahui, Koordinator Unit

TS

Pemberian KIE efektif dalam pelayanan

S

TS

INDIKATOR Tidak Tidak terjadi terjadi kesalahan kesalahan prosedur prosedur penyuntikan rawat luka S TS S TS

Tidak terjadiny a pasien  jatuh

S

TTD Pasien

TS

Pelaksana

…………………………. …………………………………