SK Indikator Unit

PROFIL INDIKATOR UNIT KERJA RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

RS WILLIAM BOOTH SURABAYA Jalan Diponegoro No. 34 Surabaya-60241 1

KEPUTUSAN DIREKTUR RS WILLIAM BOOTH SURABAYA NOMOR : ........./RSWB/DIR/SK/I/2016 TENTANG INDIKATOR UNIT KERJA DI RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

Direktur RS William Booth Surabaya, Menimbang

Mengingat

Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga Keempat

:

a. bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang sama dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang mengutamakan Mutu; b. bahwa dalam Mutu memerlukan penanganan yang bersifat koordinatif secara menyeluruh di rumah sakit agar pelayanan rumah sakit selalu berfokus pada Mutu; c. bahwa senyampang dengan perubahan struktur organisasi rumah sakit pelaksanaan Mutu di rumah sakit perlu ditetapkan sebuah Tim yang secara operasional membantu pimpinan rumah sakit untuk menyelenggarakan dan mengaturnya; d. bahwa menetapkan indikator-indikator untuk monitor peningkatan mutu, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit; e. Bahwa pasien menerima asuhan dari banyak pelayanan di rumah sakit. : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RS WILLIAM BOOTH SURABAYA TENTANG PENETAPAN INDIKATOR UNIT KERJA : : : : menetapkan secara rinci komponen dari masing-masing indikator sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

2

KEPUTUSAN DIREKTUR RS WILLIAM BOOTH SURABAYA NOMOR : ........./RSWB/DIR/SK/I/2016 TENTANG INDIKATOR UNIT KERJA DI RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

Direktur RS William Booth Surabaya, Menimbang

Mengingat

Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga Keempat

:

a. bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang sama dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang mengutamakan Mutu; b. bahwa dalam Mutu memerlukan penanganan yang bersifat koordinatif secara menyeluruh di rumah sakit agar pelayanan rumah sakit selalu berfokus pada Mutu; c. bahwa senyampang dengan perubahan struktur organisasi rumah sakit pelaksanaan Mutu di rumah sakit perlu ditetapkan sebuah Tim yang secara operasional membantu pimpinan rumah sakit untuk menyelenggarakan dan mengaturnya; d. bahwa menetapkan indikator-indikator untuk monitor peningkatan mutu, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit; e. Bahwa pasien menerima asuhan dari banyak pelayanan di rumah sakit. : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RS WILLIAM BOOTH SURABAYA TENTANG PENETAPAN INDIKATOR UNIT KERJA : : : : menetapkan secara rinci komponen dari masing-masing indikator sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

2

Kelima

: berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya Pada tanggal : Januari 2016 Direktur RS William Booth Surabaya

dr. T.B. Rijanto, DFM.

3

Lampiran KEPUTUSAN DIREKTUR RS WILLIAM BOOTH SURABAYA Nomor : ........./RSWB/Dir/SK/I/2016 Tentang : PEMANTAUAN MUTU UNIT KERJA DI RS WILLIAM BOOTH SURABAYA PEMANTAUAN MUTU UNIT KERJA

1. Indikator 2. Judul Indikator 3. Alasan Pemilihan Indikator 4. Dimensi 5. Tujuan 6. Definisi 7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 1 Instalasi gawat darurat Kepuasan pelanggan pada instalasi gawat darurat Sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas utama Kenyamanan Keselamatan pasien Terselengaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang disurvey Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvey (minimal n=50) Numerator / DenumeratorX 100%

10. Cara mengukur data 11. Standar / >70% Ambang batas 12. Sumber Data Survey 13. PIC / dr. Anastasia Eko. S.S Penanggung Ka Instalasi Gawat Darurat jawab indikator 14. Tipe Indikator Proses 15. Frekuensi Bulanan pengumpulan data 16. Pengumpul Data Rumi Handayani, Amd. Kep 17. Metode Concurent pengumpulan data

4

18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size 21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Bulanan Triwulan Seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvey (minimal n=50) Ruang IGD Ariyanti, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi kepuasan pelanggan pada instalasi gawat darurat

Ditetapkan di : Surabaya Tanggal : 1 Januari2016 RS William Booth Surabaya

dr. T.B. Rijanto, DFM Direktur

5

1. Indikator 2. Judul Indikator 3. Alasan Pemilihan Indikator 4. Dimensi

5. Tujuan 6. Definisi

7. Kriteria Inklusi

Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 2.1 Instalasi rawat jalan Buka pelayanan sesuai ketentuan Sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas utama Akses Kenyamanan Keselamatan pasien Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis sesuai jam kerja yang telah ditentukan. Pelayanan rawat jalan buka setiap hari, kecuali hari minggu Dokter praktek di luar jam ketentuan, tetapi sudah memberitahukan 1x24 jam sebelumnyake bidang pelayanan dan disetujui SDM. Jumlah semua dokter pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Jumlah seluruh dokter pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Numerator / Denumerator x 100% 100% Register rawat jalan drg. Rustina Pardede Ka. Instalasi Rawat Jalan Proses Bulanan

Endang Setyowati, Amd. Kep Concurent

Bulanan Triwulan

6

20. Target sampel size 21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Ruang Rawat Jalan Rumi Handayani, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi buka pelayanan rawat jalan sesuai ketentuan



7



7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator

10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 2.2 Instalasi rawat jalan Waktu tunggu rekam medis di instalasi rawat jalan Rekam medis merupakan informasi yang penting untuk pelayanan instalasi rawat jalan Akses Ketersediaan Keselamatan Tersedianya rekam medis saat pasien diberikan pelayanan rawat jalan Waktu tunggu rekam medis di instalasi rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan untuk mendapat rekam medis pasien sejak pasien mendaftar sampai dengan pasien dilayani dokter spesialis dengan tersedianya rekam medis. Jumlah kumulatif waktu tunggu rekam medis pasien rawat jalan yang disurvey (dalam satuan menit) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey dalam satu bulan (n minimal 50 orang dari seluruh poiliklinik spesialistik) Numerator / Denumerator Survey pasien rawat jalan drg. Rustina Pardede Ka. Inst Rawat Jalan Proses Bulanan

Endang Setyowati, Amd. Kep Concurent

Bulanan Triwulan

8


Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam satu bulan Ruang Rawat Jalan Rumi Handayani, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Waktu tunggu rekam medis di instalasi rawat jalan



9

1. Indikator 2. Judul Indikator 3. Alasan Pemilihan Indikator 4. Dimensi 5. Tujuan 6. Definisi

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 3 Bidang Keperawatan Kejadian pulang atas permintaan sendiri Memantau mutu pelayanan rumah sakit EfektIitas Kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektIitas pelayanan rumah sakit Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter

7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan 9. Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan 10. Cara mengukur Numerator / Denumerator x 100% data 11. Standar / 100% Ambang batas 12. Sumber Data rekam medis 13. PIC / Christin Kusumawati, S. Kep., Ns Penanggung Ka Ruangan Nilam jawab indikator 14. Tipe Indikator Proses 15. Frekuensi Bulanan pengumpulan data 16. Pengumpul Data 1. Erisa Navyta, Amd. Kep ( Nilam ) 2. Vicktoria, Amd. Keb ( Ratna Cempaka ) 3. Indra Sulastri, Amd. Kep ( Mirah Delima ) 4. Laila, Amd. Kep ( Topas ) 5. Ririn Irawati, Amd. Kep ( ICU ) 17. Metode Retrospektif pengumpulan data 18. Jangka waktu Bulanan pelaporan data 19. Frekuensi Triwulan analisa data 20. Target sampel Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan size

10

21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Ruang Rawat Inap Elly Tjitra Wardianny, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi kejadian pulang paksa



11

1. Indikator 2. Judul Indikator

3. Alasan Pemilihan Indikator 4. Dimensi 5. Tujuan

6. Definisi

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 3.1 Bidang Keperawatan Kemampuan petugas kesehatan memperagakan cuci tangan 6 langkah sesuai WHO dan menyebutkan 5 moment saat untuk cuci tangan sesuai WHO Membiasakan menjaga kebersihan tangan dan mencegah infeksi nosokomial Manfaat Kebersihan Mencegah penularan infeksi nosokomial Membiasakan melakukan cuci tangan 5 moment sesuai WHO Kemampuan petugas kesehatan memperagakan cuci tangan 6 langkah sesuai WHO adalah kemampuan petugas kesehatan untuk mempraktekkan langkah-langkah cuci tangan sesuai WHO

12

Limamoment saat untuk cuci tangan sesuai WHO adalah : 1. Sebelum menyentuh pasien 2. Sebelum melakukan prosedur aseptik 3. Setelah terpapar dengan cairan tubuh pasien 4. Setelah menyentuh pasien 5. Setelah menyentuh sekitar pasien 7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator

9. Denumerator

10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indicator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data

17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size

Jumlah petugas kesehatan yang disurvey dan mampu memperagakan cuci tangan 6 langkah sesuai WHO dan menyebutkan 5 moment saat cuci tangan sesuai WHO Jumlah petugas kesehatan yang disurvey dalam 1 bulan (jumlah minimal yang disurvey 50 petugas kesehatan setiap bulan) Numerator / Denumerator

Survey pengamatan Dorkas F. Sitepu, S. Kep., Ns Kepala Ruang Mirah Delima

Proses Bulanan

1. Erisa Navyta, Amd. Kep ( Nilam ) 2. Vicktoria, Amd. Keb ( Ratna Cempaka ) 3. Indra Sulastri, Amd. Kep ( Mirah Delima ) 4. Laila, Amd. Kep ( Topas ) 5. Ririn Irawati, Amd. Kep 9 ( ICU ) Concurent

Bulanan Triwulan Seluruhpetugas kesehatan rumah sakit

13


Ruang Rawat Inap Susiana Lamria Saragi, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Kemampuan petugas kesehatan memperagakan cuci tangan 6 langkah sesuai WHO dan menyebutkan 5 moment saat untuk cuci tangan sesuai WHO



14


7. Kriteria Inklusi Eksklusi

8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data

17. Metode pengumpulan data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 3.2 Instalasi rawat inap Kejadian resusitasi kegawatan di ruang rawat inap yang didampingi dokter Resusitasi pada kegawatan perlu didampingi (dikomando) oleh seorang dokter Keselamatan Efisiensi Melaksanakan resusitasi Life Support dengan benar agar dapat meningkatkan survIal rate resusitasi kegawatan di ruang rawat inap yang didampingi dokter adalah resusitasi Life Support pada pasien rawat inap yang dikomando oleh seorang dokter. Dokter terlambat datang untuk mendampingi resusitasi > 10 menit sejak dinyatakan kegawatan pada pasien yang membutuhkan resusitasi Life support Jumlahresusitasi Life Support pada pasien rawat inap yang dikomando oleh seorang dokter dalam 1 bulan Jumlah seluruh resusitasi Life Support pada pasien rawat inap dalam 1 bulan Numerator / Denumerator Rekam medis Muntirah, Amd. Kep Ka Ruangan ICU Proses Bulanan

1. Erisa Navyta, Amd. Kep ( Nilam ) 2. Vicktoria, Amd. Keb ( Ratna Cempaka ) 3. Indra Sulastri, Amd. Kep ( Mirah Delima ) 4. Laila, Amd. Kep ( Topas ) 5. Ririn Irawati, Amd. Kep 9 ( ICU ) Retrospektif

15


Bulanan Triwulan Jumlah seluruh resusitasi Life Support pada pasien rawat inap dalam 1 bulan Ruang Rawat Inap Elly Titra Wardianny, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Kejadian resusitasi kegawatan di ruang rawat inap yang didampingi dokter



16



7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator


INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 4.1 Instalasi Bedah Sentral Waktu tunggu operasi elektif Memantau mutu pelayanan bedah Efektifitas Kesinambungan pelayanan Efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut Numerator / Denumerator x 100% ≤ 2 hari

rekam medis dr. Bramantyo, SpB

Outcome Bulanan

Renate Isbandi, Amd. Kep Retrospektif

Bulanan Triwulan

17


Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Instalasi bedah sentral dan ruangan bedah Victoria Adeline, A Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi waktu tunggu operasi elektif



18

1. Indikator 2. Judul Indikator 3. Alasan Pemilihan Indikator

4. Dimensi 5. Tujuan 6. Definisi

7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 4.2 Instalasi Bedah Sentral Kejadian tidak mengalirnya air untuk cuci tangan di instalasi bedah sentral Memantau mutu pelayanan bedah Memantau kebersihan instalasi bedah sentral Menjaga ketersediaan air yang terus menerus di instalasi bedah sentral Keselamatan Ketersediaan Memantau ketersediaan air 24 jam di instalasi bedah sentral Kejadian tidak mengalirnya air untuk cuci tangan adalah kejadian didapatkannya air yang tidak mengalir dalam 1x24 jam (tidak tersedia air mengalir dalam waktu 24 jam) Jumlah kejadian air tidak mengalir per hari dalam 1 bulan Jumlah hari dalam 1 bulan Numerator / Denumerator Buku laporan ke unit sarana prasarana dr. Bramantyo, SpB

Struktural Bulanan

Ni Luh Yuyasmi, Amd. Kep Retrospektif

Bulanan

19

19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size 21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Triwulan Jumlah kejadian air tidak mengalir per hari dalam 1 bulan Instalasi bedah sentral M. Solikin, Amd. Rad Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi kejadian air tidak mengalir per hari dalam 1 bulan



20

1. Indikator 2. Judul Indikator 3. Alasan Pemilihan Indikator 4. Dimensi 5. Tujuan 6. Definisi 7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size 21. Area pengamatan 22. Validator data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 5.1 Unit Fisioterapi Kepuasan pelanggan Memantau mutu pelayanan rehabilitasi medis di rumah sakit Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Numerator / Denumerator x 100% ≥ 80%

Survei Sunali, Amd. FT

Outcome Bulanan

Setyaningsih Concurent

Bulanan Triwulan Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Instalasi rehab medik Dewi Nurhayati, Amd. PK

21

23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Kepuasan pelanggan rehab medik



22


7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 5.2 Unit Fisioterapi Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Memantau mutu pelayanan rehabilitasi medis di rumah sakit Kesinambungan pelayanan Efektifitas Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan Jum;ah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Numerator / Denumerator x 100% ≤ 50%

Rekam medis Sunali, Amd. FT

Proses Bulanan

Setyaningsih Retrospektif

Bulanan Triwulan

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan

23


Instalasi rehab medik Dewi Nurhayati, Amd. PK Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan



24



7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size 21. Area pengamatan

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 6 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan Memantau mutu pelayanan farmasi di rumah sakit EfektIitas Kesinambungan pelayanan Efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan (n minimal 50) Numerator / Denumerator ≤ 60 menit

survei Maria N. Permatasari, S. Farm., Apt

Outcome Bulanan

Vina Verry Concurent

Bulanan Triwulan Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Instalasi farmasi

25

22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Indra Sulastri, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi waktu tunggu pelayanan obat racikan



26


INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 7 Instalasi Laboratorium Kepuasan pelanggan Memantau mutu pelayanan laboratorium di rumah sakit Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei dalam satu bulan (n minimal 50) Numerator / Denumeratorx 100% ≥ 80%

survei dr. Etti Suryani, Sp.PK

Outcome Bulanan

Nawang, Amd. AK Concurent

Bulanan Triwulan Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Instalasi laboratorium Erisa Navyta, Amd. Kep

27


Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi kepuasan pelanggan terhadap laboratorium



28




INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 8 Instalasi Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto pada kasus emergency Memantau mutu pelayanan foto rontgen di rumah sakit Efektifitas Kesinambungan pelayanan Efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Kasus emergency untuk thorax foto berupa trauma thorax, gagal napas, multipel trauma, efusi pleura atau klinis sesak berat Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto emergency dalam satu bulan Jumlah pasien yang di foto thorax emergency dalam bulan tersebut Numerator / Denumerator rekam medis Buku laporan permintaan baca foto thorax emergency Emmy Maharsih, Amd. Rad

Proses Bulanan

M. Solikin, Amd. Rad Retrospektif

Bulanan

29


Triwulan Jumlah pasien yang di foto thorax emergency dalam bulan tersebut Instalasi radiologi Rumi Handayani, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi waktu tunggu hasil pelayanan thorax fotoemergency



30


5. Tujuan 6. Definisi 7. Kriteria Inklusi

Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 9 Instalasi Gizi Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Memantau mutu pelayanan gizi di rumah sakit Keamanan Efisiensi Keselamatan pasien Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet Perubahan diet pagi yang ditulis dokter lewat dari jam 08.00 bukan kesalahan pemberian diet pagi Perubahan diet siang yang ditulis dokter lewat dari jam 11.00 bukan kesalahan pemberian diet siang Perubahan diet malam yang ditulis dokter lewat dari jam 16.00 bukan kesalahan pemberian diet malam Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan (n minimal 50) Numerator / Denumeratorx 100% 100% survei Rina Dian Ruslini, Amd. Gz

Proses Bulanan

Riski Ika, Amd. Gz Retrospektif

Bulanan

31


Triwulan Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan (n minimal 50) Instalasi rawat inap JF. Ning Susiana, Amd. Kep Kepala Ruang Topas Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Ditetapkan di : Surabaya Tanggal : 1 Januari 2016 RS William Booth Surabaya


32


7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 10 Unit Diklat Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Memantau kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Kompetensi teknis Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Jumlah seluruh karyawan rumah sakit Numerator / Denumerator x 100% ≥60%

Sub bagian kepegawaian Erna Suseptiningsih, Amd. Kep Kabag. SDM Struktur Triwulan

Yohana Selina Dey Retrospektif

Triwulan Tahunan Jumlah seluruh karyawan rumah sakit

33


Unit SDM Victoria Adeline, Amd. Keb Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun



34


INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 11.1 Unit Pastoral Kepuasan pelanggan Memantau mutu pelayanan pastoral di rumah sakit Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan pastoral Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan pastoral Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei dalam satu bulan (n minimal 50) Numerator / Denumerator x 100% ≥ 80%

survei Mayor Christine Dalentang

Outcome Bulanan

Letnan Dian Florence Concurent

Bulanan Triwulan Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Ruang rawat inap Juni Indriana, Amd. Keb Kepala ruang Ratna Cempaka 35


Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi kepuasan pelanggan terhadap pastoral



36


7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator

9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 11.2 Unit Pastoral Pemberian pelayanan pastoral pada pasien baru Kristiani Memantau mutu pelayanan pastoral di rumah sakit Kenyamanan Kesinambungan pelayanan Tergambarnya pelayanan pastoral yang rutin pada pasien baru yang Kristiani Pemberian pelayanan pastoral pada pasien baru Kristiani adalah pelayanan pastoral yang diberikan kepada pasien baru Kristiani dalam 24 jam sejak pasien dinyatakan rawat inap. Jumlah kumulatif dalam 1 bulan pada pasien baru Kristiani yang mendapat pelayanan pastoral dalam 1x24 jam sejak dinyatakan rawat inap Jumlah kumulatif dalam 1 bulan pada pasien baru Kristiani Numerator / Denumerator buku pelayanan pastoral rekam medis Mayor Christine Dalentang

Outcome Bulanan

Letnan Dian Florence Concurent

Bulanan Triwulan

37


Jumlah kumulatif dalam 1 bulan pada pasien baru Kristiani Ruang rawat inap Juni Indriana, Amd. Keb Kepala ruang Ratna Cempaka Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Pemberian pelayanan pastoral pada pasien baru Kristiani



38


7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size 21. Area pengamatan 22. Validator data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 12 Unit Sekretariat Pendistribusian surat masuk tepat waktu Memantau kinerja sekretariat rumah sakit EfektIitas Tergambarnya efisiensi kegiatan sekretariat Pendistribusian surat masuk tepat waktu adalah pendistribusian surat yang masuk ke rumah sakit, kepada unit-unit atau instansi terkait dalam waktu 1x24 jam sejak surat tersebut diterima sekretariat. Jumlah seluruh surat yang masuk ke rumah sakit dan terdistribusikan tepat waktu Jumlah seluruh surat yang masuk ke rumah sakit Numerator / Denumerator Buku ekspedisi sekretariat Ernawati Suseptiningsih, Amd. Kep

Proses Bulanan

Magdalena Vina Retrospektif

Bulanan Triwulan Jumlah seluruh surat yang masuk ke rumah sakit Ruangan Sekreariat Elly Tjitra Wardianny, Amd. Kep

39


Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Pendistribusian surat masuk tepat waktu



40

1. Indikator 2. Judul Indikator 3. Alasan Pemilihan Indikator 4. Dimensi 5. Tujuan 6. Definisi 7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator

9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 13 Unit Kasir Tidak adanya kejadian salah perhitungan di kasir pada rawat inap Memantau dan mencegah kejadian salah pembayaran di kasir Kenyamanan Tergambarnya ketelitian kasir dalam mengurusi pembayaran pelanggan Kejadian salah perhitungan adalah kejadian kekeliruan pembayaran pasien Kesalahan sistem billing yang disebabkan kesalahan dari ruangan rawat inap Jumlah pasien rawat inap yang membayardi kasir dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien rawat inap yang salah membayardi kasir dalam waktu 1 bulan Jumlah pasien membayar di kasir dalam waktu 1 bulan Numerator / Denumerator X 100% 100% Laporan komplain Laporan penerimaan uang kasir Hastiti, Amd. Hyp Kabag. Keuangan Proses Harian

Rosida, SE Retrospektif

Bulanan Triwulan

Seluruh pasien membayar di kasir dalam waktu 1 bulan

41


Ruang Kasir Erisa Navyta, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Tidak adanya kejadian salah pembayaran di kasir pada rawat inap



42


7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size 21. Area

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 14 Unit Penagihan Ketepatan pendapatan piutang RS dari perusahaan rekanan Memantau kerjasama RS dengan perusahaan rekanan EfektIitas Efisiensi Tergambarnya kelancaran penagihan ke perusahaan rekanan Ketepatan pendapatan piutang RS dari perusahaan rekanan adalah ketepatan pendapatan piutang RS yang jatuh tempo tiap bulan dari perusahaan rekanan Jumlah tagihan per bulan yang jatuh tempo dari piutang RS yang lunas terbayarkan oleh perusahaan rekanan Jumlah semua tagihan piutang RS per bulan yang jatuh tempo di bulan tersebut Numerator / Denumerator x 100% ≥90%

sub bagian keuangan Hastiti, Amd. Hyp Kabag. Keuangan Outcome Bulanan

Nurwati Concurent

Bulanan Triwulan Jumlah tagihan piutang RS per bulan yang jatuh tempo Bagian keuangan tata usaha

43

pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Erisa Navyta, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Ketepatan pendapatan piutang RS dari perusahaan rekanan



44


7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 15 Unit Akuntansi Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan yang terlaporkan Memantau kinerja proses akuntansi di RS EfektIitas Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 7 setiap bulan berikutnya Jumlah laporan keuangan yang telah diselesaikan sebelum tanggal 7 setiap bulan berikutnya Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam satu bulan Numerator / Denumeratorx 100% 100% sub bagian keuangan Hastiti, Amd. Hyp Kabag. Keuangan Outcome Bulanan

Rina Herawati, SE Concurent

Bulanan Triwulan Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam

45

size 21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

tiga bulan Bagian keuangan tata usaha Erisa Navyta, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Kecepatan waktu penyusunan laporan keuangan



46



7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 16 Unit Pemeliharaan Sarana Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Memantau kecepatan mengatasi kerusakan alat EfektIitas Efisiensi Kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam merespon adanya kerusakan alat rumah sakit Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤ 15 menit dalam satu bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Numerator / Denumerator x 100% ≥80%

catatan laporan kerusakan alat Damiatun Kapala Unit Pemeliharaan Sarana Prasarana Outcome Bulanan

Rohmat Ilham dan Heri Prasetyo Concurent

Bulanan Triwulan

47


Seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Seluruh bagian rumah sakit Ariyanti, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat tiap bulan



48



INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 17 Unit logistic Kejadian keterlambatanpemenuhan permintaan logistik ATK dari rawat inap Memantau permintaan kebutuhan logistik dari setiap unit kerja EfektIitas Efisiensi Kesinambungan pelayanan Tergambarnya kebutuhan rata-rata logistik yang harus dipenuhi dari setiap unit Logistik adalah proses perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian aliran yang efisien dan efektif dari barang atau jasa dan informasi terkait mulai dari titik asal sampai titik penggunaan untuk memenuhi keperluan pelanggan. Kegiatan utama logistik adalah pengadaan, penyimpanan, persediaan, pengangkutan, pergudangan, pengemasan, keamanan, dan penanganan barang dan jasa baik dalam bentuk bahan baku, barang antara, dan barang jadi. Keterlambatanpemenuhan permintaan logistik ATK adalah keterlambatanuntuk memenuhi permintaan logistik ATK dari setiap unit kerja. DAFTAR ATK : ATK ALBUM UNTUK KARTU NAMA ATK AMPLOP 104/AMPLOP TANGGUNG ATK AMPLOP 110 ATK AMPLOP KECIL ATK BANTALAN STEMPEL ATK BATERAI AA ALKALINE ATK BATERAI AAA ALKALINE ATK BATERAI BESAR ABC ATK BATERAI KOTAK ENERGIZER 9 V ALKALINE ATK BATERAI KALKULATOR MAXCOL ATK BINDER CLIP 107 ATK BINDER CLIP 111

ATK KERTAS PERINCIAN ATK KERTAS PRINTER1 PLY ATK KERTAS PRINTER 2 PLY ATK KERTAS ROL 4,5 CM ATK KERTAS ROL 6 CM ATK KERTAS ROL 7 CM ATK KEYBOARD ATK KLIP BUFALO ATK KLIP FILE ATK KORFLES/CLIP FILE OCI ATK LABEL STIKER NO 100 ATK LAKBAN BENING

49

ATK BINDER CLIP 155 ATK BINDER CLIP 260 ATK BOLPOINT STANDARD AE-7 (hitam) ATK BOX FILE EXCLUSIE ATK BUKAAN STEPLES ATK BUKU BESAR 300 IDORA ATK BUKU BESAR DOUBLE FOLIO ATK BUKU BESAR FOLIO 100 MIRAGE ATK BUKU EKSPEDISI KECIL MIRAGE ATK BUKU EKSPEDISI TANGGUNG SMALL IDORA ATK BUKU QUARTO 100 MIRAGE ATK CARRY FILE ATK CD ATK CD KOSONG GT PRO ATK CLEAR HOLDER ISI 10 ATK CLEAR HOLDER ISI 20/DISPLAY BOOK ATK CLEAR HOLDER ISI 40/DISPLAY BOOK ATK CLEAR HOLDER ISI 60 ATK CONTINUOUS FORM 3 PLY (SIDU) ATK CONTINUOUS FORM ONE LINK/SINAR MENTARI HMS ATK CONTINUOUS FORM STRUK GAJI (SIDU) ATK CONTINUOUS FORM UNTUK LABORAT ATK CPU COLOUR ATK CUTTER BESAR ATK CUTTER KECIL ATK DISKET

ATK LAKBAN COKLAT ATK LAKBAN HITAM ATK LAKBAN PUTIH BESAR ATK LAKBAN PUTIH TANGGUNG ATK LEM ALTECO ATK LEM CASTOL ATK LEM POVINAL ATK MAP BIASA ATK MAP JEPIT QQ MAP PRES ATK MAP KERTAS BIASA ATK MAP KLIP ATK MAP PLASTIK ATK MOUSE ATK ODNER BESAR TEKA HIJAU ATK ODNER KECIL TEKA HIJAU ATK PAKU PINES WARNA ATK PAPER CLIP NO 3 ATK PAPER CLIP NO 5 ATK PELUBANG KERTAS ATK PEMBATAS BUKU /PENAHAN BUKU ATK PEMBUKA STAPLES ATK PENGGARIS 30CM BUTTERFLY ATK PENGHAPUS PENCIL STEADLER ATK PENGHAPUS WHITEBOARD ATK EPSON FULLMARK ERC 32 ATK FASTENER KLIP KERTAS

50

ATK DOKUMEN KEEPER ATK DVD ATK ISI BOLPOINT DIREKTUR ATK ISI STEPLES BESAR MAX NO 3 ATK ISI STEPLES KECIL MAX NO 10 ATK ISOLASI 12 mm ATK ISOLASI 24 mm ATK KALKULATOR ATK KARBON DAITO ATK KARET GELANG ANGSA ATK KEROTAN PENSIL JOYCO ATK PENSIL 2B CHUNG HWA ATK PITA EPSON LX 300 ORIGINAL ATK PITA MESIN HITUNG ATK PLASTIK LAMINATING A3 ATK RAUTAN PENSIL ATK SENTER DOKTER ATK SPIDOL BOARD MARKER SNOMAN ATK SPIDOL KECIL HIJAU ATK SPIDOL KECIL KUNING ATK SPIDOL MARKER ARTLINE ATK STEPLER BESAAR MAX HD-50 ATK TALI RAFIA ATK TEMPAT ISOLASI ATK TINTA BOTOLAN EPSON BLACK 200 ML ATK TRANFARANT FC ATK KLIP FILE ATK KORVLE/KLIP FILE OCI


ATK FLASHDISK ATK GUNTING SEDANG ATK ISI TINTA STEMPEL ATK ISI TINTA YAMAN ATK ISOLASI ½ INCH /10 ATK KERTAS ECG ATK KERTAS FOTO COPY A4 70GR ATK KERTAS HVS FOTOCOPY F4 70GR ATK KERTAS ROL 4,5 CM ATK KERTAS ROL 6CM ATK KERTAS ROL 7 CM ATK PENSIL MERAH BIRU ATK PITA KETIK DAITO ATK PITA PRINTER EPSON 8758/LX300 ATK POST IT (KERTAS TEMPEL) ATK RIBBON BLACK ATK SPIDOL BESAR PERMANEN ATK SPIDOL KECIL BIRU ATK SOIDOL KECIL HITAM ATK SPIDOL KECIL MERAH ATK STABILO ATK STEPLER KECIL MAX HD-10 ATK TAS ATK TINNER 20 ML RETYPE ATK TIPE FX KENKO ATK KLIP BUFALO ATK KLIP KECIL NO 3 JOYKO ATK LABELSTIKER NO 100

Jumlah jenis barang yang diminta dan tidak dapat

51

disediakan olehlogistik ATK dalam 1 bulan 9. Denumerator

Jumlahseluruh permintaan jenis logistik ATK dalam 1bulan Numerator / Denumerator

10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data catatan laporan permintaan logistik 13. PIC / Ir. Ery Yohana Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator Proses 15. Frekuensi Bulanan pengumpulan data 16. Pengumpul Data Lusiyati 17. Metode Concurent pengumpulan data 18. Jangka waktu Bulanan pelaporan data 19. Frekuensi Triwulan analisa data 20. Target sampel Seluruh laporan permintaan logistik tiap bulan size 21. Area Depo Logistik pengamatan 22. Validator data Elly Tjitra Wardianny, Amd. Kep 23. Cara analisis Menggunakan run chart Data 24. Sosialisasi data Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi 25. Nama alat audit Formulir rekapitulasi dokumentasi Ketepatan jadwal permintaan logistik dari setiap unit kerja tiap bulan


dr. T.B. Rijanto, DFM

52

Direktur



9. Denumerator


INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 18 Unit Humas dan Pemasaran Kepuasan pelanggan Memantau mutu pelayanan penangan komplain terhadap rumah sakit Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan untuk pelayanan komplain terhadap rumah sakit Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan komplain kepada rumah sakit Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang komplain terhadap pelayanan dari rumah sakit, yang disurvei (dalam prosen) dalam satu bulan Jumlah total pasien yang komplain terhadap pelayanan dari rumah sakit, yang disurvei dalam satu bulan (n minimal 50) Numerator / Denumerator x 100% ≥ 80%

survei Ir. Ery Yohana Kabag. Penunjang Umum Outcome Bulanan

Daniel Soputan Wowor Concurent

Bulanan Triwulan

53

20. Target sampel size

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data

Ruang rawat inap

25. Nama alat audit

Victoria, Amd. Keb Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi kepuasan pelanggan terhadap pelayanan penangan komplain kepada rumah sakit



54


7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 19.1 Sub Unit Linen dan Laundry Kejadian keterlambatan penyediaan linen bersih untuk ruang rawat inap Memantau pelayanan penyediaan linen untuk ruang rawat inap Efisiensi Efektifitas Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Kejadian keterlambatan waktu penyediaan linen adalah keterlambatan waktu penyediaan linen bersih dari waktu yang ditetapkan Jumlah kejadian keterlambatan penyediaan linen bersih dalam 1 bulan Jumlah total kegiatan penyediaan linen bersih dalam 1 bulan Numerator / Denumerator survey Ir. Ery Yohana

Outcome Bulanan

Ni Made Suryani Concurent

Bulanan Triwulan

55

analisa data 20. Target sampel size 21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Seluruh penyediaan linen dalam satu bulan untuk ruang rawat inap Ruang rawat inap Elly Tjitra Wardianny, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap tiap bulan



56


7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 19.2 Sub Unit Linen dan Laundry Kejadian didapatkannya linen bersih yang masih kotor atau basah di ruang rawat inap Memantau pelayanan penyediaan linen untuk ruang rawat inap Efisiensi Efektifitas Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Kejadian didapatkannya linen bersihyang masih kotor atau basah di ruang rawat inap adalah kejadian didapatkannya linen bersih yang masih basah atau kotor (tidak sesuai standar kebersihan yang sudah disetujui RS dan pihak ketiga) di ruangan rawat inap Jumlah kejadian didapatkannya linen bersihyang masih kotor atau basah di ruang rawat inap dalam 1 bulan Jumlah total linen bersihdi ruang rawat inap dalam 1 bulan Numerator / Denumerator laporan komplain linen bersih Ir. Ery Yohana

Outcome Bulanan

Ni Made Suryani Concurent

57

18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data

Bulanan

20. Target sampel size 21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data

Seluruh penyediaan linen dalam satu bulan untuk ruang rawat inap Ruang rawat inap Ruang linen bersih Elly Tjitra Wardianny, Amd. Kep Menggunakan run chart

25. Nama alat audit

Triwulan

Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Kejadian didapatkannya linen bersih yang masih kotor atau basah di ruang rawat inap



58

1. Indikator 2. Judul Indikator 3. Alasan Pemilihan Indikator 4. Dimensi 5. Tujuan 6. Definisi 7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator

9. Denumerator

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 20 Sub Unit Cleaning service Kepuasan pengunjung terhadap kebersihan RS Memantau mutu pelayanan kebersihan lingkungan rumah sakit Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan untuk kebersihan rumah sakit Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap kebersihan lingkungan rumah sakit Jumlah kumulatif hasil penilaian kebersihan lingkunganrumah sakit dari pasien yang disurvei (dalam prosen) dalam satu bulan Jumlah total pasien yang disurvei dalam satu bulan (n minimal 50) Numerator / Denumerator x 100%

10. Cara mengukur data ≥ 80% 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data survei 13. PIC / Ir. Ery Yohana Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator Outcome 15. Frekuensi Bulanan pengumpulan data 16. Pengumpul Data Juni Indriana, Amd. Keb 17. Metode Concurent pengumpulan data 18. Jangka waktu Bulanan pelaporan data 19. Frekuensi Triwulan analisa data

59


Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Lingkungan rumah sakit Elly Tjitra Wardianny, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kebersihan lingkungan rumah sakit



60



9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 21 Sub Unit Pest control Kepuasan pengunjung dari gangguan kecoak di RS Memantau mutu pelayanan kebersihan lingkungan rumah sakit terhadap pest Kenyamanan Tergambarnya persepsi pengunjung untuk kebersihan rumah sakit terhadap pest Hama ( pest ) adalah organisme yang dianggap merugikan dan tak diinginkan dalam kegiatan seharihari manusia. Contoh : tikus, lalat, kecoak dan nyamuk. Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap kebersihan lingkungan rumah sakit Jumlah kumulatif hasil penilaian survei pasien terhadap kebersihan lingkungan rumah sakit dari gangguan kecoak dalam 1 bulan Jumlah total pasien yang disurvei dalam satu bulan (n minimal 50) Numerator / Denumerator x 100% ≥ 80%

survei Hastiti Setyaningrum

Outcome Bulanan

Sani Concurent

61


Bulanan Triwulan Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Lingkungan rumah sakit Ariyanti, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kebersihan lingkungan rumah sakit terhadap pest



62


7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 22 Sub Unit Kendaraan Kecepatan memberikan pelayanan ambulans di rumah sakit Memantau loading ambulans yang dapat terlayani Kenyamanan Keselamatan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans Kecepatan memberikan pelayanan ambulans adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulans diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulans (Maksimal 30 menit). Jumlah penyediaan ambulans yang tepat waktu dalam 1 bulan Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam satu bulan Numerator / Denumeratorx 100% 100% catatan penggunaan ambulans Damiatun

Outcome Bulanan

RIsal Ansal Qomarudin Concurent

63

18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size

Bulanan

21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data

Bagian sarana ambulans

25. Nama alat audit

Triwulan Seluruh permintaan ambulans dalam satu bulan

Ariyanti, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Kecepatan memberikan pelayanan ambulans di rumah sakit tiap bulan



64

1. Indikator 2. Judul Indikator 3. Alasan Pemilihan Indikator 4. Dimensi 5. Tujuan

6. Definisi

7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 23 Sub Unit Keamanan Kejadian kehilangan barang karyawan RS di lingkungan dalam RS Meningkatkanpelayanan keamanan di RS William Booth Surabaya Kenyamanan Keselamatan Tergambarnya keamanan dari security untuk mencegah kehilangan barang staf di lingkungan RS William Booth Surabaya Kejadian kehilangan barang karyawan RS di lingkungan dalam RS adalah kejadian kehilangan barang dari karyawan RS di dalam loker lingkungan RS selama bekerja Bagian yang hilang dari loker diluar sepengetahuan security Jumlah kejadian kehilangan barang karyawan RS tiap bulan Laporan kehilangan kepada keamanan RS Daniel Wowor

Proses Bulanan

Kodri Concurent

65

pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size 21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Bulanan Triwulan

Seluruh bagian Rumah sakit Victoria Adeline, Amd. Keb Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir rekapitulasi dokumentasi Kejadian kehilangan barang karyawan RS di lingkungan dalam RS



66


6. Definisi

7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size 21. Area pengamatan

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 24.1 Unit Hemodialisa Kegawatdaruratan Durante HD High Risk Keselamatan Untuk memberikan pelayanan bagi pasien yang tergolong emergency ( akut ) akan langsung dilakukan tindakan menyelamatkan jiwa pasien oleh dokter Keadaan yang terjadi mendadak, sewktu-waktu/ kapan saja akibat kecelakaan, suatu proses medik atau perjalanan suatu penyakit saat membutuhkan HD Pasien yang membutuhkan tindakan cepat Semmua pasien yang membutuhkan tindakan cepat ( darurat ) di ruang HD ditolong oleh tenaga med is Jumlah kejadian kasus emergency yang di Unit Hemodialisa yang dilakukan pertolongan oleh dokter 100% Unit Hemodiallisa Kepala Ruang Unit Hemodialisa Proses Bulanan

Yanita, Amd. Kep Concurent

Bulanan Triwulan 100% Unit Hemodialisa

67

22. Validator data 23. Cara analisis Data 24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Rumi Handayani, Amd. Kep Menggunakan run chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Formulir Audit kegawatdaruratan pasien HD

Ditetapkan di

: Surabaya

Tanggal

: 1 Januari 2016

RS William Booth Surabaya


68

1. Indikator 2. Judul Indikator 3. Alasan Pemilihan Indikator 4. Dimensi 5. Tujuan 6. Definisi 7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel size 21. Area pengamatan 22. Validator data 23. Cara analisis Data

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA24.2 Unit Hemodialisa Kejadian clotting durante Dialisis High Risk Keselamatan Tergambarnya pelayanan dialysis yang aman bagi pasien Clotting adalah terjadinya pembekuan darah sebagian atau seluruhnya pada proses sirkulasi durante dialysis Jumlah terjadinya clotting dalam perode satu bulan Jumlah pasien dialysis dalam satu bulan Jumlah kejadian clotting saat dialysis 0% Unit Hemodialisa Kepala Ruang Unit Hemodialisa Proses Bulanan

Yanita, Amd. Kep Concurent

Bulanan Triwulan 0% Unit Hemodialisa Rumi Handayani, Amd. Kep Menggunakan Run Chart

69

24. Sosialisasi data 25. Nama alat audit

Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi Form audit kejafian clotting saat dialisis

Ditetapkan di

: Surabaya

Tanggal

: 1 Januari 2016



70


6. Definisi


INDIKATOR MUTU UNIT KERJA25.1 Komite Keperawatan Angka kredensial perawat baru Standar akreditasi Efisiensi dan Keselamatan Pasien Untuk memberikan jaminan bahwa perawat yang bekerja dan memberikan pelayanan kepada pasien adalah perawat yang kompeten. Untuk memastikan bahwa semua perawat baru melalui proses kredensial Perawat baru adalah Perawat yang telah lulus seleksi penerimaan pegawai baru dan telah selesai menjalani masa orientasi di RS William Booth Surabaya. Kredensial adalah proses evaluasi dan verifikasi terhadap perawat untuk menilai dan menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis sesuai kompetensinya.

Jumlah perawat baru yang mengikuti proses kredensial. Jumlah seluruh perawat baru yang harus mengikuti proses kredensial. Tiap rekruitmen/penerimaan perawat baru/ 3 bulan.

100% Data proses kredensial Anisah, Amd. Kep Ketua Komite Keperawatan Proses Triwulan

Aslikah, Amd. Kep Concurent

Triwulan

71


Triwulan 100% Seluruh staff keperawatan Elly Tjitra Wardianny, Amd. Kep Menggunakan Run Chart Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat koordinasi dan mading Lembar proses kredensial

Ditetapkan di

: Surabaya

Tanggal

: 1 Januari 2016



72


6. Definisi

7. Kriteria Inklusi Eksklusi 8. Numerator 9. Denumerator 10. Cara mengukur data 11. Standar / Ambang batas 12. Sumber Data 13. PIC / Penanggung jawab indikator 14. Tipe Indikator 15. Frekuensi pengumpulan data 16. Pengumpul Data 17. Metode pengumpulan data 18. Jangka waktu pelaporan data 19. Frekuensi analisa data 20. Target sampel

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA25.2 Komite Keperawatan Angka re-kredensial perawat lama

Standar akreditasi RS Efisiensi dan Keselamatan Pasien Untuk memberikan jaminan bahwa perawat yang bekerja dan memberikan pelayanan kepada pasien adalah perawat yang kompeten. Untuk memastikan bahwa semua perawat lama (lebih 1 tahun) sudah mengikuti proses re-kredensial Perawat lama adalah Perawat yang telah bekerja lebih dari 1 tahun. Re-Kredensial adalah proses evaluasi dan verifikasi ulang terhadap perawat untuk menilai dan menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis sesuai kompetensinya.

Jumlah perawat lama telah dilakukan proses re-kredensial. Jumlah seluruh perawat lama

Proses rekredensial perawat dalam 1 tahun

100% Data proses kredensial Anisah, Amd. Kep

Proses Tahunan

Aslikah, Amd. Kep Retrospektif Triwulan Triwulan

73

SK Indikator Unit

Recommend Documents