RSU.MITRA DELIMA Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183 Email :
[email protected] Form Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan Peer Assestment Tools Nama Tenaga Kesehatan lain
:
KSM
:
Tanggal Evaluasi
:
No
Parameter
1
ASUHAN PASIEN Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
S
K
B
SB
K
B
SB
K
6
efektif Memberikan edukasi kepada pasien Memahami kebutuhan unik pasien end of life Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga Memahami dan menghargai privasi pasien Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk second opinion Kesadaran akan keterbatasan diri PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM Kemampuan menegakkan diagnosis Kemampuan formulasi tatalaksana pasien Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis Penerapan EBM dalam asuhan pasien Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS PRAKTIK Kepatuhan terhadap tujuan keselamatan pasien nasional Penggunaan protocol universal HUBUNGAN ANTAR MANUSIA Komunikasi dengan pasien Komuniksi dengan keluarga pasien Komunikasi verbal dengan sejawat Komunikasi tertulis dengan sejawat Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta tenaga Medis dan Paramedis Kemudahan diakses
No
Parameter
2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
1 2 1 2 3 4 5
S K
1 2
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan professionalitas Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
RSU.MITRA DELIMA Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183 Email :
[email protected] 3
2 3
praktik-praktik etika Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat. PRAKTEK BERBASIS SISTEM Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan tentang pelayanan kesehatan Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di rumah sakit
REKAPITULASI PEER ASSESMENT No
Parameter
1 2 3
Asuhan pasien Pengetahuan medis/klinis Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM) Ketrampilan hubungan antar manusia Profesionalisme Praktek berbasis sistem
S K
4 5 6
K
B
S
Tot
B
al
RSU.MITRA DELIMA Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183 Email :
[email protected] TOTAL Keterangan : SK
: Sangat Kurang
K
: Kurang
B
: Baik
SB
: Sangat Baik
Peer
Ketua Sub Komite Mutu
Ketua Komite Medis
(_____________________)
(_____________________)
(_____________________)
FOKUS EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BEDAH Nama Dokter
:
Tanggal Evaluasi No 1 2 3 4 5
:
INDIKATOR Waktu tunggu operasi elektif Tak melakukan time out sebelum incisi kulit Tak melakukan penandaan daerah operasi Operasi salah prosedur Benda asing tertinggal dalam
SPM <= 2 hr
TRIGER 1 1 2
0 0
1 1
KETERANGA N
RSU.MITRA DELIMA Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183 Email :
[email protected] tubuh pasien Komplikasi anestesi karena overdosisi, reaksi anestesi, salah penempatan ET Table death
6 7
6%
>7%
0
1
Peer
Ketua Sub Komite Mutu
Ketua Komite Medis
(_____________________)
(_____________________)
(_____________________)
FOKUS EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL OBSTETRI GINEKOLOGI Nama Dokter
:
Tanggal Evaluasi No
:
INDIKATOR
1 2
Sectio caesaria non rujukan Kematian Ibu karena Persalinan
3 4
Operasi salah prosedur Benda asing tertinggal dalam tubuh pasien Pelayanan kontap dilakukan dr Sp.OG, SpB,SpU,dr Umum
5
SPM <20 % a. Perdarahan <= 1% b. Pre Eklamsi = 30% c. Sepsis <=2% 0 0 100
TRIGE R >20% 1
1 1 1
KETERAN GAN
RSU.MITRA DELIMA Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183 Email :
[email protected] 6
Terlatih Table death
0
1
Peer
Ketua Sub Komite Mutu
Ketua Komite Medis
(_____________________)
(_____________________)
(_____________________)
