NOMOR SERI FORMULIR :
NOMOR REGISTER LPJK Diisi oleh LPJK
FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBU PERPANJANGAN MASA BERLAKU JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
PENGISIAN PORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNAKAN SELF ASSESMENT/PENILAI ASSESMENT/PENILAIAN AN SENDIRI KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR
NAMA BADAN USAHA A S O S I A S I PROPINSI
Formulir Ini disiapkan oleh sosisi
:
CV. MAN JADDA WAJADA
: AKAINDO :
JAWA BARAT
L LM
Bandung, Janua!" #$ N&'&! La'+"!an
: :
$$#(MJW)S*u(I(#$% Sa-u B/!0a1
K/+ada 2-3, D"!/0-u! E01/0u-"4 LPJKN(Manag/! E01/0u-"4 LPJK P!&5"n1" Ja6a Ba!ad" $andun% P/!"3a7
:
Permohonan Re%is&rasi Perpan'an%an Masa $erlaku S$U
D/ngan 3&!'a-, D/ng D/ngan an "n" "n" 0a' 0a'"" '/ng '/nga8u a8u0a 0an n +/! +/!'& '&3& 3&na nan n '/n '/nda da+a +a-0 -0an an S/!-" S/!-"4" 4"0a 0a1" 1" Bada Badan nU S/1ua" u1a3a +ada *adan u1a3a 0a'" 1/*aga" */!"0u- : No
Klasi(ikasi
Bangunan Bangunan G/dung # Bangunan Bangunan S"+"7
; In1-a7a1" M/0an"0a7 dan E7/0-!"0a7
Su) Klasi(ikasi Ja1a +/7a01ana K&n1-!u01" Bangunan G/dung La"nna # Ja1a +/7a01ana K&n1-!u01" In1-a7a1" P/ng&7a3an A"! M"nu' dan A"! L"'*a3 1/!-a Bangunan P/ng&7a3an Sa'+a3 ; Ja1a +/7a01ana K&n1-!u01" Ja7an Raa K/<. Ja7an Laang Ja7an R/7 K/!/-a A+", dan Landa1 Pa
Ja1a P/7a01ana K&n1-!u01" Bangunan S-ad"&n un-u0 O7a3 Raga Ou-d&&! Ja1a +/7a01ana K&n1-!u01" P/'a1angan P"+a A"! P7u'*"ng da7a' Bangunan dan Sa7u!anna
No Kode Su) Kuali(ikasi
Ke&e
BG$$9
K
P/!+an8an
SI$$#
K
P/!+an8an
SI$$;
K
P/!+an8an
SI$
%$M#
P/!+an8an
SI$
M
MK$$#
K
P/!+an8an
B/!1a'a "n" 0a'" 7a'+"!0an */!0a1)*/!0a1 d&0u'/n +/ndu0ung ang d"+/!1a!a-0an P/!a-u!an LPJKNa1"&na7. /' an +/!'& &nan a'
an a a1 +/! /nan au a!a a' u
----------------------------------D"!/0-u!
? P/'&3&n d"-anda -angan" &7/3 D"!/0-u! U-a'a(P/nanggung Ja6a* B"dang U1a3a
IRN !"#!
a3a SBU
an%an gan gan
gan
gan
gan
a7a'
--------------
-------
N&'&! La'+"!an
: $=(PKK(MTB(I(#$@ : 1a-u La'+"!an
K/+ada 2-3, D"!/0-u! E01/0u-"4 LPJKN(Manag/! E01/0u-"4 LPJK P!&5"n1" Ja6 d" $andun% P/!"3a7
: Permohonan Klasi(ikasi dan Kuali(ikasi
D/ngan 3&!'a-, D/ngan "n" 0a'" '/nga8u0an +/!'&3&nan 07a1"4"0a1" d *adan u1a3a 0a'" 1/*aga" */!"0u- : N&
K7a1"4"0a1"
S$U .NG SU/0 /IMILIKI Su* K7a1"4"0a1" N& K&d/ Su*0ua7"40a1" K7a1"4"0a1"
Bangunan
Ja1a +/7a01ana K&n1-!u01"
G/dung
Bangunan P/nd"d"0an Ja1a +/7a01ana K&n1-!u01"
BG$$@
K;
Bangunan G/dung
BG$
%$K;
BG$$9
K;
SI$$
K;
Bangunan K/1/3a-an Ja1a +/7a01ana K&n1-!u01" Bangunan G/dung La"nna
#
Bangunan
Ja1a +/7a01ana K&n1-!u01"
S"+"7
Sa7u!an A"!, P/7a*u3an, Da'
Bangunan S"+"7
dan P!a1a!ana Su'*/! Daa A"! La"nna Ja1a +/7a01ana K&n1-!u01"
SI$$#
K;
SI$$;
K;
SI$
%$K;
In1-a7a1" P/ng&7a3an A"! M"nu' dan A"! L"'*a3 S/!-a Bangunan P/ng&7a3an Sa'+a3 Ja1a +/7a01ana K&n1-!u01" Ja7an Raa K/
B/!1a'a "n" 0a'" 7a'+"!0an */!0a1)*/!0a1 d&0u'/n +/ndu0un P/!a-u!an LPJKNa1"&na7.
D/'"0"an +/!'&3&nan 0a'" dan a-a1 +/!0/nan Sauda!a 0a'" u
+ D"!
? P/'&3&n d"-anda -angan" &7/3 D"!/0-u! U-a'a(P/nanggun
LMPIRN 1 # 2
B/0a1", > Janua!" #$@
Ba!a-
n Kua7"4"0a1" 1/1ua" u1a3a +ada
PERMO0ONN KON,ERSI K/-/!angan Su* K7a1"4"0a1" N& K&d/ Su*0ua7"40a1" Ja1a +/7a01ana K&n1-!u0
BG$$@
K
BG$
%$K
BG$$9
K
SI$$
K;
SI$$#
K
Bangunan P/nd"d"0an Ja1a +/7a01ana K&n1-!u0 Bangunan K/1/3a-an Ja1a +/7a01ana K&n1-!u0 Bangunan G/dung La"nna Ja1a +/7a01ana K&n1-!u0 Sa7u!an A"!, P/7a*u3an, Da' dan P!a1a!ana Su'*/! Daa A"! La"nna Ja1a +/7a01ana K&n1-!u0
In1-a7a1" P/ng&7a3an A"! M"nu' dan A"! L"'*a3 S/!-a Bangunan P/ng&7a3an Sa'+a3 Ja1a +/7a01ana K&n1-!u0
SI$$;
K;
Ja7an Raa K/
SI$
%$P/!+"+aan A"! M"nu' L&0a7
ang d"+/!1a!a-0an da7a'
K;
BARU
a+0an -/!"'a 0a1"3. P/'&3&n ? - MUTIR TELUK $U.UNG 0-u! U-a'a( P/nanggung Ja6a* Badan U1a3a
PUTRI A2U OKTERINI Tanda -angan dan na'a 8/7a1
g Ja6a* B"dang U1a3a
La!n+"!an %) #
SURT PERN.TN $/N US0 LIHAT( DALAM WORD.DOC
LMPIRN 1#3 FORMULIR ISIN PERMO0ONN REGISTRSI $/N US0 JS PELKSN KONSTRUSI !- /T /MINISTRSI N&. U!u- P/nda4-a!an N&. 1/!" : ...........................
A
LPJK ASOSIASI
Diisi oleh petugas LPJK
Diisi olah pe!"as Asosiasi
UMUM
Na'a Badan U1a3a # A7a'a- Badan U1a3a
TRI CIPTA PATRIOT B/n-u0 Badan U1a3a PT J7. Ma8a+a3"- I B7&0 R. # N&. K/7. Tugu K/<. C"'angg"1 >9=
K&d/ P&1
; Ka*u+a-/n(K&-a P!&+"n1" = N&'&! T/7/+&n
B
LN/SN 0UKUM a. A0-/ P/nd"!"an a17" *. A0-/ P/!u*a3an T/!a03"! ? <. A0-/ P
D/+&0 Ja6a Ba!a$#)@@#@@%;
Fa 1"-u1 : /'a"7 : -!"<"+-a+a-!"&-'a"7.<&' N& Hand+3&n/ ang da+a- d"3u*ung" N&. A0-/ K&-a => B&g&! ; Ja0a!-a % D/+&0 = D/+&0
$#)@@#@@%; $%%$%99 Tangga7 =)Ju7)9@ @)Jun)$9 #9)Jun)= #)Ju7)>
/. A0-/ P/!u*a3an T/!a03"! ?
#
N&'&!
P/ng/1a3an Badan U1a3a &7/3 In1-an1" */!6/nang
#@(JLW((9@ *. P/ng/1a3an a0-a +/nd"!"an &7/3 M/'-/!" 0/3a0"'an ? $#)@% HT.$.$.TH.99% a. P/nda4-a!an a0-/ d" P/ngad"7an N/g/!" ?
Tangga7 ##)O<-)9@ ##)O<-)9@
<. P/ngu'u'an da7a' B/!"-a A
; NPWP ? K/angg&-aan A1&1"a1" ?
$.9%.>>@.@)#.$$$ Na'a A1&1"a1" Ga+/01"nd&
N&'&! Angg&-a
# . ; . = I"n *ag" P/nana'an M&da7 ?
> Ma1a La0u SBU */!a03"!
Tangga7 P/ng/7ua!an I"n . N&'&! I"n T/-a+
Tg7 *u7anTa3un .N& R/g"1-!a1" SBU La'+"!0an !/0a'an SBU
? La'+"!0an *u0-" ) *u0-" '/ndu0ung ? Bag" Badan U1a3a
LMPIRN 1#4
FORMULIR /T ISIN TENG KERJ*SUM$ER /. MNUSI - Komisaris 5Khusus $adan Usaha $er)en&uk PT- 6
NO !
NM
LMT
J$TN
NOMOR KTP 76
# $- /ireksi * Pimpinan * Penan%%un% Ja8a) NO
NM 77 6
LMT
J$TN
D"!/0-u!
#
NOMOR KTP7 6
+- /a&a Penan%%un% Ja8a) Teknik 5PJT6 NO .
KLSIFIKSI S"+"7
NM
LMT
NRK776
LMT
NRK776
/- /a&a Penan%%un% Ja8a) Klasi(ikasi 5PJK6 NO . ;
KLSIFIKSI S"+"7 /a&a Sum)er /a9a Manusia
NM
! "
Pendidikan Ju'7a3
S"#&ek S!#&ek
/2#&ek
STM
S! non &ek /2 non &ek lain#lain
* ) Lampirkan KTP dan NPWP ** ) SKA untuk PJT dan PJK
Larnpiran 1 # 3
SURT PERN.TN $UKN PEGI NEGERI SIPIL /N PERIKTN KERJ I0T FORMULIR OR/-/O
Larnpiran 1 # 3
SURT PERN.TN $UKN PEGI NEGERI SIPIL /N PERIKTN KERJ I0T FORMULIR OR/-/O
/T K ! - Susunan Pemilik Saham NO
Nama Pemilik Saham dan No KTP7
lama&
#
;
Jumlah L)r
JUML0
? La'+"!0an R/0a'an dan guna0an 4&!'u7"! 1/nd"!" ?? Bag" Badan U1a3a ang -/7a3 G& Pu*+7"0 ( M"7"0 N/ga!a F&!'u7"! "1"an d"1/1ua"0an 1 # La'+"!0an SPT PPH *adan # -a3un -/!a03"!
EUNGN LMPIRN 1 # 1
Saham Nilai Rp To&al Rp =
>
Presen&asi 5;6 @
/asar %
Modal 5Rp6 /ise&or 9
Presen&asi 9
$$
nd"!" ., -angga7 PT(CV. .. D"!/0-u! U-a'a(P/nanggung Ja6a* Badan U1a3a
Tanda -angan dan na'a 8/7a1
FORMULIR /T KEUNGN NER+ $/N US0 Per 2! /esem)er Tahun "
II
III
Tahun "
Tahun "
NO
AKTIVA LANCAR Ka1 dan Ban0 R+ # P"u-ang U1a3a R+ ; P/!1/d"aan R+ P"u-ang Pa8a0 R+ = B"aa d"*aa! d"'u0a R+ > P/0/!8aan da7a' P!&1/1 R+ TOTAL AKTIVA LANCAR a R+
==,$$$ #=,=$$ ;;,$$$ ) ) ) ;,=$$
R+ R+ R+ R+ R+ R+ R+
==,$$$ #,=$$ ;;,$$$ ) ) ) $$,=$$
I
AKTIVA TETAP P/!a7a-an P!&/0 R+ # In5/n-a!"1 R+ ; P/!a7a-an 7a"nna R+ K&'u7a1" P/nu1u-an R+ TOTAL AKTIVA TETAP * R+
@=,$$$ ;,$$$ >%,$$$ ) #%>,$$$
R+ R+ R+ R+ R+
@=,$$$ ;,$$$ >%,$$$ ) #%>,$$$
II
A0-"5a 7a"nna <
R+
)
R+
TOTAL AKTIVA
R+
;99,=$$ R+
III
Tahun " U-ang Jang0a Pan8ang 2ang 1uda3 8a-u3 T/'+& R+ @ U-aang 7a"nna R+ TOTAL KEWAJIBAN LANCAR d R+
) ) ) ) ) ) ) )
R+ R+ R+ R+ R+ R+ R+ R+
KEWAJIBAN JANGKA PANJANG / U-ang Ban0 Jang0a Pan8ang # U-ang La"nna
R+ R+
) )
R+ R+
MODAL M&da7 D"1/-&! # S/7"1"3 P/n"7a"an K/'*a7" A0-"5a T/-a+ ; La*a D"-a3an
R+ R+ R+
;99,=$$ R+ ) R+ ) R+
R+
;99,=$$ R+
)
;%>,=$$
T&-a7 K/0aaan B/!1"3 M&da7 D"1/-&! S/7"1"3 P/n"7a"an K/'*a7" A0-"5a T/-a+ 7a*a D"-a3an
TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL
D/+&0, % D/1/ +,- IRNI $UK
PSI, Tahun "
) ) ) ) ) ) ) )
) )
;%>,=$$ ) )
;%>,=$$
*/! #$@ KR.
PSI, Tahun "
) ) ) ) ) ) ) )
) )
;%>,=$$ ) )
;%>,=$$
*/! #$@ KR.
IV.DATA PENGALAMAN PEKERJAAN KLSIFIKSI : $NGUNN SIPIL SU$ KLSIFIKSI : Jasa pelaksana un&uk kons&ruksi perpipaan air minum lokal NO
Ta3un Na'a Pa0/- P/0/!8aan ? L&0a1" P!&+"n1"
Na'a P!&/0 A7a'aP/ngguna Ja1a(P/'*/!" Tuga1
N&(Tangga7 K&n-!a0 a-au B.A(Tg7. S/!a3 -/!"'a
NKPK ??
#
;
=
Ta3un #$$9 P/ngadaan dan P/'a1angan Ja!"ngan P"+a PDAM d" L&0a1" P/!u' K&-a M/ga R/g/n< C"0a!ang L&0a1" : Ja6a Ba!a-
PT. ALINDATAMA SAKTI B.C
# Ta3un #$ P/n/d"aan P(S A"! M"nu' KWS MBR K/<. Sunga" S/7an Ka*. Bang0a -/nga3 L&0a1" : Bang0a B/7"-ung ; Ta3un #$# P/n/d"aan P(S A"! M"nu' P/!d/1aan L&0a1" : Bang0a B/7"-ung
Wa0-u P/7a01anaan P/0/!8aan Mu7a" S/7/1a" >
@
$;(PDAM(P"+a)"ndu0( KMR(III(#$$9
#)Ma!)$9
=)A+!)$9
Sa-0/! PKPAM Bang0a B/7"-ung
#$(SPP(PKPAM) BB(APBN(IV(#$
=)A+!)
=)Aug)
Sa-0/! PKPAM Bang0a B/7"-ung
=(SPP(PKPAM)BB( APBN(III(#$#
%)Ma!)#
#)Aug)#
Ca-a-an : #$ La%pi&'a( &e'a%a( 'o(&a' )a( BA Se&ah e&i%a Pe'e&*aa(
/irek&ur U&ama*Penan
IV.DATA PENGALAMAN PEKERJAAN KLSIFIKSI : $NGUNN SIPIL SU$ KLSIFIKSI : Jasa pelaksana un&uk kons&ruksi perpipaan air minum lokal Ta3un Na'a Pa0/- P/0/!8aan ? L&0a1" P!&+"n1"
Na'a P!&/0 A7a'aP/ngguna Ja1a(P/'*/!" Tuga1
N&(Tangga7 K&n-!a0 a-au B.A(Tg7. S/!a3 -/!"'a
NKPK ??
#
;
=
Ta3un #$$9 P/ngadaan dan P/'a1angan Ja!"ngan P"+a PDAM d" L&0a1" P/!u' K&-a M/ga R/g/n< C"0a!ang L&0a1" : Ja6a Ba!a-
PT. ALINDATAMA SAKTI B.C
# Ta3un #$ P/n/d"aan P(S A"! M"nu' KWS MBR K/<. Sunga" S/7an Ka*. Bang0a -/nga3 L&0a1" : Bang0a B/7"-ung ; Ta3un #$# P/n/d"aan P(S A"! M"nu' P/!d/1aan L&0a1" : Bang0a B/7"-ung
NO
Wa0-u P/7a01anaan P/0/!8aan Mu7a" S/7/1a" >
@
$;(PDAM(P"+a)"ndu0( KMR(III(#$$9
#)Ma!)$9
=)A+!)$9
Sa-0/! PKPAM Bang0a B/7"-ung
#$(SPP(PKPAM) BB(APBN(IV(#$
=)A+!)
=)Aug)
Sa-0/! PKPAM Bang0a B/7"-ung
=(SPP(PKPAM)BB( APBN(III(#$#
%)Ma!)#
#)Aug)#
Ca-a-an : #$ La%pi&'a( &e'a%a( 'o(&a' )a( BA Se&ah e&i%a Pe'e&*aa( se&a PPN P&o+e' e&se,! ##$ NKPK a)alah (o%o& +a(" )i,e&i'a( oleh LPJK seelah %elapo&'a( pe'e&*aa((+a Bila ,el!% p!(+a ha&ap )i'oso("'a( ###$ U(!' pe&hi!("a( e-al!asi. Nilai Ko(&a' )apa )i'o(-e&si ####$ U(!' PMA ha(+a pe("ala%a( )i I()o(esia +a(" )i!lis Pe("ala%a( +a(" )i!lis !'!p +a(" (ilai(+a ,esa& )i s!, ,i)a("(+a )ala% 01 ah!( e&a'hi&
/irek&ur U&ama*Penan Badan U1a
CV. IRNI BUKA
LMPIRN 1#>
KO/E : SI<<1 N"7a" K&n-!a0 ??? A03"! dan Ju'7a3 -&-a7 0&n-!a0 5Rp-6 %
,@=;,9@@,$$$
,$$>,=$,$$$
,>$;,;$9,$$$
,;>;,@9$,$$$
%un% Ja8a)
LMPIRN 1#>
KO/E : SI<<1 N"7a" K&n-!a0 ??? A03"! dan Ju'7a3 -&-a7 0&n-!a0 5Rp-6 %
,@=;,9@@,$$$
,$$>,=$,$$$
,>$;,;$9,$$$
,;>;,@9$,$$$
%un% Ja8a) a
AR2A
Larnpiran 1 # ?
SURT PERN.TN $/N US0 TENTNGPEM$GIN PORSI PEKERJN 5PE+0 KONTRK6 I0T FORMULIR OR/-/O
Larnpiran 1 # ?
SURT PERN.TN $/N US0 TENTNGPEM$GIN PORSI PEKERJN 5PE+0 KONTRK6 I0T FORMULIR OR/-/O
