Form Asuhan Gizi

ASUHAN GIZI

 Nama

:

Tgl Lahir :

 No CM

:....................................................

Umur

RAWAT INAP

:

Ruang Rawat :

Jenis Kelamin :

Kelas Rawat :

Tgl Masuk

:

Nama DPJP

Tgl kunjungan

:

:

Diagnosa medis : ASESMEN GIZI

T :!!!!!!!!"m !!!!!!!kg #MT !!!!!!!kg$m% Lain&lain :!!!!!!!!!  'tatus (i)i : *. Normal %. Kurang $ Le+ih $ ,+esitas Pemeriksaan -isik $ Klinis Pemeriksaan Penunjang Kesadaran : . Tensi :  iokimia : !!!!!!!!  ,edem :  (astrointestinal :.. Lain&lain : !!!!!!!!  

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4.

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Na3su Na3su Makan Makan /0$&1 /0$&1

diare6 gangguan gigi geligi. 8.

Riwa7a Riwa7att Makan Makan se+elu se+elum m Masu Masuk k Ruma Rumah h 'akit 'akit : Makan utama!!!!!!!!9$hari

 Makanan 2adat

 Makanan lunak

 Makanan "air 

Kualitati3 :      ............................... ............................... ;.

Riwa7at Riwa7at 2en7akit 2en7akit : :       

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5kti3itas 5kti3itas 3isik 3isik : :      . .

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5lergi 5lergi $ 2antangan 2antangan : :      . ....... ......

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Minuman alkohol alkohol $her+al6 jamu6 jamu6 su2lemen.. DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

ASUHAN GIZI

 Nama

:

Tgl Lahir :

 No CM

RAWAT JALAN

:....................................................

Umur

:

Ruang Rawat :

Jenis Kelamin :

Kelas Rawat :

Tgl Masuk

:

Nama DPJP

Tgl kunjungan

:

:

Diagnosa medis : ASESMEN GIZI

T :!!!!!!!!"m !!!!!!!kg #MT !!!!!!!kg$m% Lain&lain :!!!!!!!!!  'tatus (i)i : *. Normal %. Kurang $ Le+ih $ ,+esitas Pemeriksaan -isik $ Klinis Pemeriksaan Penunjang Kesadaran : . Tensi :  iokimia : !!!!!!!!  ,edem :  (astrointestinal :.. Lain&lain : !!!!!!!!  

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Peru+ahan erat +adan /0$&1

*@. Peru+ahan asu2an makan /0$&1

Na3su Makan /0$&1

**. (angguan saluran "erna : 5noreksia6 Konsti2asi6 kesuliatan menelan6 kesuliatan mengun7ah6 mual6 muntah6 diare6 gangguan gigi geligi. *%. Riwa7at Makan se+elum Masuk Rumah 'akit : Makan utama!!!!!!!!9$hari

 Makanan 2adat

 Makanan lunak

 Makanan "air 

Kualitati3 :   ............................... *4. Riwa7at 2en7akit : *8. 5kti3itas 3isik :. *;. 5lergi $ 2antangan :....... *<. Minuman alkohol $her+al6 jamu6 su2lemen.. DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

RM ;8$(#A#.* ASUHAN GIZI PASIEN HAEMODIALISA

 Nama

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Tgl Lahir :

 No CM

:....................................................

Umur

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Ruang Rawat :

Jenis Kelamin :

Kelas Rawat :

Tgl Masuk

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Nama DPJP

Tgl kunjungan

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:

Diagnosa medis : ASESMEN GIZI

T :!!!!!!!!"m !!!!!!!kg #MT !!!!!!!kg$m% Lain&lain :!!!!!!!!!  'tatus (i)i : *. Normal %. Kurang $ Le+ih $ ,+esitas Pemeriksaan -isik $ Klinis Pemeriksaan Penunjang Kesadaran : . Tensi :  iokimia : !!!!!!!!  ,edem :  (astrointestinal :.. Lain&lain : !!!!!!!!  

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*=. Peru+ahan erat +adan /0$&1 *>. Peru+ahan asu2an makan /0$&1

Na3su Makan /0$&1

*?. (angguan saluran "erna : 5noreksia6 Konsti2asi6 kesuliatan menelan6 kesuliatan mengun7ah6 mual6 muntah6 diare6 gangguan gigi geligi. %@. Riwa7at Makan se+elum Masuk Rumah 'akit : Makan utama!!!!!!!!9$hari

 Makanan 2adat

 Makanan lunak

 Makanan "air 

Kualitati3 :   ............................... %*. Riwa7at 2en7akit : %%. 5kti3itas 3isik :. %4. 5lergi $ 2antangan :....... %8. Minuman alkohol $her+al6 jamu6 su2lemen.. DIAGNOSIS GIZI

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MONITORING DAN EVALUASI