PANDUAN ASESMEN PRA BEDAH
RS WILLIAM BOOTH SURABAYA Jl Diponegoro No. 34 Surabaya
DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................. 1 A. DEFINISI ........................................................................................................ 1 B.
TUJUAN ........................................................................................................ 1
BAB II RUANG LINGKUP........................................................................................... 2 2.1. PELAKSANA ASESMEN PRA BEDAH .............................................................. 2 2.2.
UNIT KERJA TERKAIT ................................................................................. 2
2.3.
KEWENANGAN PELAKSANA...................................................................... 2
2.4.
KETENTUAN ASESMEN PRABEDAH .......................................................... 2
BAB IV TATA LAKSANA ............................................................................................ 5 4.1.
TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH EMERGENSI/ CITO ....................... 5
4.2.
TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH RAWAT JALAN.............................. 5
4.3.
TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH RAWAT INAP: ............................... 5
BAB V DOKUMENTASI ............................................................................................. 7
ii
BAB I PENDAHULUAN
A. DEFINISI Asesmen Pra Bedah adalah suatu pemeriksaan dan perencanaan sebelum tindakan pembedahan dilaksanakan sehingga tindakan pembedahan dapat berjalan dengan baik dan aman. B. TUJUAN 1. Sebagai panduan yang sistematis untuk menentukan status medis dan keperawatan pasien pada perencanaan dan perawatan lebih lanjut. 2. Dasar untuk memilih prosedur yang tepat, waktu yang optimal, prosedur bedah yang aman 3. Memberikan manfaat terhadap prosedur yang direncanakan. 4. Pasien dan keluarga memperoleh informasi yang jelas mengenai kemungkinan terjadinya komplikasi pembedahan.
1
BAB II RUANG LINGKUP
2.1. PELAKSANA ASESMEN PRA BEDAH 1. Dokter spesialis Bedah Umum 2. Dokter spesialis Bedah Digestive 3. Dokter spesialis Bedah Orthopedi 4. Dokter spesialis Bedah Kepala Leher 5. Dokter spesialis Obstetri Ginekologi 6. Dokter spesialis Bedah Urologi 7. Dokter spesialis Bedah Anak 8. Dokter spesialis Bedah Mulut 9. Dokter spesialis paru (pemasangan bullou - WSD) 10. Dokter spesialis THT 11. Dokter spesialis Bedah Thorak 12. Dokter Gigi 13. Perawat Instalasi Bedah 2.2. UNIT KERJA TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat 2. Instalasi Rawat Jalan (poli umum, poli gigi, poli spesialis) 3. Ruang Rawat Inap (ruang Nilam 1 dan 2, ruang Topaz 1 dan 2, ruang Mirah Delima, ruang Ratna Cempaka) 4. Instalasi Bedah 5. Instalasi ICU, NICU, PICU 6. Kamar Bersalin
2.3. KEWENANGAN PELAKSANA Yang dapat melakukan asesmen adalah Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten, mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP), Surat Penugasan Klinis (SPK) dari Direktur RS William Booth Surabaya. Dalam hal ini asesmen medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator) dan asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah dengan tingkat kemampuan minimal Perawat Klinis II. 2.4. KETENTUAN ASESMEN PRABEDAH Berkenaan dengan perbedaan status pasien, petugas yang memberikan pembiusan/ anestesi (dokter ahli bedah atau dokter ahli anestesi) dan asal pasien (rawat jalan atau rawat inap) maka asesmen prabedah di RS William Booth Surabaya terbagi menjadi: 1. Asesmen prabedah emergensi/ cito 2. Asesmen prabedah rawat jalan 3. Asesmen prabedah rawat inap
2
Ketentuan asesmen prabedah: 1. Asesmen prabedah berisi data klinis singkat (anamnesis, pemeriksaan, data penunjang) yang bermakna, bermanfaat dalam menentukan diagnosis, rencana tindakan operatif/ rencana keperawatan operatif bagi pasien. Data bersifat singkat karena data yang lebih lengkap sudah dilakukan di lakukan dan dicatat di dalam asesmen awal pasien.
2. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit William Booth Surabaya dilakukan penilaian ulang atau verifikasi dengan ketentuan sebagai berikut: a. Asesmen yang dilakukan setelah 30 hari b. Asesmen yang dilakukan sebelum 30 hari tetapi terjadi perubahan bermakna pada kondisi pasien sehingga asesmen yang sudah dilakukan tidak dapat menggambarkan keadaan pasien saat berkunjung ke RS William Booth Surabaya c. Hasil asesmen yang dianggap dapat berubah dengan cepat seperti tanda vital (GCS, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan), skala nyeri, resiko jatuh, hasil pemeriksaan glukosa darah, dll. 3. Asesmen prabedah operasi cito/ emergency (misal pasien dari IGD) dapat dilakukan sesaat sebelum operasi, boleh tidak dilakukan dengan lengkap, hanya berupa catatan singkat pemeriksaan, diagnosis dan rencana operasi yang dilakukan. 4. Hasil asesmen prabedah rawat jalan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat jalan, asesmen prabedah rawat inap dicatat di formulir asesmen prabedah rawat inap, asesmen prabedah emergensi/ cito cukup ditulis di lembar triage IGD atau di CPPT (Catatan Perkembangan Terintegrasi Pasien). 5. Asesmen prabedah juga meliputi proses penandaan lokasi operasi (site marking). Saat melakukan proses asesmen prabedah, terutama penandaan lokasi operasi, pasien/ keluarga juga turut dilibatkan. 6. Seluruh hasil asesmen prabedah disimpan menjadi satu di dalam berkas pasien. Ketentuan asesmen prabedah rawat jalan: 1. Pasien yang akan menjalani pembedahan rawat jalan mendapat asesmen prabedah rawat jalan dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat jalan. Pasien yang akan menjalani prosedur/ operasi kecil di ruang poliklinik / IGD tidak perlu dilakukan asesmen khusus prabedah, cukup dicatat dalam lembar asesmen awal rawat jalan. 2. Asesmen prabedah medis dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah. Asesmen dapat dilakukan sesaat sebelum tindakan operasi di instalasi bedah. 3. Asesmen prabedah medis rawat jalan berisi catatan ringkas yang bermakna berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama (diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan jika diperlukan persiapan khusus saat pembedahan. Selain itu juga dilakukan penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai perbedaan sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang). 4. Asesmen prabedah keperawatan berisi catatan ringkas status pasien termasuk status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana tindakan keperawatan. 5. Formulir asesmen prabedah rawat jalan disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis pasien.
3
6. Jika diperlukan tindakan dokter spesialis anestesi dalam operasi yang akan dijalankan, dokter spesialis anestesi diperkenankan melakukan asesmen sesaat sebelum dilakukan anestesi dan mencatat hasil asesmen di lembar asesmen prabedah yang telah disediakan. Ketentuan asesmen prabedah rawat inap: 1. Pasien yang akan menjalani pembedahan saat rawat inap mendapat asesmen prabedah rawat inap dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat inap. 2. Asesmen medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen praanestesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi, asesmen keperawatan prabedah dilakukan oleh perawat instalasi bedah. 3. Asesmen medis dilakukan paling lambat 24 jam sebelum tindakan operasi, asesmen keperawatan prabedah boleh dilakukan saat pasien berada di instalasi bedah. Untuk kasus bedah emergensi/ cito ketentuan waktu minimlal dilakukannya asesmen prabedah dapat diabaikan. 4. Asesmen prabedah medis rawat inap berisi catatan ringkas yang bermakna berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama (diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan jika diperlukan persiapan khusus saat pembedahan/ pembiusan. Selain itu juga dilakukan penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai perbedaan sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang). 5. Asesmen keperawatan prabedah berisi catatan ringkas status pasien termasuk status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan fisik (fungsi B1 – B6), resiko jatuh, asesmen nyeri, pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana tindakan keperawatan. 6. Formulir asesmen prabedah rawat inap disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis pasien.
4
BAB IV TATA LAKSANA
4.1. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH EMERGENSI/ CITO 1. DPJP melakukan asesmen prabedah dan melakukan catatan singkat (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (jika ada), diagnosis, rencana tindakan operasi) di lembar triage IGD jika pasien berada di IGD atau di lembar CPPT (Catatan Perkembangan Terintegrasi Pasien) jika pasien berada di ruang rawat inap. 2. Perawat melakukan asesmen tanda vital dan catatan singkat keperawatan lainnya di lembar triage atau di lembar CPPT (Catatan Perkembangan Terintegrasi Pasien). 3. DPJP atau perawat IGD/ ruang rawat inap melakukan koordinasi dengan instalasi bedah dan dokter anestesi untuk tindakan operasi 4. DPJP menerangkan kepada pasien dan atau keluarganya tentang diagnosis dan tindakan yang akan dilakukan, termasuk alasan dilakukan operasi emergensi/ cito dan meminta persetujuan pasien atau keluarga.
4.2. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH RAWAT JALAN 1. Setelah memeriksa pasien di poliklinik dan memutuskan akan melakukan operasi, dokter operator menghubungi instalasi bedah untuk mengkonfirmasi jadwal dan jenis/ nama tindakan intervensi/ operasi dan persiapan khusus operasi jika diperlukan. 2. Dokter memberikan surat pengantar operasi kepada pasien. 3. Pasien mendaftar di TPP di hari yang telah ditentukan dengan membawa surat pengantar dokter. 4. Pasiens setelah didaftar, diantar oleh petugas TPP ke ruang instalasi bedah. 5. Pasien didata di instalasi bedah dan dilakukan asesmen prabedah rawat jalan. 6. Asesmen prabedah medis rawat jalan dilakukan oleh dokter operator dan asesmen prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah dengan menggunakan form asesmen bedah rawat jalan. 7. Berkas asesmen prabedah dan laporan operasi lainnya dikirim ke instalasi rekam medis untuk dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien. 4.3. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH RAWAT INAP: 1. Pasien rawat inap yang menjalani pembedahan dilakukan asesmen prabedah oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra-anestesi oleh dokter
5
2.
3. 4.
5.
spesialis anestesi di ruang rawat inap minimal 24 jam sebelum tindakan operasi dengan menggunakan form asesmen prabedah. Saat melakukan asesmen prabedah dokter didampingi oleh perawat ruang rawat inap. Dokter operator juga melakukan penandaan lokasi operasi jika diperlukan. Saat penandaan lokasi operasi DPJP selain melibatkan perawat ruang rawat inap juga melibatkan pasien/ keluarga pasien. Asesmen keperawatan prabedah dilakukan oleh perawat instalasi bedah di instalasi bedah. Dokter operator atau perawat membuat jadwal operasi dan mengkonfirmasi jadwal tersebut ke instalasi bedah. Selain menentukan jadwal operasi, dokter operator atau dokter anestesi juga menentukan persiapan khusus yang perlu dilakukan sebelum, selama, setelah pembedahan. Semua hasil asesmen dicatat di lembar asesmen prabedah, dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien dan disertakan saat pasien dihantar ke instalasi bedah.
6
BAB V DOKUMENTASI Ketentuan dokumentasi asesmen prabedah: 1. Setelah selesai melakukan pemeriksaan pasien, PPA (Profesional Pemberi Asuhan) dalam hal ini dokter operator dan perawat diharapkan segera melakukan pencatatan hasil asesmen sesuai dengan formulir yang ada. Jika tidak dapat segera dilaksanakan, pencatatan dilakukan sesuai dengan ketentuan batas waktu yang telah ditentukan. 2. Semua hasil asesmen pasien disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis lainnya dan diserahkan kepada instalasi rekam medis. 3. Instalasi rekam medis akan mengurutkan berkas asesmen sesuai dengan aturan/ panduan rekam medis yang berlaku di rekam medis rsRS William Booth Surabaya. 4. Instalasi rekam medis mengelola pemberkasan, penyimpanan rekam medis pasien sesuai dengan aturan/ panduan rekam medis yang berlaku sedemikian sehingga dapat ditemukan kembali dengan mudah.
7
