PANDUAN ASESMEN PRA BEDAH RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI PACIRAN
RUMAH SAKIT KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI ( RS-ARSY) MA’HAD KARANGASEM AL -ISLAMY LAMONGAN 2018
i
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.............................................................................................................................. ii BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1 A. Definisi ........................................................................................................................ 1 B. Tujuan .......................................................................................................................... 1 BAB II RUANG LINGKUP ...................................................................................................... 2 BAB IV TATA LAKSANA....................................................................................................... 3 A. Penjadwalan................................................................................................................. 3 B. Asesmen Pra Bedah ..................................................................................................... 3 A. Staf Medis................................................................................................................... 6 B. Staf Perawat ................................................................................................................. 6
ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Definisi Asesmen Pra Bedah adalah suatu pemeriksaan dan pembedahan dilaksanakan.
perencanaan sebelum tindakan
B. Tujuan 1. Sebagai panduan yang sistematis untuk menentukan status kesehatan pasien pada perencanaan dan perawatan lebih lanjut. 2. Dasar untuk memilih prosedur yang tepat, waktuyang optimal, prsedur aman, Memberikan manfaat terhadap prosedur yang direncanakan. 3. Pasien dan keluarga memperoleh informasi yang jelas mengenai kemungkinan 4. terjadinya komplikasi pembedahan.
1
BAB II RUANG LINGKUP
A.
Ruang Lingkup Setiap pasien yang datang ke Rumah sakit harus dilakukan penilaian awal dan penapisan ( screening ) oleh petugas yang berwenang dan kompeten untuk melakukan perawatan selanjutnya, mengenai kebutuhan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Ruang lingkup penilaian tiap disiplin ditentukan oleh kebijakkan setiap bagian bedah. Ruang lingkup dan intensitas penilaian ditentukan oleh kondisi pasien sebagai berikut: 1. Kondisi / Diagnosis 2. Perencanaan Perawatan 3. Motivasi tentang Perawatan 4. Respon pada perawatan sebelumnya 5. Persetujuan tindakan Data-data yang penting dari pasien harus dikomunikasikan secara konsisten kepadatim yang merawat. Kelainan fisik atau diagnostik harus dilaporkan ke dokter. Dokter bisa merujuk pasien bila fasilitas dan sarana bedah tidak tersedia.
B.
Ruang Lingkup Pelaksanaan 1. Dokter Bedah Umum 2. Dokter Spesialis Bedah Orthopedi 3. Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi 4. Dokter Spesialis Bedah Anak
2
BAB IV TATALAKSANA A. Penjadwalan Dokter yang berwenang dan berkompeten melakukan permintaan pelayanan operasi atau berkoordinasi dengan staf bagian kamar operasi tentang jadual dan ketersediaan peralatan yang diperlukan dalm operasi tersebut. Apabila peralatan atau sarana penunjang lainnya yang akan digunakan tidak tersedia dikamar operasi maka pasien akan “dirujuk” ke rumah sakit lain. Dan apabila peralatan yang akan digunakan tersedia, maka di lakukan penjadualan dan persiapan peralatan serta dialkukan persiapan pasien oleh ahli bedah. B. Asesmen Pra Bedah asesmen pra bedah dilakukan pada pasien yang telah bersedia untuk dilakukan tindakan operasi. Asesmen tersebut dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien dan kebutuhan staf medis dalammelakukan tindakan pembedahan.Asesmenini dibagi untuk 2 kategori pembedahan elektif atau terencana dan emergensi. 1. Bedah elektif dikerjakan pada waktu yang cocok bagi pasien serta timRS ………….?. dokter akan menjelaskan operasi yang dimaksud selama konsultasi rawat jalan dengan rincian mengenai manfaat dan risiko operasi. Penyelidikan dan penilaian masalahmasalah medis diatasi pada tahap ini, termasuk rujukan ke spesialis yang relevan termasuk spesialis anestesi. Dokter bedah melakukan pemeriksaan- pemeriksaan yang diperlukan dan disesuaikan dengan kasus bedahnya termasuk pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Bedah elektif pada pasien dengan penyakit menahun sebaiknya hanya dikerjakan bila kondisi medis pasien telah dioptimalkan dan risiko minimal. Persiapan untuk bedah elektif, dilakukan untuk pasien yang sudah siap operasi. Setelah pasien berada di ruang rawat inap, dokter bedah menyampaikan kembali tentang prosedur bedah yang akan dikerjakan di kamar operasi. Dokter melakukan penandaan lokasi operasi: a. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang). b. Penandaan selalu melibatkan pasien dan keluarga pasien c. Penandaan menggunakan penanda yang tidak mudah luntur terkena air/ alcohol/betadin. d. Mudah dikenali. e. Digunakan secara konsisten di RS KH. Abdurrahman Syamsuri. f. Penandaan dibuat oleh operator/ orang yang melakukan tindakan. g. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Dokter bedah mendokumentasikan seluruh persiapan pasien termasuk menuliskan diagnose pre operasi dan nama tindakan atau prosedur operasi yang akan dilakukan serta pernyataan persetujuan pasien untuk dilakukan pembedahan dalam berkas rekam medis pasien. 2. Bedah emergensi. Pasien yang menghadapi bedah emergensi berbeda dari pasien yang dijadualkan. Diagnosis yang mendasari mungkin tidak diketahui dan operasi yang direncanakan tidak pasti. Kontak secepat mungkin dengan spesialis anestesi akan menghasilkan rencana tindakan untuk periode pra bedah. Setelah diskusi, operasi kadangkadang dianjurkan untuk ditunda untuk memungkinkan pengobatan medis memperbaiki keadaan umum pasien. Pada situasi tertentu dibutuhkan operasi segera. Perawatan pra bedah dari pasien – pasien emergensi: a. Anamnesis: lakukan anamnesis terhadap pasien dan/atau keluarganya. Tanyakan secara spesifik tentang terapi obat terakhir dan kepatuhan pasien. Apakah pasien memiliki alergi atau mengalami masalah dengan pembiusan dahulu? b. Rekam medis: periksa rekam medis dan catatan laboratorium untuk melihat bukti kelainan medis yang bermakna. Sampai 50% pasien dengan riwayat infark miokard
3
aktual atau dicurigai akan menceritakan riwayat penyakit dengan tidak akurat pada 5 tahun sesudahnya. Pasien mungkin yakin mengalami serangan jantung ketika sebenarnya tidak, dan begitupula sebaliknya. c. Pemeriksaan fisik d. Penyelidikan: kebanyakan pasien membutuhkan pemerik-saan hematologi dan biokimia rutin serta uji silang darah. Kirim sampel darah segera mungkin. EKG dan Xfoto toraks perlu dilakukan bila ada kecurigaan patologi. Pasang pulse oximetry pada pasien dispnea dan cek gas darah arteri. e. Hipotensi : paling sering disebabkan oleh hipovolemia akibat kehilangan darah atau cairan tubuh lain. Pasien usia lanjut yang syok tidak selalu takikardia. Pasien hipertensi mungkin mengalami hipotensi bila tekanan sistoliknya 100 mmHg. f. Obati nyeri g. Penggantian cairan: harus dilakukan segera dengan pemantauan ketat untuk menilai respons terhadap pengisian beban cairan. Volume cairan yang besar harus terlebih dahulu dihangatkan. Kateter urin harus dipasang. Kadang-kadang hipotensi disebabkan atau diperburuk oleh gagal jantung atau sepsis. Jika respons terhadap terapi cairan tidak adekuat, pemantauan CVP dibutuhkan. Jangan biarkan kepala pasien jatuh ketika memasang infus vena sentral. h. Syok: setiap pasien hipotensi yang tidak memberi respons dengan pergantian volume memiliki risiko serius dan harus dikelola di HDU/ICU. Sebagai alternatif, pasien bisa dirujuk ke kamar operasi. Pasien-pasien perdarahan aktif memerlukan operasi penyelamatan jiwa dan kamar operasi harus dipersiapkan segera. Persediaan darah yang telah diuji silang harus diusahakan. Kalau bisa darah sampai ke kamar operasi sekaligus dengan pasien, dan pada pasien yang kehabisan darah, darah dari golongan sama dan belum diuji silang harus sudah ada segera. i. Terapi cairan berlebihan: bisa mengakibatkan edema paru atau hemodilusi. Ini bisa dicegah dengan pemantauan imbang cairan setiap jam dan CVP. j. Beri oksigen kepada pasien hipotensi dan setiap pasien dengan saturasi oksigen (SpO2) kurang dari 95% pada pulse oximetry. Pemeriksaan fisik dan radiologi biasanya akan menentukan penyebab hipoksia. Pada pasien kritis, dispnea bisa disebabkan oleh asidosis metabolik. Asidosis laktat yang disebabkan hipoksia jaringan sering akan memberi respons terhadap resusitasi umum, walaupun sebab-sebab lain dari asidosis harus dicari. k. Koreksi metabolik: elektrolit harus dikoreksi seefektif waktu yang tersedia. Hipokalemia dan hipomagnesemia bisa mencetuskan aritmia jantung. Kendalikan diabetes dengan insulin dan infus dekstrosa. l. Pasang selang nasogastrik pada pasien obstruksi usus untuk mengurangi kembung dan mengurangi risiko aspirasi. Pastikan bahwa pasien dengan penurunan kesadaran memiliki jalan napas tidak tersumbat, dan menerima oksigen serta dalam posisi sesuai. Pada pasien dengan riwayat refluks asam, berikan omeprazole 40 mg oral (atau ranitidine 50 mg iv jika penyerapan usus jelek) tepat sebelum operasi. m. Komunikasi: pasien dan keluarganya terus diberitahu mengenai rencana tindakan dan minta persetujuan untuk setiap prosedur yang direncanakan. Bahas risiko spesifik yang berkaitan dengan operasi atau kondisi medis pasien. Jika operasi memiliki risiko kematian, pastikan bahwa ini dipahami. Jangan anggap semua pasien (khususnya usia lanjut) menginginkan operasi. A. Edukasi Pre Operasi 1. Latihan napas a. Latihan menarik napas dalam, dipantau dengan spirometri bila perlu. Bertujuan untuk mengembangkan paru-paru secara optimal dan meningkatkan kadar oksigen di dalam darah pasca tindakan anestesi. 4
b. Instruksikan pasien untuk latihan batuk dan tarik napas dalam pada posisi duduk. c. Iinstruksikan pasien untuk menarik napas dalam, tiga kali, melalui lubang hidung dan menghembuskan napas perlahan melalui mulut dengan posisi bibir agak mengatup. Latihan tarik napas dalam dilakukan setiap dua jam. 2. Latihan batuk dan posisi menahan a. Latihan batuk membantu mengaluarkan secret dari rongga dada dan bahu posisi menahan/”pembebat” yang dapat mengurangi tekanan serta mengontrol nyeri. b. Instruksikan pasien untuk menyilangkan jari-jari tangan, kemudian meletakkan di atas lokasi bekas insisi sebagai penahan/”pembebat” saat batuk nanti, mencegah cedera pada bekas insisi. c. Bersandar ke depan perlahan dari posisi duduk. d. Bernapas menggunakan diafragma perut, tarik napas penuh dengan mulut sedikit terbuka. e. Batukkan 3-4 kali perlahan. f. Kemudian dengan mulut terbuka, tarik napas dalam dengan cepat lalu batukkan kuat 1-2 kali. 3. Latihan ambulasi a. Instruksikan pasien untuk menggerakkan kedua pergelangan kaki dengan arah ibu jari kaki ke atas dan kebawah. b. Instruksikan pasien untuk menekankan bagian belakang lutut ke tempat tidur. Kemudian diikuti relaksasi lutut, kontraksi diikuti relaksasi otot paha dan otot betis mencegah terbentukknya thrombus.
5
BAB V DOKUMENTASI
Data dan penilaian didokumentasikan oleh berbagai disiplin bedah pada formulir yang sesuai, dan termasuk data medis umum harus diidentifikasi.Pelayanan dan perawatan harus dikoordinasikan secara efektif dan efisien.didokumentasikan sebagai berikut : A. Staf Medis 1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik 2. Catatan perkembangan dan kebijakkan penyakit 3. Catatan pre dan post anestesi 4. Laporan konsultasi 5. Laporan Operasi 6. Ringkasan pasien pulang 7. Catatan Klinis B. Staf Perawat 1. Catatan penilaian pasien / asuhan perawatan 2. Catatan pasien pulang 3. Catatan klinis
6
