R& '*a Re+isi Nama
: __________________________ __________________________
Tanggal Tanggal Lahir
"E#KA$IA KE"ERAWATA RAWAT
: ________________ ________________
No. RM
Umur_____
Ruang Perawatan
: __________________________ __________________________
Dokter yang
: __________________________ __________________________
merawat
: __________________________ __________________________
Penjamin
: __________________________ __________________________
Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien Pengkajian Pengkajian diambil dari :
Pasien
rang Lain! Nama
___________hubungan ___________hubungan ________ Tanggal Tanggal Pengkajian Pengkajian : __________________ _____________________ ___ "am ____________________ ___________________________ _______ #asil Pemeriksaan Pemeriksaan yang dibawa dibawa oleh keluarga keluarga : Laboratorium
Radiologi
Diagnostik lain
Tidak
Dokter Pribadi
Lain (
$da %ara Masuk :
&R"
&'D
Lain ______________ Tiba di Ruang Ruang rawat dengan dengan )ara :
"alan
*ursi Roda
+rankar
Tidak $da $da
TI#KAT KESA,ARA a. *esadar esadaran an *uantita uantitati ti 5kala *oma 'lasgow : _____________________ _____________________ _________M _________ ;___________ b. *esadaran *ualitati :
%om0os Mentis
5omnolent
5o0or
*oma
"E&ERIKSAA -ISIK 4. Tanda ;ital : TD : __________mm#g __________ mm#g
N_______/ mnt
RR _____/mnt _____/mn t
_________<% Teratur
Tidak Teratur
*uat
Lemah
Lokasi 0engukuran : _______________ ___________________________ ____________ Posisi 5aat Diukur : __________________ __________________
5
" E # K A $ I A K E " E
6. Rambut dan *e0ala :
+ersih
*otor
$da +enjolan
Rontok
7. Mata :
Tidak ada kelainan
5ekret
Lensa *ontak
Tidak ada masalah
e0itaksis
Tersumbat
+ersih
Tinitus
5)lera &kteri) 8. #idung : 5ekret ___________ =. Telinga :
*otor
5ekret! warna
_________2 bau
Pendengaran Normal! tan0a alat bantu >. Mulut :
+ersih
*otor
Dengan alat bantu
+erbau
5tomatitis
Luka
Nyeri menelan
Labio :
Mukosa : kering
Lidah :
+ersih
*otor
'igi
+ersih
*otor
:
Normal *aries
'igi
Palsu 3aring : ?. Leher :
Pembengkakan Tonsil Tidak $da *elainan
*aku *uduk
Distensi
R& '*a Re+isi 46. Punggung +entuk tulang belakang :
lurus
lordosis
kiosis
skoliosis *ulit
: lesi / luka! kondisi
___________________________________________________ 9arna :
kemerahan
0u)at
tidak ada kelainan
"E#KA$IA -%#SI 4. 5ensorik Penglihatan :
Normal
*abur
Normal
Tidak
*a)a mata
Lensa kontak
Pen)iuman : Pendengaran :
Normal
bantu dengar 6. *ogniti rientasi Penuh da0at dimengerti
Tuli kanan/kiri
Pelu0a
+ingung
$lat
Tidak
Hal 2
e. . g. h.
3aktor yang mem0erberat : _________________________ 3aktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ______________________ Lokasi Nyeri : __________________ Tindak Lanjut : dukasi &nterBensi *onsul ke :___________
Nyeri Mem0engaruhi : Tidur makan 7.
$ktiFtas Fsik
mosi
Nasu
*onsentrasi
5T$TU5 MNT$L rientasi
$gitasi
Menyerang
Tidak ada
res0on *oo0erati
Disorientasi orang
Tem0at
9aktu Letargi *ejang 8. PN'*$"&$N R5TR$&N Tidak ada masalah yang teridentiFkasi *ondisi saat ini yang meru0akan resiko tinggi________ 5trategi 0ele0asan restrain terdahulu_______ Diskusi dengan keluarga dan 0asien mengenai kebijakan 0enggunaan
R& '*a Re+isi #al ( hal yang membantu )e0at tidur Minum susu / teh
Memba)a
Mendengarkan musik
lam0u dimatikan
LainGlain
6. Makan dan Minum a. Makan : ___________A/hari
"enis : ____________ Pantangan :
______________ Diet khusus :
1a
Tidak
b. Minum : _______________________ml/hari
"enis : __________________________
7. liminasi 3rekuensi +$+ : ____________ A/hari
*onsistensi : ________________ 9arna :
____ 3rekuensi +$* : ____________ A/hari 8.*ebersihan Diri Mandi : ___________A/hari
9arna : _____________________
5ikat 'igi : ___________A/hari *eramas :
________A/minggu =. lah Raga :
1a
Tidak
RES". E&.SI
Hal 3
Perawatan diri Hmandi! +$*! +$+Pemantauan 0emberian obat Pemantauan diet Perawatan Luka Latihan Fsik lanjutan Pendam0ing tenaga khusus di rumah +antuan Medis/0erawatan di rumah Hhome )are+antuan untuk melakukan aktiFtas Fsik Hkursi roda! alat bantu jalan-
6I ,A-TAR &ASA0AH KE"ERAWATA Nyeri *eselamatan 0asien / resiko
Pola Tidur Tumbuh *embang
Penanganan Nutrisi 5uhu Tubuh
%emas Mobilitas / $ktiBitas
jatuh
R& '5 o R& T&4 *
PN'*$"&$N UL$N' N1R& &NTR;N5& 2 PN'*$"&$N UL$N' N1R& 5kor Nyeri E : Tidak ada Nyeri 4G7 : Nyeri Ringan 8G> : Nyeri 5edang ?G4E: Nyeri +erat
Tgl / Puku l
5kor nyer i
PaseroGM) %aQery0iod&ndu)ed 5edation 5)ale HP558 : 5omnolent! minimal / Tidak res0ons terhada0 r an rangsangan 3isik 7 : 5ering mengantuk! bisa dibangunkan!mudah ter t t e tertidur saat sedang bi)ara 6 : $gak Mengantuk! mudah dibangunkan 4 : +angun dan sadar 5 : Tidur! mudah dibangunkan
5kor Tekana 5edas n i darah
Nadi
5uh u
Pernaas an
4 : Dingin = : Musik 6 : Panas > : TN5 7 : Posisi ? : Relaksasi 2 0ernaasan 8 : Pijat
Perawat/+idan
Nama
Nama Pasien : ________________________________________________ Tanggal Lahir : __________________________________Umur _________ No Rekam Medis : ________________________________________________ Ruangan / kelas : ________________________________________________ Dokter yang merawat : ________________________________________________ Diagnosa : ________________________________________________ Penjamin &nterBensi NonG3armakologi Pengkajian Ulang
Para
Tgl / Pukul
4. 4= Menit setelah interBensi obat injeksi 6. 4 jam setelah interBensi obat oral / lainnya 7. 4 A / shit bila skor nyeri 4G7 8. 5etia0 7 jam bila skor nyeri 8G> =. 5etia0 4 jam bila skor nyeri ?G4E >. Dihentikan bila skor nyeri E
&nterBensi 3armakologi
Nama bat
Dosis 2 3rekuensi
&nterBensi non 3armakolog i Rute
Perawat / +idan
Nama
Para
9aktu kaji Ulang
Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. ( 0265 ) 322333 !a". ( 0265 ) 326#6# $%Mail & 'uma
sakit.tm*+mail.om
,,,.'stm.o.i-
S%RAT "ERYATAA $A#A ,I0AK%KA RES%SITASI ( DO NOT RESUCITATE ) 1ang bertanda tangan dibawah ini saya / keluarga :
o o o o
Nama 0asien Tanggal lahir N.RM $lamat
: : : :
____________________________________________________________ ___________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
Dengan ini saya / keluarga menyatakan bahwa saya / keluarga membuat ke0utusan dan menyetujui 0erintah do not resuscitate ( 7angan di
resusitasi ) 5aya / keluarga menyatakan bahwa "ika jantung saya atau 0asien berhenti berdetak atau jika saya atau 0asien +erhenti bernaas tidak ada 0rosedur medis untuk mengembalikan bernaas atau berungsi kembali jantung yang dilakukan oleh sta Rumah sakit! termasuk layanan medis darurat
5aya memahami bahwa ke0utusan ini tidak akan men)egah saya atau 0asien menerima 0elayanan kesehatan lainnya se0erti 0emberian maneuBer #eimli)h atau 0emberian oksigen dan langkahGlangkah 0erawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya . 5aya / keluarga memberikan iCin agar inormasi ini diberikan ke0ada seluruh sta rumah sakit. 5aya / keluarga memahami bahwa saya / keluarga da0at men)abut 0ernyataan ini setia0 saat .
1ang menyatakan
H.-
5aksi *eluarga
H....-
5aksi Pemberi $suhan
H.-
Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. ( 0265 ) 322333 !a". ( 0265 ) 326#6# $%Mail & 'uma ,,,.'stm.o.i-
sakit.tm*+mail.om
-.R&%0IR ,. .T RES%4ITATE ( $A#A ,I0AK%KA RES%SITASI ) 3ormulir ini adalah 0erintah dokter 0enanggungjawab 0elayanan ke0ada seluruh sta klinik rumahsakit! agar tidak dilakukan resusitasi 0ada 0asien ini bila terjadi henti jantung H bila tidak ada denyut nadi- dan henti naas H tidak ada 0ernaasan s0ontan -. 3ormulir ini juga memberikan 0erintah ke0ada sta medis untuk teta0 melakukan interBensi atau 0engobatan ! atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti naas. • • • •
Nama 0asien Tanggal lahir No.RM $lamat
: : : :
___________________________________________________Laki/Perem0uan ___________________________________________________Umur________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
"erinta32 "ernyataan dokter penanggung 7a8a9 pelayanan 5aya dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan ke0ada seluruh sta medis dan sta klinis lainnya untuk melakukan halGhal tertulis dibawah ini : Usaha kom0erhensi untuk men)egah henti jantung atau henti naas tan0a melakukan intubasi ! •
,. .T RES%4ITATE 2 TI,AK ,I0AK%KA RES%SITASI $AT%# "AR% ( R$" ) Usaha su0orti sebelum terjadi henti naas atau henti jantung yang meli0uti 0embukaan jalan naas non inBasiBe !mengontrol 0endarahan !mem0osisikan 0asien dengan nyaman ! 0emberian obat:obatan anti nyeri dan TI,AK &E0AK%KA R$" ( RES%SITASI $AT%# "AR% )bila henti naas atau henti jantung terjadi . 5aya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa ke0utusan ,R diatas diambil setelah 0asien diberikan 0enjelasan dan inormed )onsent di0eroleh dari salah satu : Pasien •
•
Tenaga kesehatan yang ditunjuk 0asien 9ali yang sah atas 0asien Htermasuk yang ditunjuk oleh 0engadilan $nggota keluarga 0asien "ika yang diatas tidak memungkinkan !maka dokter yang bertandatangan dibawah ini memberikan 0erintah DNR berdasarkan 0ada : &nstruksi 0asien sebelumnya atau • • •
•
•
*e0utusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi "antung ParuH R"P - akan mendatangkan hasil yang tida keekti .
TA,A TA#A ,.KTER : ________________________________________________________ Nama Lengka0 N&P / N&* No Tele0on Tanggal menyatakan
: ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________
Nama Pasien
:*******************
Tanggal +a&ir : ******************* $M$N 4 N 4N 78$N T$9M8N4 N K$49N:
No. ,
:*******************
,uangan/%elas :*******************
Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ........................... 1. e/ala sepe'ti mau munta -an kesulitan e'nafas 1.1. Ke+a,atan pe'nafasan & □ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Ada sekret □ !p"# $ normal 1.2. Keilan+an Tinus otot & □ ual □ Penurunan Pergerakan tubu& □ !ulit menelan □ Distensi Abdomen □ (nkontinensia al)i □ T.A.%
□ Nafas lambat □ ukosa oral kering □ T.A.% □ !ulit 'erbicara □ (nkontinensia Urine
1.3.Nye'i & □ Tidak □ -a ...................... ..................... ..................... ...................... ...... 1.;. 7e'lamatan i'kulasi & □ 'ercak dan sianosis pada ekstremitas □ %ulit dingin dan berkeringat □ elisa& □ Tekanan Dara& menurun □ +emas Nadi lambat dan lema& □ T. A. % 2. !akto'%fakto' yan+ menin+katkan -an meman+kitkan +e/ala fisik & □ elakukan akti)itas fisik □ Pinda& posisi 3. Mana/emen +e/ala saat ini -a 'espon pasien & Masala kepe'a,atan < □ ual □ Pola Nafas tidak efektif □ Peruba&an persepsi sensori □ %onstipasi □ Nyeri akut □ Nyeri %ronis ;. ='ientasi spi'itual paaasien -an kelua'+a & Apaka& perlu pelayanan spiritual 0 □ Tidak
□ .................... ..................
□ 'ersi&an alan nafas tidak efektif □ Defisit perawatan diri
□ -a1 ole& : .................... ................
5. 'usan -an keutuan spi'itual pasien -an kelua'+a sepe'ti putus asa pen-e'itaan 'asa e'sala atau pen+ampunan & Perlu didoakan : □ Tidak □ -a P er lu b imb ing an r o&a ni : □ Tida k □ -a Perlu pendampingan ro&ani : □ Tidak □ -a 6. tatus psikososial -an kelua'+a & □ Tidak 6.1. paka a-a o'an+ yan+ in+in -iuun+i saat ini> □ -a1 siapa ................................................... 2ubungan dengan pasien sebagai : ...................... Dimana : .................................................. No. Telpon/2P : ..................................................... 6.2. ?a+aimana 'enana pe'a,atan selan/utnya> □ Tetap dirawat di ,! □ Dirawat di ruma& Apaka& lingkungan ruma& suda& disiapkan 0 □ -a 3 □ Tidak 4ika -a1 apaka& ada yang mampu nmerawat pasien di ruma& 0 □ -a1 ole& : .................. □ Tidak 4ika tidak1 apaka& perlu difasilitasi ,! 52ome 6are70 □ -a □ Tidak 6.3. 9eaksi pasien atas penyakitnya sesmen info'masi □ enyangkal
□ !edi& / menangis
□ ara& □ Takut Masala kepe'a,atan < □ An8ietas 6.;. 9eaksi kelua'+a atas penyakit pasien & sesmen info'masi □ ara& □ angguan tidur □ Penurunan %onsentrasi □ %etidakmampuan memenu&i peran yang di&arapkan □ %eluarga kurang berkomunikasi dengan pasien Masala kepe'a,atan < □ %oping indi)idu tidak efektif
□ ,asa bersala& □ %etidak berdayaan □ Distress !piritual
□ +eti&/lela& □ ,asa bersala& □ Peruba&an kebiasaan pola komunikasi □ %eluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien □ Distress !piritual
*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan #. Keutuan -ukun+an atau kelon++a'an pelayanan a+i pasien kelua'+a -an peme'i pelayanan lain & □ Pasien perlu didampingin keluarga □ %eluarga dapat mengunungi pasien di luar waktu berkunung □ !a&abat dapat mengunungi pasien di luar waktu berkunung □ .................................................................................................. @. paka a-a keutuan akan alte'natif atau tim+kat pelayanan lain & □ Tidak □ Autopsi □ Donasi "rgan : ........................................................................ □ ........................................................................ A. !akto' 'esiko a+i kelua'+a yan+ -itin++alkan & sesmen info'masi □ ara& □ Depresi □ ,asa bersala& □ Peruba&an kebiasaan pola komunikasi □ %etidak mampuan memenu&i peran yang di&arapkan Masala kepe'a,atan < □ %oping indi)idu tidak efektif
□ +eti&/lela& □ angguan tidur □ !edi&/menangis □ Penurunan konsentrasi
□ Distress !piritual
Dokter
1ang Membuat Pernyataan Pasien / *eluarga
H ________________________ -
H ___________________________ 5aksi H Petugas -
H _______________________ -
Nama
:
Tanggal Lahir Umur :
:
I - . T R E # & R % A 0 S I I R
No.Rekam Medis :
Alergi ! 1a! sebutka n Tidak Tanggal dan $am
Ruang / *elas
!
Dokter 1ang Merawat:
!
Penjamin
Hasil pemeriksaan dan Analisis S . A "
:
:
Instruksi Tenaga Kese3atan Termasuk T3erapi
ama / "ara;
oti
dan Stem
, Untuk Dokter Tinta 9arna #itam
, Untuk Perawat Tinta 9arna +iru
, Untuk Proesi lain Tinta 9arna #ijau
