PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji 1. DAT DATA KELU KELUARGA ARGA Nama Kepala Keluarga
)OR*AT 1 A
No. Register Registe r Tanggal Tanggal Pengkajian Bahasa seharihari arak yankes ter!ekat Alat Transportasi Transportasi ke ke yankes
Alamat Rumah & Telp Agama & "uku
DATA DATA ANGGOTA KELUARGA No Nama #u$ %P 'mu Pen!i!ik Pekerjaa "tat "tatus us )i*i )i*i Tan!a an!a-t -tan an!a !a +ital ital "tat "tatus us !gn r an n "aat (munis TB BB (,T T P R " KK Terakhir Terakhir (ni asi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LANJUTAN DATA ANGGOTA KELUARGA No Nama Penampil "tatus Riwayat Penyakit Alat Bantu Analisis ,asalah an Kesehatan Alergi Protesa Kesehatan 'mum "aat ini 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DATA PENUNJANG KELUARGA
Sania!i Lin"#$n"an Tipe Rumah Permanenti!ak permanen/ ................................................................. ................................................................. ................................. ................................................................. ................. +entilasi 0ukupKurang/.......................................... ................................................................. ................................................................. ................................................. Pen1ahayaan Rumah Baik Ti!ak/ ........... ................... ..................... ....................... ................... ............ ... ................................................................. ............................................. "aluran Buang %im$ah Baik0ukupKurang/.................................. ................................................................. ................................ "um$er Air Bersih "ehatTi!ak "ehat/....................................................... ................................................................. ................................. am$an ,emenuhi "yarat YaTi!ak/ 2222222........................................... .................................................................
P%&S Di R$'a( Tan""a Persalinan !itolong oleh tenaga kesehatan Ya Ya Ti!ak/.......... Ti!ak/................... ................... ................... .................. .................. ................... .................... .......................... .................... .... .................. ,em$eri A"( ekslusi3 Ya Ya Ti!ak/.......... Ti!ak/................... ................... ................... .................. .................. ................... .......................... ......................... .............. ..... .................. ,enim$ang $alita tiap $ln Ya Ya Ti!ak/.......... Ti!ak/................... ................... ................... .................. .................. ................... .......................... ......................... .............. ..... .................. ,enggunakan air $ersih untuk makan & minum Ya Ya Ti!ak/.......... Ti!ak/................... ................... ................... .................. .................. ................... ........................... ........................... ............. ... .................. ,enggunakan air $ersih untuk ke$ersihan ke$ersihan !iri Ya Ya Ti!ak/ ........... .................... .................. .................. ................... ................... ................. ........................ ......................... .............. ..... .................. ,en1u1i tangan !engan air $ersih & sa$un Ya Ya Ti!ak/ ........... .................... .................. .................. ................... ................... ................. .................. .......................... .................... .... .................. Terse!ia tempat pem$uangan sampah Ya Ya Ti!ak/.......... Ti!ak/................... ................... ................... .................. .................. ................... .......................... ......................... .............. ..... .................. ,enjaga lingkungan rumah tampak $ersih
..................................... Ya Ti!ak/................................................................................................ Tempat "ampah Tertutup YaTi!ak/22222222.......................... .................. ,enggunakan jam$an sehat .................. Ya Rasio %uas Bangunan Rumah !engan 5 Ti!ak/................................................................................................ umlah Anggota Keluarga 4m orang ................. YaTi!ak/222222............................. ,em$erantas jentik !i rumah sekali seminggu ............................................................... .................................. Ya Ti!ak/................................................................................................ ................. ,engkonsumsi lauk !an pauk tiap hari Ya Ti!ak/................................................................................................ ................. ,akan $uah !an sayur setiap hari Ya Ti!ak/....................................................... ,elakukan akti6itas 7sik setiap hari Ya Ti!ak/ ................................................... Ti!ak merokok !i !alam rumah Ya Ti!ak/ .......................................................... LANJUTAN )OR*AT PENGKAJIAN KELUARGA +)OR*AT 1 A, DATA PENUNJANG KELUARGA
K8"8#ATAN (B' AN ANAK 91oret yg t!k sesuai !an !iisi sesuai kon!isi: ;.AA B',(% ya Ti!ak /: "tiker Pleh !rBi!an /: Keluhan .......................................................... Rwyt )PA !ahulu .......................................................... 5.AA B'%(N ya Ti!ak /: Persalinan >leh R"">)!r 'mum Bi!an Perawat /: 0ara %ahir "pontan Bantuan Alat "0 ........... Kelainan Persalinan ........................................................... ?.AA B'FA" ya Ti!ak /: Kunj. Ni3as 9KF: ya Ti!ak /: Pem$ +it A Ya Ti!ak Kunj. Ni3as 9KF: ...... kali Kelainan Ni3as ........................................................... <.AA BAY( BAR' %A#(R ya Ti!ak /: Kea!aan saat lahir Nangis spontan ti!ak /: Berat Ba!an %ahir @ 5 gr C 5 gr /: Pem$erian A"( "aja ya Ti!ak /: Kelainan Kongenital Ya Ti!ak /:= .......................
Pem$erian +(T K Ya Ti!ak /: Pem$erian #B Ya Ti!ak /: Pem$erian salep mata Ya Ti!ak /: .AA BAY(9Beri tan!a √ yg sesuai !an !iisi sesuai kon!isi: Keluhan Bayi saat kunjungan ..................................... "tatus )i*i %e$ih Normal Kurang Buruk /: A"( 8kslusi3 .............. $ln Pem$ +(T A Ya Ti!ak /: D.AA BA%(TA 9Beri tan!a √ yg sesuai !an !iisi sesuai kon!isi: Keluhan Balita saat kunjungan ..................................... "tatus )i*i %e$ih Normal Kurang Buruk /: A"( 8kslusi3 .............. $ln Pem$ +(T A Ya Ti!ak /: ATA TA,BA#AN K8%'AR)A 91oret yg t!k sesuai:
Konsumsi )aram Beryo!ium YaTi!ak/:
A!a anggota keluarga mengalami gangguan jiwa Ya ti!ak /:
A!a pen!erita gangguan jiwa !ipasung Ya ti!ak
/: A!a anggota keluarga men!erita katarak Ya ti!ak /:
A!a angg kel. mengalami gangguan pen!engaran Ya ti!ak /:
A!a angg kel. mengalami gangguan tum$ang Ya ti!ak /:
,asalah %ain yg terkait kesehatan pa!a keluarga= se$utkan ...................................................................................... ......................
KE*A*PUAN KELUARGA *ELAKUKAN T UGAS PE*ELI%ARAAN KESE%ATAN ANGGOTA KELUARGAN-A 1. A!akah perhatian keluarga kepa!a anggota keluarga yang men!erita sakit A!a Ti!ak a!a= se$a$................................................................................................................................................................ ............................................ 2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang !ialami pasien Ya Ti!ak= se$a$ ............................................................................................................................................................... ....................................................... 3. Apakah keluarga mengetahui penye$a$ masalah kesehatan yang !ialami pasien Ya Ti!ak= se$a$ ............................................................................................................................................................... ....................................................... 4. Apakah keluarga mengetahui tan!a !an gejala masalah kesehatan yang !ialami pasien Ya Ti!ak= se$a$ ...............................................................................................................................................................
....................................................... 5. Apakah keluarga mengetahui aki$at masalah kesehatan yang !ialami pasien $ila ti!ak !io$ati!irawat Ya Ti!ak .......................................................................................................................................................................... ............................................ 6. Pa!a siapa keluarga $iasa menggali in3ormasi tentang masalah kesehatan keluarganya Keluarga Tetangga Ka!er Tenaga kesehatan= yaitu.................................................................................................................................................................. ......................... 7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan terse$ut Ti!ak perlu !itangani karena akan sem$uh sen!iri $iasanya Perlu $ero$at ke 3asilitas yankes Ti!ak terpikir se$a$....................................................... 22........................................................... 8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota se1ara akti3 Ya Ti!ak= jelaskan ............................................................................................................................................................ .......................................................... 9. Apakah keluarga mengetahui ke$utuhan pengo$atan masalah kesehatan yang !ialami pasien Ya Ti!ak ................................................................................................................................................................ ...................................................... 10.Apakah keluarga !apat melakukan 1ara merawat anggota keluarga !engan masalah kesehatan yang !ialami pasien Ya Ti!ak= yaitu.................................................................................................................................................................. .................... 11.Apakah keluarga !apat melakukan pen1egahan masalah kesehatan yang !ialami pasien Ya Ti!ak= se$a$ ............................................................................................................................................................... ....................................................... 12.Apakah keluarga mampu memelihara atau memo!i7kasi lingkungan yang men!ukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan Ya Ti!ak= se$a$.................................................................................................................................................. 13.Apakah keluarga mampu menggali !an meman3aatkan sum$er !i masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pa!a anggota keluarganya Ya Ti!ak= se$a$.............................................................................................................................................................. %ASIL PE*&INAAN &ERDASARKAN TINGKAT KE*ANDIRIAN KELUARGA KUNJUNGAN TANGG TINGKAT TANDATANGAN KETERANGAN AL KE*ANDIRI PERAWA KK KRITERIA KE*ANDIRIAN KELUARGA AN ;. ,enerima petugas puskesmas T 5. ,enerima yankes sesuai ren1ana Kunjungan ?. ,enyatakan masalah kesehatan Pertama 9K-;: se1ara $enar Kunjungan Ke!ua <. ,eman3aatkan 3askes sesuai anjuran 9K-5: . ,elaksanakan perawatan se!erhana sesuai anjuran Kunjungan Ketiga D. ,elaksanakan tin!akan pen1egahan 9K-?: se1ara akti3 Kunjungan E. ,elaksanakan tin!akan promoti3 Keempat 9K-<: se1ara akti3 Kunjungan K/!i'$an Kelima 9K-: Keman!irian ( ika memenuhi kriteria ;&5 Kunjungan Keman!irian (( jika memenuhi kriteria ; Keenam 9K-D: s.! Keman!irian ((( ika memenuhi kriteria ; s.! D Keman!irian (+ ika memenuhi kriteria ; s.! E
3. DATA PENGKAJIAN INDIIDU -ANG SAKIT )OR*AT 1 Nama (n!i6i!u yang sakit "um$er ana Kesehatan K/aaan U'$' Kesa!aran )0" T mm#g P G menit " 0 N G menit Takikar!ia Bra!ikar!ia Tu$uh tera$a hangat ,enggigil
Si#$a!i aian 8!ema Bunyi jantung ..... Asites Akral !ingin Tan!a Per!arahan purpura hematompetekie hematemesis melena epistaksis/ Tan!a Anemia Pu1at Konjungti6a pu1at %i!ah pu1atBi$ir pu1atAkral pu1at/ Tan!a ehi!rasi mata 1ekung turgor kulit
iagnosa ,e!ik A Rujukan okter Rumah "akit P/#/'i(an P/naa!an Pola BAK 2 "ianosis Ghr=6ol ..mlhr "ekret "lym #ematuri (rama ireguler Poliuria Hhee*ing >liguria isuria Ronkhi ............................. (nkontinensia ........... Retensi >tot $antu Nyeri saat BAK napas .................. KemampuanBAK Alat $antu ,an!iri na3as .................... Bantu ispnea se$agiantergantung/ "esak
$erkurang $i$ir kering / Pusing Kesemutan Berkeringat Rasa #aus Pengisian kapiler > ? !etik
P/n/naan ,ual ,untah Kem$ung Na3su ,akan BerkurangTi!ak/............ ....... "ulit ,enelan isphagia Bau Na3as Kerusakan gigigusi li!ah
*$!#$!#//a Tonus otot Kontraktur Fraktur Nyeri otottulang/ rop Foot %okasi 22...........2 Tremor enis 22...... 2......2.. ,alaise 3atiIue Atropi Kekuatan otot .... gerahamrahangpalatu 2.............2.. m/ Postur ti!ak istensi A$!omen normal ................. Bising RP" Atas $e$as 'sus .......................... ter$atas Konstipasi kelemahan kelumpuhan 9kanan kiri:/ iare .......Ghr RP" Bawah #emoroi!= $e$aster$atas gra!e .................. kelemahankelumpuhan Tera$a ,asa a$!omen 9kanan kiri:/ ....... Ber!iri ,an!iri Bantu "tomatitis se$agiantergantung/ Harna............... Berjalan ,an!iri Bantu Riwayat o$at se$agiantergantung/ pen1ahar......... Alat Bantu ,aag Ti!akYa/.............. Konsistensi ..................... Nyeri Ti!akYa/....................... ...... iet Khusus Ti!akYa/............ Ke$iasaan makanminum ,an!iri Bantu se$agian Tergantung/ Alergi makananminuman Ti!akYa/......................... ......... Alat $antu Ti!akYa/......................... ........ */na K'$ni#a!i an &$aa 0emas enial (nteraksi !engan Keluarga ,arah Baik Takut Putus asa teham$at/ ...................... epresi Berkomunikasi Ren!ah !iri %an1ar ,enarik !iri terham$at/ ............... Agresi3 Perilaku Kegiatan sosial seharikekerasan hari Respon pas1a trauma ..... 22222222222222 Ti!ak mau melihat . $agian tu$uh yang rusak
Alat $antu Ti!akYa/222 )unakan >$at Ti!akYa/... Kemampuan BAB ,an!iri Bantu se$agiantergantung/ Alat $antu Ti!akYa/...
"tri!or Krepirasi
N/$!/n!i Fungsi Penglihatan Fungsi pera$aan Buram Kesemutan pa!a 22............. Tak $isa melihat Ke$as pa!a ..........................2 Alat $antu 2........ isorientasi Parese +isus 222........ #alusinasi isartria Amnesia Fungsi pen!engaran Paralisis Kurang jelas ReJeks patologis 22 Tuli Kejang si3at 22.. lama ..22 Alat $antu 3rekwensi .................................... Tinnitus Fungsi Pen1iuman ,ampu Fungsi Perasa ,ampu Terganggu Terganggu K$i aringan parut ,emar %aserasi 'lserasi Pus 222 Bulaelepuh Per!arahan $awah Krustae %uka $akar Kulit ...... erajat ...... Peru$ahan warna22. e1u$itus gra!e 2 %okasi 222..2. Ti$ an I!ia(a "usah ti!ur Haktu ti!ur 222222222222222222222222 Bantuan o$at= 2222222222222222.. 222222
K/:/!i(an Dii )igi-,ulut kotor ,ata kotor Kulit kotor Perinealgenital kotor #i!ung kotor Kuku kotor Telinga kotor Ram$ut-Kepala kotor
P/a;aan Dii S/(ai< (ai ,an!i ,an!iri Bantu se$agiantergantung/ Berpakaian ,an!iri Bantu se$agiantergantung/ ,enyisir Ram$ut ,an!iri Bantu se$agiantergantung/
K//an"an Ta':a(an /#ai Ini=i$
DATA PENUNJANG *EDIS INDIIDU -ANG SAKIT La:ai$' Rai"i
EKG
USG
*ASALA% KEPERAWATAN
;. 5. ?. <. . *ENGETA%UI NA*A PETUGAS >>>>>>>>>>>>..? TANDATANGAN PETUGAS >>>>>>>>>>>>>> ama Koor!inator erkesmas
Tanggal Tan!atangan
)OR*AT 1
TINGKAT KE*ANDIRIAN KELUARGA N R/"i!/ Na'a KK Na'a Ini=i$ an" :/'a!aa(
N
;. 5.
?.
<.
.
D. E
N
;. 5.
?.
<.
SE&ELU* DI&INA Ki/ia Tin"#a K/'aniian K/$a"a I II III I ,enerima petugas 9Perkesmas: ,enerima pelayanan kesehatan sesuai ren1ana keperawatan Tahu !an !apat mengungkapkan masalah kesehatannya se1ara $enar ,eman3aatkan 3asilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran ,elakukan tin!akan keperawatan se!erhana sesuai anjuran ,elakukan tin!akan pen1egahan se1ara akti3 ,elakukan tin!akan peningkatan kesehatan 9 promoti3: se1ara akti3 SESUDA% DI&INA Ki/ia Tin"#a K/'aniian K/$a"a I II III I ,enerima petugas 9Perkesmas: ,enerima pelayanan kesehatan sesuai ren1ana keperawatan Tahu !an !apat mengungkapkan masalah kesehatannya se1ara $enar ,eman3aatkan 3asilitas pelayanan kesehatan
sesuai anjuran .
D. E
,elakukan tin!akan keperawatan se!erhana sesuai anjuran ,elakukan tin!akan pen1egahan se1ara akti3 ,elakukan tin!akan peningkatan kesehatan 9 promoti3: se1ara akti3
K//an"an &/i an""a an :$an aa #' !aa /niaian K* I T/aai Ki/ia 1 @ 2 K* II T/aai Ki/ia 1 @ 5 K* III T/aai Ki/ia 1 @ 6 K* I T/aai Ki/ia 1 @ 7
RENANA ASU%AN KEPERAWATAN KELUARGA I/nia! K/$a"a Nama Kepala Keluarga esa ,asalah Kesehatan Petugas Nama Pen!erita N. Tan""a Dia"n!a Dia"n!a K//a;aan K//a;a an ;
5
?
FORMAT 2
Aa'a RTRH Nama Tan!atangan Petugas T$$an
R/nana K//a;aan
<
02-02-2006
)OR*AT I*PLE*ENTASI DAN ATATAN PERKE*&ANGAN KEPERAWATAN KELUARGA I/nia! K/$a"a Nama Kepala Keluarga esa ,asalah Kesehatan Petugas Nama Pen!erita
FORMAT 3
Aa'a RTRH Nama
Tan!atangan Petugas
Tan""a
N. Dia"n!a K//a; aan
I'/'/na!i
E=a$a!i
1
2
3
4
02-02-2006
P8NAAKAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELO*POK Fasilitas Yankes Nama Perawat yang ,engkaji Nama Kelompok
1.
DATA DASAR ANGGOTA KELO*POK
No. Register Tanggal Pengkajian Alamat
2.
STATUS KESE%ATAN ANGGOTA KELO*POK
No .
Nama
K
Tgl %ahir
Pen!i!ika n
Pekerjaa n
Agam a
"uk u
Kea!aan 'mum
T
TT+ N P
"
TB
"tatus )i*i BB Konjungti6 a
Riwayat Penyakit
Alat Bantu Protesa
Pola >lahraga Ti!ur
Ket. %ain
Analisis ,asalah Kesehatan
%AN'TAN P8NAAKAN
3.
UPA-A PENINGKATAN KESE%ATAN
N A
&
Uaian P/n"#aian
)a!iia! /aanan #/!/(aanan" /!/ia $n$# #/'# ;. Posyan!u
5. Tenaga kesehatan yang $erpraktik ?. Puskesmas !an jaringannya <. Klinik ; . Ru ma h " ak it 5. %ainnya P/aanan #/!/(aan an" i'anBaa#an /( #/'# ;. ( munisasi !asar lengkap 5. (munisasi i$u hamil ?.
,akanan tam$ahan
P/niaian A!a Ti!a k
Ga':aan Kni!i
N . E
Uaian P/n"#aian
Sa$! /#n'i
;. 5. ?. <.
)
"um$angan 9asal sum$er pen!anaan: enis pekerjaan Rata-rata pen!apatan per$ulan %ainnya
Sa$! !!ia :$aa !ii$a
;. 5.
" arana i$a!ah Kegiatan keagamaan
?.
Keper1ayaan yang $ertentangan !engan penanggulangan masalah kesehatan
P/niaian A!a Ti!a k
Ga':aan Kni!i
<.
+itamin tam$ahan
. D.
Pelayanan kesehatan %ainnya
)a !i i a ! /n ii #a n ;. Fasilitas pen!i!ikan yang terse!ia untuk kelompok a . Pla ygro up $. TK 1. " ! . ",P ,Ts e. ",A ,A 3. 'ni6ersitas "ekolah Tinggi g. %ainnya
5.
D
<.
G
Fasilitas pen!i!ikan yang !iman3aatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan= pem$elajaran !i kelompok= !ll
Lin"#$n"an !/#ia /'a in""a an""a #/'# ;. "um$er air $ersih 5. apur umum ?. Tempat pem$uangan sampah <. "arana ,0K 9$erapa jumlahnya: . "aluran pem$uangan lim$ah D. %ainnya
K'$ ni #a !i ;. Alat komunikasi yang !igunakan !alam kelompok sehari-hari a . Te le po n $ . # an!p ho ne 1 . FaG im ile !. %ainnya
5.
%
J
Kegiatan sosial 9kerja$akti= arisan= !ll:
83ekti6itas proses komunikasi antar anggota !alam kelompok
)a!iia! /#/a!i an" /!/ia $n$# #/'# ;. Taman 5. Pantai ?. "arana olahraga <. %ainnya
K/:ia!aan P/ia#$ aa' #/'# ;. Pemeliharaan ke$ersihan !iri
5.
Pengelolaan makanan $ersih !an sehat
*ENGETA%UI Nama Koor!inator
Tanggal Tan!atangan