Form Askep Keluarga

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Fasilitas Yankes Na$a Pera%at &ang $engka'i

1.

PUSKESMAS KALIBUNDER

No. Register (anggal Pengka'ian

/322!2"/2"#

DATA KELUARGA

Na$a Ke)ala Kel*arga Ala$at R*$a+ - (el) Aga$a - S*k*

Ba+asa se+ari,+ari arak &ankes terekat Alat (rans)ortasi

DATA ANGGOTA KELUARGA N o

Na$a

0*1 gn KK

U$*r

Na$a

Pena$)ilan U$*$

K

S*k*

Peniikan (erak+ir

Peker'aan Saat Ini

Stat*s ii 4(B5 BB5 BMI6

((7 4(D5 N5 S5 P6

Stat*s I$*nisasi Dasar

Alat Bant*/ Protesa

LANJUTAN N o

2. .

Stat*s Kese+atan Saat ini

Ri%a Ri%a& &at Pen& en&akit akit// Ale Alerrgi

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir) DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan

PHBS Di Rumah Tangga

Anal Analis isis is Masa Masala la+ + Kes Kese+ e+at atan an INDI7IDU

Lampira' 2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Na$a Ini@i* &ang sakit S*$1er Dana Kese+atan Keadaan Umum Kesaaran 8 :S 8 (D 8 $$/0g P 8 / $enit  S 8 : N 8 / $enit  (akikaria  Braikaria  (*1*+ tera1a +angat  Menggigil

8 8

Pen%ernaan  M*al M*nta+  Ke$1*ng Na?s* Makan 8 Berk*rang/(iak;  S*lit Menelan  Dis)+agia  Ba* Na?as  Ker*sakan gigi/g*si/ lia+/ gera+a$/ra+ang/)alat*$;  Distensi A1o$en  Bising Us*s8 ................................  Kons9)asi  Diare ......./+r  0e$oroi5 grae ..................... era1a Masa a1o$en

Sirkulasi !airan  Ee$a  B*n&i 'ant*ng8 .....  Asites  Akral ingin  (ana Perara+an8 )*r)*ra/ +e$ato$/ )etekie/ +e$ate$esis/ $elena/ e)istaksis;  (ana Ane$ia 8 P*
Diagnosa Meik 8 R*'*kan Dokter/ R*$a+ Sakit 8 Perkemihan  Pola BAK =/+r5@ol ..$l/+r  0e$at*ri  Poli*ria  lig*ria  Dis*ria  Inkon9nensia  Retensi  N&eri saat BAK  Ke$a$)*anBAK 8 Maniri/ Bant* se1agian/tergant*ng;  Alat 1ant*8 (iak/Ya;===  *nakan 1at 8(iak/Ya;...  Ke$a$)*an BAB 8Maniri/ Bant* se1agian/tergant*ng;  Alat 1ant*8 (iak/Ya;...

Neur'sens'ri F*ngsi Pengli+atan 8  B*ra$  (ak 1isa $eli+at  Alat 1ant* =........  7is*s ===........ F*ngsi )enengaran 8  K*rang 'elas  (*li  Alat 1ant*  (innit*s F*ngsi Perasa  Ma$)*  (ergangg*

Perna$asan  Sianosis  Sekret / Sl&$  Ira$a ireg*ler  G+eeing  Ronki ........................................  tot 1ant* na)as ..................  Alat 1ant* na?as ....................  Dis)nea  Sesak  Strior  Kre)irasi

F*ngsi )era1aan 8 )aa ==.............  Ke1as )aa ..........................=  Disorientasi  Parese  0al*sinasi  Disartria  A$nesia  Paralisis  Reeks )atologis ==  Ke'ang 8 si?at ==.. la$a ..== ?rek%ensi .................................... F*ngsi Pen
PERENANAAN KEPERAWATAN Fasilitas Yankes Na$a Pera%at Na$a Ini@i*/ Kel*arga/ Kelo$)ok Pen&akit/ Masala+ Kese+atan

Tgl N'.

Diagn'sa Ke$era+atan

No. Register Na$a Penangg*ng'a%a1/ KK Ala$at

Tu/uan

Ren%ana Tindakan

I"PLE"ENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Fasilitas Yankes Na$a Pera%at Na$a Ini@i*/ Kel*arga/ Kelo$)ok Pen&akit/ Masala+ Kese+atan

Tgl N'.

Diagn'sa Ke$era+atan

No. Register Na$a Penangg*ng'a%a1/ KK Ala$at

(m$lementasi

E-aluasi

Ttd Pera+at