Permintaan Ambulance

PERMINTAAN PERMINTAAN AMBULANCE

 Panggilan

 Rujuk 

PELAYANAN PANGGILAN

PELAYANAN RUJUK  

RS Tujuan Lokasi  Nama Penerima

Nama Pasien Tgl. Lahir / Umur 

 No. Telepon Telepon Jam Permintaan

NO. RM

 Nama Pasien

Ruang / Kelas Perawat Rujuk 

Tgl. Lahir / Umur  lamat Pasien

Jam Permintaan Jam !erangkat

 NO. RM Perawat Ru Ruang

Perawat IG IGD

Petugas In Informasi

Keuarga Pa Pasien

 Nama Terang Tan"a Tangan

C!ECKLI"T KELENGKAPAN KELENGKAPAN AMBULANCE  No. Pol. m#ulan$e m#ulan$e % &&&&&&&&&&&&&. &&&&&&&&&&&&&.

'iisi oleh Perawat se#elum #erangkat ( ) Siap* + ) Ti"ak Siap ,  No. -.

0. 4. 6. 8. 9.

Kelengkapan LNN a. !antal  #. Sprei $. Sarung #antal ". Selimut e. Perlak STRT12R STRT12R / !RN3KRT T!UN3 OKS3N SU1TON PUMP 3NTUN3N N5US MR3N1: KT

Kriteria

Kesiapan

"a / !ersih "a / !ersih "a / !ersih "a / !ersih "a / !ersih "a / !aik  "a / 5ull "a / !er7ungsi "a / !aik   "a / Lengkap

Jumlah Kilometer pemakaian % &&&&&&&&&&&&&&&&.. &&&&&&&&&&&&&&&&.. Km !an"a $eh*&&&&&&& 0; Petu Petuga gass R" Tu# Tu#ua uan n

 Nama Terang Terang Tan"a Tangan

Cap/Stempel RS Tujuan

Dri$ Dri$er er Am%u m%uan an&e &e

Pera Perawa watt Peng Pengan anta tarr