APLIKASI KREDENSIAL

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA SOKARAJA Jl. Menteri Supeno Supeno No. 25 Telp. Telp. (0281 !8"!225# $!%&%%! '). '). (0281 !8"!%$1 e*il + r,-iri/oo.o.i r,-iri/oo.o.i SOKARAJA 3 4ANUMAS 'or* + K.1

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon : ........................ ...................................... ..................................... NIPR NIPRS S

: ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Tangga nggall Lahi Lahirr

: ..... ....... .... ..../ ../.. .... ..... ..... .../ ./... ..... .... ..... ..... (tanggal/bulan/tahun)

Alamat

: .................................... ........................................ ....................... ...................................................................................................

Telepo lepon n

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... HP : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Emai Emaill

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

B. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi

: ...... ............. ......... ............ ............ ............ ............ ........... .......... ......... .......... .......

Nomor Ijazah

: ..............................................................................

Nama Nama Inst Instit its sii Pen!i Pen!i!i !i"a "an n

: .... ....... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ...

Tanggal Lls

: ..............................................................................

#al #alii$i"a $i"asi siPe Pen n!i!i" i!i"an an

: %iplom ploma/ a/N Ners/ rs/ Spesi pesial alis is.. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... ........ .......... ...... .. (coret yang tidak perlu)

Penjenjangan #arir

: pra P# / I / II / III / I& / &

Nomor Nomor serti$ serti$i"a i"at"o t"ompe mpeten tensi si

: ........ ........... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ...

'asa erla" sampai

: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

(coret yang tidak perlu)

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA SOKARAJA Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281 !8"!225# $!%&%%! '). (0281 !8"!%$1 e*il + r,-iri/oo.o.i SOKARAJA 3 4ANUMAS

C.

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikancek list padasalahsatukotak)  Aal

#enai"an

ting"at

Pemlihan #eenangan



....................................................

D. PRASYARAT KREDENSIALING a. Apa"ah an!a pernah !ila""an "re!ensialing seelmn*a+ ,i"a -a tlis"an "apan !ila""ann*a "re!ensialing tera"hir. -a

Ti!a"

............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ b. Apa"ah an!a memili"i srat pengasan "linis *ang menjelas"an "eenangan

"linis an!a+ ,i"a -a tlis"an tanggal pengasan "linis !an nomor srat pengasan "lini". -a

Ti!a"

............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ . Apa"ah "eenangan "linis an!a pernah : •

%i"rangi

-a

Ti!a"

•

%ie""an

-a

Ti!a"

•

%iat

-a

Ti!a"


,i"a-a tlis"an "apan hal terset terja!i. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ !. Apa"ah an!a pernah terliat !alam persi!angan per!ata atapn pi!ana ter"ait "eenangan "linis *ang an!a mili"i+ ,i"a-a tlis"an "apan hal terset terja!i. -a

Ti!a"

............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ e. Tlis"an program pengemangan pro$essional er"elanjtan (0P%) agi peraat *ang an!a i"ti !alam 1 tahn tera"hir Tahun Kegiatan

Bukti (Nomor Sertifikat/ Surat Tugas/SK)

Institusi Penyelenggara Kegiatan

enis Kegiatan


Bukti (Nomor Sertifikat/ Surat Tugas/SK)

Tahun Kegiatan

Institusi Penyelenggara Kegiatan

enis Kegiatan

$. Tlis"an "eenangan "linis *ang !isl"an eserta "ti2"ti pen!"ng (sesai " ptih)

N!

Ke"enangan Klinis

Bukti Pen#ukung

Keterangan

E. PERNYATAAN Sa*a men*ata"an aha segala hal *ang tertlis !i !alam !o"men ini a!alah enar a!an*a. Apaila !i "em!ian hari ter"ti a!a hal *ang ti!a" enar ma"a sa*a erse!ia menanggng segala "onse"ensi sesai !engan atran h"m *ang erla". Tan!a Tangan

: ................................................................

Nama ,elas

: .................................................................(Tulis dengan huruf cetak)


Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

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