FMEA I. Unit kerja:
Ruang Farmasi UPTD Puskesmas Sei Lekop
II. Tim FMEA: Ketua Tim FMEA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)
Petugas pencatat (notulis)
Norirdawati 1. Anisa Surahma 2. Hofrita Kartikasari 3. Liawati 4. Lukman 5. drg. Christel Pelupessy 6. Ria Kurniawati 7. Yulika Sary 8. Eva Lisa Marinda Rahmawati
III. Peran masing-masing ketua dan anggota Tim FMEA Ketua Anggota
Peran Memimpin Kegiatan Analisa Resiko Monitoring Pelayanan unit Farmasi 1. Identifikasi resiko 2. Analisis resiko 3. Asisten Apoteker / Bidan / Perawat : Sebagai Pelaksana Pelayanan unit Farmasi Sesuai Kebutuhan Pasien 4. Petugas unit farmasi bertanggung jawab pada pelayanan dan monitoring ketersediaan sarana dan prasarana di unit Farmasi
IV. Jadual kegiatan tim: No 1
2
3
Kegiatan Pertemuan pertama Pengamatan pelayanan di Farmasi Pertemuan kedua Identifikasi resiko dalam pelayanan di Farmasi Pertemuan ketiga Analisa hasil identifikasi, pembuat Matriks FMEA
Waktu
Keterangan
4
Pertemuan Keempat Memperbaiki pelayanan di Farmasi
V. Alur proses yang sekarang:
menerima resep
mengambil obat sesuai permintaan resep
memberi etiket pada obat
memberikan informasi tentang penggunaan obat
menyerahkan obat kepada pasien
VI. Identifikasi Failure modes: No 1
2 3 4 5
Tahapan kegiatan pada alur proses Menerima resep
Failure modes Salah identitas Resep tertukar
Mengambil obat sesuai Salah dalam pengambilan obat permintaan resep Memberi etiket pada obat Salah memberi etiket Memberikan informasi Salah pemberian informasi obat tentang penggunaan obat Menyerahkan obat ke pasien Salah identitas pasien
VII. Matriks FMEA: N o
Tahapan
Failure modes
1
Menerim a resep
Salah identitas, resep tertukar
2
Penyeb ab
Akibat
Tidak dilakuk an skrinin g identit as pasien, resep langsu ng d letakka n dikota k, tidak ada tatap muka,ti dak ada komun ikasi Tidak ada petuga s jaga yang di loket peneri maan Petugas Salah Adanya mengamb dalam rasa il obat pengambi sungka sesuai lan obat n dan perminta ketaku an resep tan oleh petuga s apotek untuk konfir
Pasien menda patkan obat yang tidak sesuai
Akan terjadi salah dosis, salah obat, salah aturan pakai
O (occu rrenc e) 2
S (sev erity ) 2
D (dete ctabili ty) 1
RPN (OxSx D)
Solusi
4
Skrining identitas pasien pada saat meneri ma resep, Ada petugas jaga bagian penerim a resep
2
2
2
8
Konfirm asi ke dokter dengan Komuni kasi yang efektif
masi ke dokter, dokter lupa karena banyak sekali pasien
3
Petugas memberi etiket pada obat
Salah memberi etiket
etak bat ang erdek tan, ama bat ang ampir ama, urang ya ompet nsi etugas etak enyim anan ang elum api, idak da enand nama bat ang irip
akan 2 berpen garuh terhad ap dosis obat yang diberik an
1
2
4
Penataa n obat berdasa rkan golonga n dan bentuk sediaan serta pelabela nnya, Diperiks a sebelum dikemas / dibungk us, Diperiks a oleh petugas lain sebelum proses berlanju t
4
Petugas memberi kan informasi tentang pengguna an obat
Salah pemberia n informasi obat
5
Petugas Salah menyera identitas hkan obat pasien kepada pasien
Kurang kompe tensi,r uangan yang kacany a tertutu p,tulisa n terlalu kecil,p etugas kurang teliti
Kesala han dosis pemak aian obat, dan kesala han aturan pakai
1
2
1
2
Kurang teliti Tenaga teknis kefarm asian, nama yang mirip, beban kerja yang tinggi
Kegaga lan pengob atan,da n dapat terjadi efek sampin g obat yang tidak diingin kan
2
2
2
8
Diperiks a oleh petugas yang berbeda sebelum dikemas / dibungk us
Lakukan telaah obat sebelum diserahk an ke pasien , Lakukan cek ulang identitas pasien sebelum obat diserahk an
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto: No
Efek kegagalan terhadap px
RPN
Komulatif
2.
Akan terjadi salah dosis, salah obat, salah aturan pakai Kegagalan pengobatan,dan dapat terjadi efek samping obat yang tidak diinginkan Pasien mendapatkan obat yang tidak sesuai Akan berpengaruh terhadap dosis obat yang diberikan Kesalahan dosis pemakaian obat, dan kesalahan aturan pakai
8
8
Presentasi Komulatif 30%
8
16
61%
4
20
76%
4
24
92%
2
26
100%
5.
1. 3. 4,.
IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan: No
Kegiatan
Waktu Pelaksanaan 16 April 2018
Penanggung Hasil jawab Petugas Farmasi
1.
Skrining identitas pasien pada saat menerima resep, Ada petugas jaga bagian penerima resep
2
Konfirmasi ke dokter dengan Komunikasi yang efektif
16 April 2018
Petugas Farmasi
3
Penataan obat berdasarkan golongan dan bentuk sediaan serta pelabelannya, Diperiksa sebelum dikemas/ dibungkus, Diperiksa oleh petugas lain
16 April 2018
Petugas Farmasi
Keterangan
4
5
sebelum proses berlanjut Diperiksa oleh petugas yang berbeda sebelum dikemas/ dibungkus Lakukan telaah obat sebelum diserahkan ke pasien , Lakukan cek ulang identitas pasien sebelum obat diserahkan
16 April 2018
Petugas Farmasi
16 April 2018
Petugas Farmasi
X. Alur proses yang baru:
Resep
Resep diberi nomor Tidak jelas Skrinin rese
Hubungi Dokter
Jelas Lengkap
Pengambilan obat dan pemberian etiket
Obat diperiksa kembali, nama, jenis penandaan
Penyerahan Obat disertai pemberian Informasi tentang Obat kepada pasien
Obat diperiksa kembali, nama, jenis penandaan
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan No
Penyebab
Akibat
O
S
D
RPN
