Fizikalna i Rehabilitacijska Medicina - God 2007 Br 3 - 4

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6

ISSN 1846-1867

Fizikalna i rehabilitacijska medicina Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / Publisher Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association

Adresa / Address: Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF: Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.)

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Tomislav NEMČIĆ UREDNIK / EDITOR: Simeon GRAZIO TAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBIŠIĆ LEKTORICA / LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVIĆ - FIŠTER ČLANOVI UREDNIŠTVA / MEMBERS: Đurđica Babić-Naglić, Žarko Bakran, Ivan Džidić, Marino Hanih, Goran Ivanišević, Mira Kadojić, Ladislav Krapac, Ida Kovač, Dražen Massari, Saša Moslavac, Tatjana Nikolić, Katarina Sekelj-Kauzlarić, Nives Štiglić-Rogoznica, Tonko Vlak SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Magda Bebek-Nadalin, Božidar Ćurković, Theodor Durrigl, Zlatko Domljan, Nadija Golja-Franulović, Marija Graberski-Matasović, Ivo Jajić, Miroslav Jelić, Ante Luetić, Blanka Matanović, Ruža Sabol, Zmago Turk (Slovenija), Vera Vitulić (Australija), Veljko Matković (SAD), Rajka Jakaša-Sorić (Kanada), Nicolas Christodoulou (Cipar)

Slog i prijelom / Typesetting: Zvonimir BARIŠIĆ

Tisak / Print: ARCA d.o.o., Nova Gradiška

Naklada / Circulation: 400 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded: 2010-10-20

Rukopisi se šalju na adresu glavnog urednika / Manuscript should be addressed to the Editor-in-Chief: Dr. Tomislav Nemčić, Klinička bolnica “Sestre Milisrdnice”, Zagreb, Vinogradska 29 Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XIII

XIII

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6

SADRŽAJ / CONTENTS

ISSN 1846-1867

br. 3-4/2007

PREGLEDNI ČLANAK / REVIEW ARTICLE 163 Andrea POLOVINA, Tajana POLOVINA PROLOŠČIĆ, Svetislav POLOVINA Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas Developmental coordination disorder – unrecognized disorder that is all around us

STRUČNI RADOVI / PROFESSIONAL PAPERS 173 Ivan DŽIDIĆ1, Miroslav JELIĆ, Katarina SEKELJ-KAUZLARIĆ, Tonko VLAK, Žarko BAKRAN, Reuben ELDAR Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj – izvori i praksa Rehabilitation Medicine in Croatia - Sources and practice 180 Senka RENDULIĆ SLIVAR, Oto KRAML Primjena podvodne masaže zračnim mjehurićima kod oboljelih od multiple skleroze – opservacijska pilot-studija Application of pearly bath on patients with multiple sclerosis – an observational pilot study

PREDSTAVLJAMO VAM ..... 189 Thalassotherapia – Opatija jučer, danas, sutra

NOVOSTI IZ STRUČNE LITERATURE 193 Sistematizirani pregled: medicinska gimnastika i druge vrste fizikalne terapije za pacijente s neuromuskularnim bolestima 199 Utjecaj težine pacijenta na rezultate rehabilitacije nakon moždanog udara

RAD STRUČNOG DRUŠTVA 203 Izvješće o radu Hrvatskoga društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a za 2006. godinu

IZVJEŠĆA 206 Desetljeće kostiju i zglobova 2000. – 2010. - Izvješće za 2007. 210 Simpozij o osteoporozi, 7.-9. ožujka 2008., Zadar 212 Peti međunarodni simpozij o liječenju boli – Rodos 2007. 214 Koncepti medicinske gimnastike kod križobolje – predavanje dr. Tomislava Nemčića XIV

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XIV

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6

ISSN 1846-1867

217 Posjet kolega iz Dresdena Klinici za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice”, Zagreb 218 PROGNOZA I ISHOD KRIŽOBOLJE: MEDICINA TEMELJENA NA DOKAZIMA - SAŽETCI SIMPOZIJA

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XV

XV

Pregledni članak Review article

ISSN 1846-1867

Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas Andrea POLOVINA1, Tajana POLOVINA PROLOŠČIĆ2, Svetislav POLOVINA1 Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

1

«Prof. dr. sc. Milena Stojčević Polovina», Zagreb Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Osijek, Bizovac

2

Primljeno / Received : 2008-10-29; Prihvaćeno / Accepted: 2009-10-24

Sažetak DSM-IV definira razvojni poremećaj koordinacije (RPK) kao oštećenje motoričke koordinacije koje interferira sa svakodnevnim životnim aktivnostima i akademskim postignućima, a koje nije posljedica intelektualne nesposobnosti, pervazivnoga razvojnog poremećaja ili definiranoga medicinskog stanja. Terminologija još uvijek nije ujednačena. Etiologija se istražuje. Procjenjuje se da je prisutan u 5-8 % sve djece. Klinička slika razlikuje se od djeteta do djeteta; poteškoće mogu biti jače izražene u gruboj i finoj motorici ili generalizirane. Često je praćen drugim poremećajima razvoja. Postoji više terapijskih pristupa koji se mogu podijeliti na terapiju orijentiranu na proces i na terapiju orijentiranu na zadatak. RPK je nedovoljno često dijagnosticiran što kao posljedicu ima izostanak intervencije. Vrlo je važno educirati medicinsko osoblje, pedagoške radnike i opću javnost.

Ključne riječi: razvojni poremećaj koordinacije, RPK, edukacija

Development coordination disorder - unrekognized disorder that is all around us Andrea POLOVINA1, Tajana POLOVINA PROLOŠČIĆ2, Svetislav POLOVINA1 Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

1

«Prof. dr. sc. Milena Stojčević Polovina», Zagreb Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Osijek, Bizovac

2

Summary DSM-IV defines developmental coordination disorder (DCD) as impairment in the development of motor coordination that interferes with activities of daily living

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

163

A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas

and academic achievement, which is not a consequence of intellectual disability, pervasive developmental impairment or medical condition in general. Terminology is still diverse. Etiology is being investigated. It is estimated that 5-8% of the children have DCD. Clinical picture is different from child to child; difficulties can be present in gross or fine motor activities, or they can be generalized. DCD is often present together with other developmental difficulties. There are several therapeutical approaches that can be divided into process-oriented therapy and task-oriented therapy. DCD is underdiagnosed that as a consequence has absence of intervention. It is very important to educate medical and educational professionals, as well as public in general.

Key words: developmental coordination disorder, DCD, education

Uvod Unatoč tomu što je već posljednjih 100 godina loša motorička koordinacija u djece prepoznata kao razvojni problem, djeca s lošom motoričkom koordinacijom godinama su smatrana samo nespretnima, bez posebnog razumijevanja problema s kojima se suočavaju. Od tada su korišteni mnogi termini kojima se pokušalo obuhvatiti djecu s lošom motoričkom koordinacijom. Prema DMSIII-R Američkog psihijatrijskog udruženja, poremećaj je 1987. godine nazvan sindromom nespretnog djeteta. Poremećaj je imao i niz drugih naziva: senzorna integracijska disfunkcija, developmentalna dispraksija, minimalna cerebralna disfunkcija i dr. (1,2) Takva neujednačena terminologija otežavala je svakodnevni rad kliničara i proučavanje razvojnog problema. Kako bi se opisalo to stanje u djece s motoričkom inkoordinacijom (3), nakon Međunarodne konferencije o dječjoj nespretnosti, 1994. godine počeo se koristiti termin “razvojni poremećaj koordinacije” (RPK; engl. developmental coordination disorder, DCD). Međutim, rasprava o imenu traje i dalje. Megalhaes je sa suradnicima 2006. analizirao konzistentnost upotrebe termina RPK u literaturi u periodu od Međunarodne konferencije do 2005. i ustanovio da je RPK upotrijebljen tek u 52,7% radova, dok se u ostalim radovima isto stanje opisivalo različitom terminologijom (1). Takvo stanje i nadalje uvelike otežava istraživački, ali i svakodnevni rad stručnjaka. Razvojni poremećaj koordinacije definira DSM-IV kao oštećenje motoričke koordinacije koje je dovoljno veliko da interferira sa svakodnevnim životnim aktivnostima i akademskim postignućima. Svakodnevne životne aktivnosti koje zahtijevaju motoričku koordinaciju procjenjuju se u odnosu na kronološku dob i inteligenciju, a njihov poremećaj može se manifestirati izrazitim kašnjenjem

164

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172


u postizanju motoričkih miljokaza poput puzanja, sjedenja ili hoda, čestim ispadanjem stvari, nespretnošću, lošim sportskim rezultatima, lošim rukopisom. Važno je pri tome da uzrok poremećaja nije poznato medicinsko stanje poput cerebralne paralize, hemiplegije, mišićne distrofije i drugo, te da ne zadovoljava kriterije za pervazivni razvojni poremećaj. Ako postoji mentalna retardacija, motorički su poremećaji veći od očekivanih (4,5). Danas se pretpostavlja da se RPK pojavljuje u 5 do 8 % školske djece (2). Navedena učestalost znači da u svakom razredu i svakoj vrtićkoj grupi možemo očekivati barem jedno dijete s RPK. Radi se o vrlo čestom poremećaju, koji je u našim uvjetima rijetko prepoznat, rijetko dijagnosticiran i samim time rijetko liječen, unatoč mogućim dugoročnim posljedicama. Termin RPK ne implicira uzrok samog poremećaja, nego obuhvaća skupinu simptoma. Sama etiologija RPK nije dovoljno jasna, dio autora definira je kao idiopatsko stanje. Velik dio nejasnoće može se pripisati raznolikosti studija koje se bave tim pitanjem. Studije se, npr., razlikuju s obzirom na populaciju, definiciju nepovoljnih okolnosti, dob pri praćenju i traženim kriterijima (6). Postoje različite teorije koje pokušavaju objasniti etiologiju. Nekoliko njih spekulira da se ona nastavlja na cerebralnu paralizu, da je sekundarna prenatalnom, perinatalnom ili neonatalnom inzultu, ili je sekundarna oštećenju neurona na staničnoj razini u neurotransmiterskim ili receptorskim sustavima (3). Hadders-Algra smatra da su problemi u djece s RPK vjerojatnije posljedica abnormalnosti

u

neurotransmiterskim

ili

receptorskim

sustavima

nego

posljedica oštećenja specifičnih skupina neurona odnosno pojedinih regija mozga (7). Studija na blizancima također govori o sličnim uzročnim putovima RPK i cerebralne paralize, odnosno navodi smanjenu perfuziju mozga kao uzročni faktor (8). Sve je više studija koje mjesto lezije lociraju u cerebelum, ali je isto tako vrlo vjerojatno da to nije jedini neuralni korelat lezije (9). Glavne karakteristike razvojnog poremećaja koordinacije u motoričkoj domeni su: slaba posturalna kontrola (umjerena hipotonija ili hipertonija, slaba distalna kontrola, statička i dinamička ravnoteža), poteškoće u motoričkom učenju (učenju novih vještina. planiranju pokreta, adaptaciji na promjenu, automatizaciji) i slaba senzomotorna koordinacija (koordinacija udova, sekvencije pokreta, korištenje povratne informacije, strateško planiranje i dr.) (10). Općenito možemo reći da djeca s RPK nespretno trče, često padaju i imaju poteškoća u izvođenju višestupanjskih motoričkih zapovijedi i djeluju nespretno

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

165


ili čudno u izvođenju motoričkih radnji. Poteškoće mogu imati u gruboj, ali i u finoj motorici gdje su često poteškoće u pisanju ili crtanju prvi znak, pogotovo zato što zahtijevaju fine motoričke radnje uz istodobni feedback i planiranje budućih radnji. Djeca kasnije nauče voziti tricikl, bicikl, bacati ili hvatati loptu, ali mogu imati i poteškoće u aktivnostima samozbrinjavanja poput jedenja ili zakopčavanja gumba. Djeca mogu naučiti obavljati radnje koje su im išle teže, ali se tada pojavljuju drugi dobno specifični zahtjevi koji im ponovno zadaju poteškoće. Djeca s RPK znaju se okarakterizirati kao nesposobna za praćenje redovitoga školskog programa ili kao djeca smanjene inteligencije. Međutim, nemaju sva djeca s RPK iste motoričke poteškoće. Neka imaju veće poteškoće u pojedinom aspektu poremećaja, a kod drugih je poremećaj više generaliziran. Neka djeca imaju poteškoće u aktivnostima koje uključuju cijelo tijelo, npr. skakanje ili trčanje, bacanje lopte, ili u zadatcima koji uključuju ravnotežu, poput vožnje bicikla; neka samo u finoj motorici, posebno u pisanju, a neka i u jednom i drugom motoričkom aspektu (11). RPK, iako prisutan od rođenja, obično postaje izražen kad djeca pođu u školu (11). U Kanadi je vrlo visoka prisutnost radnih terapeuta u školama i upravo se njima upućuju djeca s poteškoćama u pisanju. Ustanovljeno je da većina djece kod koje je prepoznat poremećaj pisanja zapravo ima sveobuhvatniji problem i zadovoljava dijagnostičke kriterije za RPK (12). Često se na motoričke nastavljaju emocionalne i socijalne poteškoće. Djeca koja opetovano ne uspijevaju u određenim motoričkim radnjama gube interes za njih ili ih čak izbjegavaju. Sekundarno se razvija slabija tolerancija na frustracije, smanjena samouvjerenost, slaba motivacija. Djeca često izbjegavaju igru s vršnjacima, preferiraju igru s manjom djecom ili izbjegavaju druženje općenito, a mogu biti i nezadovoljna sama sa sobom. Studije su pokazale da loša motorička koordinacija može utjecati na dječje samopouzdanje, uspješnost unutar grupe, školski uspjeh te na njegov izbor slobodnih aktivnosti. Djeca s RPK imaju i empatičke smetnje. Empatija je, gledano iz razvojne perspektive, temelj socijalnih interakcija. Empatička sposobnost u djece ima važnu ulogu u razvoju moralnog prosuđivanja, prosocijalnog ponašanja i dječje društvene sigurnosti (13). U djece s RPK pronađena je veća prisutnost kriminaliteta, veća incidencija zloporabe sredstava ovisnosti i drugi psihijatrijski poremećaji (2). Češća je pojava debljine (14) i koronarne vaskularne bolesti (15). RPK se vrlo često pojavljuje zajedno s drugim poremećajima prisutnim u

djetinjstvu,

166

poput

ADHD-a

(attention-deficit-hyperactivity

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

disorder),


disleksije, poremećaja razvoja govora ili u različitim kombinacijama. Smatra se da komorbiditet RPK i ADHD-a nalazimo čak u 50 % djece (16). Istodobna pojavnost RPK i nekoga drugog poremećaja zapravo je tako česta da neki autori smatraju da je „čisti“ RPK više iznimka nego pravilo (17). Usprkos novim saznanjima, još uvijek je rašireno mišljenje da nespretna djeca svoju nespretnost jednostavno “prerastu”. Danas, međutim, znamo da djeca svoj deficit ne prerastu sama po sebi, nego, naprotiv, rastu uz njega. Čak možemo reći da se problem povećava. Bez intervencije, motoričke poteškoće u većine djece nastavljaju interferirati sa svakodnevnim funkcijama i do adolescencije mogu imati velike edukacijske, socijalne i psihološke posljedice (18). Treba uzeti u obzir da su današnji zahtjevi društva sve veći i od djeteta se očekuje sve više, što samo po sebi zahtijeva i dobru motoričku koordinaciju. Postoje studije koje pokazuju da djeca koja su bila nespretna u dobi od 6 ili 7 godina bez intervencije ostaju takva i nakon 10 godina (19). Cousins i Smyth istraživali su motoričke karakteristike odraslih osoba s prethodno dijagnosticiranim RPK ili anamnezom koja je na to upućivala. Ispitivano je nekoliko motoričkih područja: deksteritet, pisanje, konstrukcija, izbjegavanje zapreka, dinamička i statička ravnoteža, izvođenje dvojnih zadataka, vještine s loptom, vrijeme reakcije i kretnja te slijed radnji. Odrasle osobe s RPK u svim su područjima imale lošije rezultate nego kontrolna skupina. Diskriminacijskom funkcijskom analizom, na osnovi šest mjerenja, mogli su točno svrstati osobe u vozače i nevozače. Zaključili su da i odrasle osobe zadržavaju motoričke poremećaje koji ih mogu isključiti iz važnih aktivnosti svakodnevnog života. (11) Dijagnoza RPK zahtijeva dokazivanje postojanja motoričkog poremećaja za što se najčešće koristi procjena s pomoću Movement Assessment Battery for Children (Movement-ABC). U razgovoru s roditeljem i djetetom utvrđuje se utjecaj motoričkog poremećaja na svakodnevni život djeteta. Na kraju je potrebno isključiti druge moguće medicinske uzroke prije nego što se postavi dijagnoza RPK. Vrlo je važno identificirati dijete s RPK jer poremećaj neće proći sam po sebi, nego postoji mogućnost sekundarnih komplikacija. Progresija se može opisati kao promjena od motoričkih problema i problema s igrom u ranim godinama života prema problemima samozbrinjavanja, školskim problemima i problemima s vršnjacima sredinom djetinjstva, do složenijih problema u kasnijem djetinjstvu koji vode smanjenju samopoštovanja i stvaranju emocionalnih problema (20).

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

167


Roditelji često sami primijete problem i njegovo im imenovanje olakšava nošenje s njim, a i omogućava intervenciju. Pokazalo se da su mnoga djeca, zbog nedijagnosticiranja njihova stanja (16), imala problema s fizikalnom terapijom. Nekada se u evaluaciji djetetova zdravstvenog stanja zaboravlja na socijalni i psihološki aspekt zdravlja, a promatra se isključivo fizički aspekt. Upravo propuštanjem rane, na prevenciju usmjerene dijagnostike, savjetovanja i potpore obitelji nepovratno se gubi dragocjeno vrijeme, a često se i nadograđuju dodatne smetnje kojih ne bi bilo (ili bi bile bitno blaže) da se roditeljima u pravome trenutku pružila potpora i savjetovanje (21). Takva je educiranost liječnika primarne zdravstvene zaštite od vrlo velike važnosti jer su upravo oni ti koji otpočetka imaju uvid u djetetov rast i razvoj i prvi mogu uočiti njegove poteškoće. Danas se sve više pažnje obraća djeci i njihovu razvoju te prevenciji različitih bolesti, što znači potrebu za stalnom dodatnom edukacijom iz tog područja. Liječnici kojima je omogućena daljnja edukacija znatno su unaprijedili svoje znanje o samom poremećaju i svoju sposobnost u identificiranju i dijagnosticiranju djece s RPK. Liječnici primarne zdravstvene zaštite koji su surađivali s radnim terapeutima bili su puno sigurniji u postavljanju dijagnoze i vjerojatnije je bilo da će nastaviti s pregledima, te da će roditeljima omogućiti edukacijski materijal (22). Postoje različiti pristupi liječenju RPK u djece i možemo ih podijeliti u dvije skupine (2): one koji se temelje na hijerarhijskoj teoriji motoričke kontrole, čiji je cilj popravljanje deficita u podlozi selektivnim odašiljanjem senzoričkih informacija koje će središnji živčani sustav interpretirati i organizirati u smislu razvoja strategije određenog pokreta. Tu ubrajamo liječenje usmjereno na postupan razvoj, terapiju senzoričke integracije, perceptualni motorički trening. U drugu skupinu ubrajamo terapijske pristupe čije je težište na kognitivnim vještinama ili vještinama rješavanja problema kako bi se odabrala i primijenila najadekvatnija strategija za uspješno izvođenje zadataka. Primjer je takvog pristupa intervencija sa specifičnim zadatcima, kognitivni pristup. Ukratko možemo reći da postoji terapija orijentirana na proces i terapija orijentirana na zadatak. U prvu vrstu terapije ubrajaju se kinestetski trening koji je razvio Laszlo i terapija senzorne integracije po Ayres. Kinestetski trening počiva na pretpostavci da su motorički problemi djece s RPK uzrokovani nedostatskom kinestetske svijesti. Senzorna integracija zasniva se na pretpostavci da djeca s poremećajima učenja općenito, a osobito djeca s motoričkim problemima imaju deficit integracije

168

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172


senzornih informacija. Procesno orijentirana terapija je među popularnijim terapijama, ali još nema čvrstih dokaza o njezinoj učinkovitosti. Postoji nekoliko terapija orijentiranih na zadatak. Revie i Larkin su u Australiji razvili program intervencije zasnovan na učenju funkcionalnih motoričkih vještina. Missiuna i suradnici iz Kanade također su razvili program zasnovan na učenju motoričkih vještina uz učenje tehnika za rješavanje problema. Posebno za djecu s RPK, u Nizozemskoj je razvijen „neuromotor task training“ (NTT). On se temelji na kognitivnom neuroznanstvenom pristupu motoričkoj kontroli koja implicira da se tijekom pripreme i izvođenja funkcionalnih motoričkih zadataka može razlikovati nekoliko kognitivnih i motoričkih procesa. Standardna procjena NTT-a uključuje procjenu djetetova deficita unutar pojedinih funkcionalnih motoričkih aktivnosti. NTT je orijentiran na učenje djeteta vještinama koje ono treba u svakodnevnom životu (23). Prije početka terapije, terapeut u razgovoru s roditeljima dobiva uvid u poteškoće u svakodnevnom životu. Tijekom terapije, terapeut potiče djecu na učenje i pruža specifične instrukcije i povratne informacije (24). Iako na maloj skupini djece, Schoemaker i suradnici pokazali su signifikantno poboljšanje u djece s RPK nakon NTT terapije (25). Roditelj je odlučujuća osoba u razvoju djeteta i ključna osoba tima u tretmanu (24). Vrlo je važan element u terapiji djeteta s RPK i razumijevanje te potpora okoline roditeljima. Roditelji mogu imati poteškoća u odgajanju djeteta s RPK, a zbog roditeljske frustracije djeca su katkad zanemarena (26). Pokazalo se da su pod posebno velikim stresom roditelji bili u periodu tijekom kojeg su sumnjali da njihovo dijete ima određenih poteškoća, ali dok još nije bila postavljena dijagnoza niti je bilo omogućeno liječenje (27). Roditelji mogu stres doživjeti kao pojedinci; u situacijama kada su kao obitelj suočeni sa situacijom koja ih opterećuje moramo promatrati cjelokupnu obitelj i procijeniti koji je njihov način nošenja sa stresom. Da bismo pomogli roditeljima nositi se sa stresnom situacijom, zdravstveni radnici uključeni u terapijski postupak trebaju roditelje savjetovati da se ne povlače svaki u svoje misli nego da maksimalno rade na međusobnoj komunikaciji. Treba ih savjetovati da aktivno slušaju jedni druge, da pronađu vrijeme tijekom kojega će raditi nešto zajedno, bilo da je riječ o zajedničkom izletu, odlasku u kazalište, kino ili u šetnju; važno je da kvalitetno zajedno provode vrijeme. Važno je da se dijete, ali i svi ostali članovi obitelji osjete voljenima i da osjete kako ih ostali članovi obitelji prihvaćaju i poštuju. Takav način života najbolji je način da se kao obitelj nose s problemima s kojima su suočeni.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

169


Ne smijemo zaboraviti da je RPK skupina simptoma koja se ne može ograničiti na jednu specijalnost, nego je timski pristup vrlo bitan za bolje razumijevanje, a time i liječenje djece s RPK. Tim bi svakako trebali činiti liječnik fizijatar, neuropedijatar, fizioterapeut, radni terapeut, psiholog, defektolog, logoped te roditelji. Bilo bi veoma korisno ostvariti suradnju i s učiteljima odnosno odgojiteljima djeteta, radi eventualnog modificiranja zadataka i djelovanja i u samoj odgojno-obazovnoj ustanovi. Članovi tima trebaju raditi zajedno kako bi pridonijeli dobrobiti djeteta. Razvojni poremećaj koordinacije prisutan je svugdje oko nas, u djece, ali i u odrasloj populaciji. Podatci o njegovoj učestalosti zapravo su nevjerojatni – 5 do 8 % djece veoma je velik broj. RPK se često ne prepozna, ne dijagnosticira i samim time ne liječi. Mogućnosti sustavne terapije također su ograničene. Danas se zna da RPK vjerojatno neće proći sam po sebi. Zna se i za nadogradnju te komorbiditet koji ga često prati. Edukacija stručnjaka svih profila je nedostatna i upravo je to mjesto gdje bi prva intervencija trebala početi. Nužno je uputiti liječnike primarne zaštite u postojanje RPK i kako ga prepoznati. Treba dodatno educirati rehabilitacijske stručnjake i za dijagnostiku, ali i razvijati mogućnosti za intervenciju. Važno je obrazovati i vrtićko i školsko osoblje jer upravo pri kraju vrtića i pri polasku u školu RPK najčešće postaje jasnije vidljiv. I u konačnici, važno je informirati opću populaciju jer su često roditelji oni koji problem primijete i ne znaju što dalje. RPK je prisutan svugdje oko nas. Moramo ga naučiti prepoznati da bismo mogli intervenirati.

Literatura: 1.

Magalhaes LC, Missiuna C, Wong S. Terminoloy used in research reports of developmental coordination disorder. Developmental Medicine&Child Neurology 2006; 48:937-41.

2.

Zoila S, Barnett A, Willson P, Hill E. Developmental Coordination Disorder: current issues. Child: Care, health and development 2006;32:613-8.

170

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172


3. Barnhart RC, Davenport MJ, Epps SB, Nordquist VM. Developmental Coordination Disorder. Physical Therapy 2003;83(8):722-31. 4. Piek JP, Dyck MJ, Francis M, Conwell A. Working memory, processing speed, and selfshifting in children with developmental coordination disorder and attention-deficithyperactivity disorder. Developmental Medicine&Child Neurology 2007;49:678-83. 5.

Missiuna C, Gaines R, Soucie H, McLean J. Parental questions about developmental coordination disorder: A synopsis of current evidence. Paediatrics & Child Healh 2006,11:507-12.

6.

Hadders -Algra M. Two distinct forms of minor neurological dysfunction: perspectives emerging of data of the Groningen perinatal project. Developmental Medicine&Child Neurology 2002;44:561-71.

7.

Niemeijer AS, Smits-Engelman BCM, Schoemaker MM. Neuromotor task training for children with developmental coordination disorder: a controled trial. Developmental Medicine&Child Neurology 2007;49:406-11.

8.

Pearsall-Jones JG, Piek JP, Rigoli D, Martin NC, Levy F. An investigation into etiological pathways of RPK and ADHD using a monozygotic twin design. Twin Research and Human Genetics 2009;12:381-91.

9.

Zwicker JG, Missiuna C, Boyd LA. Neural Correlates of Developomental Coordination Disorder: A Review of hypotheses. Journal of Child Neurology, 2009;24:1273-81.

10. Geuze RH. Postural control i children with developmetnal coordination disorder. Neural Plasticity, 2005;12:183-96. 11. Cousins M, Smyth MM. Developmental coordination impairements in adulthood. Human Movement Science 2003;22:433-59. 12. Missiuna D, Pollock N, Egan M, DeLaat D, Gaines R, Soucie H. Enabling occupation through facilitationg the diagnosis of Developmetnal Coordiantion Disorder. Canadian Jounal of Occupational Therapy 2008;75:26-34. 13. Cummins A, Piek JP, Dyck MJ. Motor coordination empathy, and social behaviour in school-aged children. Developmental Medicine&Child Neurology 2005;47:437-42. 14. Cairney J, Hay JA, Faught BE, Hawes B. Developmental coordination disorder and overwight and obesity in children aged 9.14 x. International Journal of Obesity 2005;29:369-72. 15. Faught BE, Hay HA, Cairney J, Flouris A. Incerased risk for coronary vascular disease in children with developmetnal coordination disorder. Journal of Adolescent Health 2005;37:376-80. 16. Watamberg N, Waiserberg N, Zuk L, Lerman-Sagie T. Developmental coordination disorder in children with attention-deficit-hyperactivity disorder and physical therapy intervention. Developmental Medicine&Child Neurology 2007;49:920-5. 17. Visser J. Developmental coordination disorder: A review of research on subtypes and comorbidities. Human Movement Science 2003;22:479-93.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

171


18. Schoemaker MM, Flapper B, Verheij NP, Wilson BN, Reinders-Messelink H, de Kloet A. Evaluation of the Developmental Coordination Disorder Qustionnaire as a screening instrument. Developmental Medicine&Child Neurology 2006; 48:668-73. 19. Loose A, Henderson SE, Elliman D, et al. Clumsines in children: do they grow out of it? A 10 year follow-up study. Developmental Medicine&Child Neurology 1991;33:5568. 20. Missiuna C, Moll S, Law M, King S, King G. A troubling trajectory: the impact of coordination difficulties on children’s development. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics. 2007;27:81-101. 21. Missiuno C.Educational outreach and collaborative care enhances physician’s percieved knowlwdge about developmental coordination disorder. BMC Health Services Research 2008;24(8):21. 22. Rockowitz RJ, Davidson PW: Discussing diagnostic findings with parents. Journal of Learning Disabilities, 1970;Vol 12(1):11-16. 23. Niemeijer AS, Schoemaker MM, Smits-Engelsman BCM. Are teaching principles associated with improved motor performance in children with developmental coordination disorder? A pilot study. Physical Therapy 2006;86(9):1221-30. 24. Kim MM, O’Connor KS, McLean J, Robson A, Chance G: Do parents and professionals agree on the developmental status of high-risk infant? Pediatrics 1997;3:510-2. 25. Schoemaker MM, Niemeijer AS, Reynders K, Smits-Engelman BCM. Effectiveness of Neuromotor Task Training for Children with Developmental Coordination Disorder: A Pilot Study. Neural Plasticity 2003;10:155-63. 26. Larsson JO, Aurelius G, Nordberg L, Rydelius PA, Zetterstorm R. Screening for minimal brain disfunction (MBD/DAMP) at six years of age:results of motor test in relation to perinatal conditions, development and family situation. Acta pediatrica 1995;84(1):30-6. 27. Missiuno C. Developmental coordination disorder.Neurodevelopmental Clinical Research Unit,Oct 1,1998.

172

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

Stručni radovi Professional papers

ISSN 1846-1867

Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj – izvori i praksa Ivan DŽIDIĆ1, Miroslav JELIĆ2, Katarina SEKELJ-KAUZLARIĆ3, Tonko VLAK4, Žarko BAKRAN5, Reuben ELDAR6 Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i ozljeda,

1

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske toplice, Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, KBC Zagreb,

2

Hrvatska liječnička komora, Zagreb,

3

Odjel za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Kliničke bolnice Split,

4

Odjel za neurološku rehabilitaciju i Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda,

5

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice te Fleischman Unit for the Study of Disability,

6

Loewenstein Hospital-Rehabilitation Centre, Raanana, Israel Primljeno / Received : 2005-11-03; Prihvaćeno / Accepted: 2006-02-01

Članak je originalno objavljen na engleskom jeziku u časopisu Journal of Rehabilitation Medicine (Džidić I, Jelić M, Sekelj-Kauzlarić K, Vlak T, Bakran Z, Eldar R. Rehabilitation medicine in Croatia -- sources and practice. J Rehabil Med. 2006 Jul;38(4):20911.), te se uz suglasnost izdavača ovdje objavljuje u prijevodu na hrvatski jezik.

Sažetak Na temelju dostupnih podataka proučavali smo izvore rehabilitacijske medicine, potrebu za rehabilitacijom i njezinu praksu u Hrvatskoj. Studija je otkrila da se dosadašnja praksa unaprijedila od osamostaljenja države, ali da još ima nedostataka; adekvatna skrb nije dostupna svima koji bi od nje imali koristi, a postoji i povećana potrošnja izvora.

Ključne riječi: izvori rehabilitacijske medicine, struktura, proces, ishod, potreba, rehabilitacijska skrb.

Rehabilitation medicine in Croatia - sources and practice Ivan DŽIDIĆ1, Miroslav JELIĆ2, Katarina SEKELJ-KAUZLARIĆ3, Tonko VLAK4, Žarko BAKRAN5, Reuben ELDAR6

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179

173

I. DŽIDIĆ i sur.: Rehabilitacijska med. u hrvatskoj – izvori i praksa

Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i ozljeda,

1

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske toplice, Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, KBC Zagreb,

2

Hrvatska liječnička komora, Zagreb,

3

Odjel za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Kliničke bolnice Split,

4

Odjel za neurološku rehabilitaciju i Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda,

5

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice te Fleischman Unit for the Study of Disability,

6

Loewenstein Hospital-Rehabilitation Centre, Raanana, Israel

Summary Sources of rehabilitation medicine, the need for rehabilitation and its practice in Croatia were studied, based on available data. The study revealed that current practice has advanced since the country’s independence, but that there are many shortcomings; adequate care is not provided to all who could benefit from it, and there is wastage of resources.

Key words: sources of rehabilitation medicine, structure, process, outcome, need, rehabilitation care Hrvatska je mala zemlja smještena u srednjoistočnoj Europi, površine 56,538 km2 s 4,5 milijuna stanovnika, od kojih 80 % čine rimokatolici. Do 1918. godine bila je sastavni dio Austro-Ugarske, zatim od 1918. godine do 1941. godine dio Kraljevine Jugoslavije, a poslije Drugoga svjetskog rata socijalistička republika unutar Federativne Republike Jugoslavije, do 1991. g. kada je stekla neovisnost. Deklaracija je donesena nakon rata koji je trajao do 1995. godine. Od početka njezine neovisnosti bila je zemlja u tranziciji od jednostranačkog sustava do parlamentarne demokracije i od kontroliranog do slobodnog ekonomskog tržišta. Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj počiva na tri izvora: ortopedija, balneologija i fizikalna medicina. Prvi ortopedski odjel u državi (Zagreb, 1908. godine) od svojeg je osnutka pružao usluge fizioterapije i pomagala te dodatno stručno usavršavanje sve do 1915. godine (1). U sklopu ovog odjela 1961. godine otvoren je Institut za protetičku rehabilitaciju i amputirane, a još je i danas jedina ustanova za rehabilitaciju tako kompleksnog oštećenja. Kupke u Hrvatskoj, nazvane „toplice“, s izvorištima termalne vode i povoljnim klimatskim uvjetima, korištene još od rimskih vremena, procvale su za vrijeme Austro-Ugarske u 19. stoljeću i povremeno se povećavale. Modaliteti fizikalne medicine dodani su da bi nadopunili prirodne čimbenike. Na osnovi iskustva iz kupališta, Institut za fizikalnu medicinu otvoren je u

174

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179


Zagrebu 1928. godine, a 1938. godine unutar njega počeo je raditi Centralni odjel za reumatologiju, započinjući time snažnu vezu između fizikalne medicine i reumatologije i utvrđujući prioritet koji je dan fizikalnoj terapiji i bolestima mišićno-koštanog sustava unutar rehabilitacijske medicine. Trend se povećao kad se 1992. godine spojio Institut za balneologiju i klimatologiju s Institutom za rehabilitaciju reumatskih pacijenata KBC-a Zagreb, da bi se na taj način stvorio edukacijski odsjek za reumatske bolesti i rehabilitaciju. Posljedično, edukacija studenata medicine usmjerila se na mišićno-koštana stanja i fizikalnu medicinu. Specijalnost rehabilitacijske medicine pojavila se sredinom 1950tih, kada su prvi liječnici završili specijalizaciju koja je trajala četiri godine i završavala ispitom. Postali su poznati kao fizijatri i organizirali su se u Hrvatsko društvo za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju koje 2005. godine mijenja ime u Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu. Morbiditet i mortalitet u Hrvatskoj su slični kao i u drugim europskim zemljama, bolesti krvnožilnog sustava uzrok su 50 % smrtnosti, s moždanim udarom kao najčešćom takvom bolešću u starijih osoba (2). Moždani udar je i najčešći uzrok dugotrajnog oštećenja u zemlji (3). Njegova se pojavnost povećavala i 1988. godine bila 234 na 100.000, sa smrtnošću od 30 % (4). Posljedično, godišnje se može očekivati da će gotovo 9000 osoba preživjeti moždani udar, pri čemu će njih 70 posto trebati hospitalnu rehabilitaciju. Postoji oko 3600 ozljeda glave godišnje, 700 (25 % od preživjelih) njih s preostalim moždanim oštećenjem, od kojih 10 posto u komi. Ukupno 100 osoba preživi ozljedu kralježnične moždine godišnje (OKM) i treba rehabilitaciju (5). Godišnje se obavi oko 1000 velikih amputacija disvaskularnih donjih udova, 75 posto u muškaraca prosječne dobi od 61 godinu; očekuje se da će 65 posto amputiranih preživjeti tu godinu, a 70 posto preživjelih treba protetičku rehabilitaciju, tj. 400 (6). Prevalencija reumatoidnog artritisa je 4 % (7), a osteoartritisa 11 % (8). Potreba za rehabilitacijom u pacijenata koji, nakon drugih bolesti, ozljeda ili kongenitalnih malformacija, ostaju s oštećenjima, treba se dodati tim podatcima, ali nema potrebnih podataka za tu procjenu. Budući da su mnoga od stanja koja dovode do onesposobljenja vezana s dobi, može se očekivati da će potreba za rehabilitacijom rasti zbog starenja populacije u zemlji (9). Strukturalni elementi za rehabilitacijsku medicinu su impresivni. Za hospitalnu rehabilitaciju 2003. godine postojala su 1972 kreveta, od toga 239 u kliničkim i 1633 u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju, koje su prijašnja kupališta i većina se kreveta ne koristi za rehabiltiaciju (tablica 1). To znači 0,42 rehabilitacijska kreveta na 1000 stanovnika – obilje jer je minimalni

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179

175


standard 0,10 na 1000 stanovnika. Ipak, postoji samo jedna specijalizirana ustanova za rehabilitaciju od moždanog udara, a ustanove za druga kompleksna oštećenja su raštrkane, bez međusobne interakcije i koordinacije aktivnosti i bez suradnje u edukaciji i istraživanju (tablica 1). Dvije kliničke i 20 općih bolnica imaju jedinice za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju koje omugućavaju konzilijarne usluge drugim odsjecima, imaju poliklinike za pacijente s mišičnokoštanim stanjima, tj. za fizikalnu terapiju i kineziterapiju pacijenata. Ipak, kako su te ambulantne usluge usmjerene prema gradu i instituciji, nisu pristupačne onima koji žive u ruralnim dijelovima ili na otocima. U Hrvatskoj (10) je 2003. bilo 225 aktivnih fizijatara, tj. 4,76 na 10.0000 stanovnika, najviše u Europi. U isto vrijeme bilo je 1600 fizioterapeuta i neproporcionalno malen broj radnih terapeuta i logopeda zaposlenih u rehabilitacijskoj medicini. Većina medicinskih sestara ima znanja stečena u rehabilitacijskom sestrinstvu naučena na radnome mjestu. Procesni elementi također pokazuju nedostatke. Preživjeli s moždanim udarom upućuju se iz akutne skrbi u rehabilitacijske odjele kliničkih bolnica i specijalnih bolnica; u većini tih ustanova (osim u dvije koje mogu primiti tek nešto više od 20 % preživjelih od moždanog udara) ne mogu dobiti adekvatan tretman zbog nedostatka radnih terapeuta, logopeda i drugih kognitivnih terapeuta. Bolesnici nakon amputacije donjih ekstremiteta otpuštaju se kući ili upućuju u specijalne bolnice za medicinsku rehabiltaciju na cijeljenje batrljaka i inicijalne vježbe hoda. Institut za protetičnu rehabilitaciju prima 550 pacijenata godišnje, 300 radi prve proteze, ali pacijenti dolaze u Institut kasno, 38 posto s kontrakturama u bližim zglobovima, a 27 posto koristeći se invalidskim kolicima (11). Pacijenti s OKM-om ne dolaze izravno u centar za OKM, koji prima 200 pacijenata godišnje, pola od njih prvi put, nego 14 dana nakon operativne stabilizacije kralježnice na traumatologiju. Pacijenti s traumatskom ozljedom mozga (TOM), gotovo uvijek zbog zatvorene traume glave, ostaju 10-20 dana u akutnim bolnicama i potom se premještaju u centar za TOM, koji prima 150 pacijenata godišnje, uključujući i one u komi, i 50 koji su već bili na rehabilitaciji. Od 20 do 30 % pacijenata s TOM-om liječi se u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju kojima nedostaje potrebna kompetencija, dok svi kreveti u centru nisu popunjeni. Budući da u većini ustanova nema radnih i govornih terapeuta, medicinske sestre učile su pacijente osnovnim dnevnim aktivnostima (ODA), kontroli sfinktera i higijeni kože, a fizioterapeuti su primjenjivali različite fizikalne modalitete i vježbe. Proširene osnovne dnevne aktivnosti su teške samo za pacijente sa složenim oštećenjem. Odsutnost terapeuta, više nego fizioterapeuta, kompromitira interdisciplinarni pristup, koji se primjenjuje samo u nekoliko ustanova. Elementi ishoda

176

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179


ostavljaju mogućnost mnoštva želja. Na većini mjesta na kojima se provodi rehabilitacijska medicina koristi se niz suvremenih funkcionalnih procjena i rezultata mjerenja, ali nema dovoljno izvještaja koji se odnose na iskustva njihove primjene. Zbog nedovoljnog praćenja nema informacija o dugoročnom ishodu. Rehabilitacijska medicina i sva zdravstvena skrb u državi regulirana je Zakonom o zdravstvenom osiguranju i u suradnji s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (HZZO). Bolnička skrb pokrivena je samo za krevete po ugovoru s HZZO-om za specifično definiranu njegu; ostali kreveti koji nisu pod ugovorom s HZZO-om mogu biti na tržištu na osnovi privatnih osiguranja. Raspodjela kreveta koji su pod ugovorom regulirana je i plaćena prema HZZO-ovim pravilnicima, prema kojima postoje tri kategorije bolesnika. Te se kategorije ne temelje na profesionalnim kriterijima, i za većinu kreveta ne rade razliku što se tiče opreme i osoblja ili učinkovitosti tretmana i ne razmatra pacijentov potencijal za rehabilitaciju. Ovo upućuje da neke institucije nisu prikladne potrebama pacijenata i ne definiraju korektno provođenju njihove skrbi. Unatoč spomenutim nedostatcima, fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj znatno je napredovala od 1992. godine (12), posebno ako uzmemo u obzir rat koji je trajao od 1991. do 1995. godine (13). Sadržaji su prošireni i obnovljeni, dobivena je nova oprema, dostupni rehabilitacijski terapeuti su doškolovani, započelo je mjerenje rezultata, uveden je timski rad i poboljšana praksa; rehabilitacijski fizijatri su se uključili u edukaciju studenata medicine u Splitu i Osijeku. Iako često individualno izvrsni, sadržaji i sredstva su neravnomjerno raspoređeni , nedostupni za sve tipove oštećenja i pokazuju veliku različitost u opremljenosti, kako tehničkom tako i osobljem; mnogi imaju i višak kreveta. Kao posljedica, rahabilitacijska medicina u Hrvatskoj još nije prilagođena potrebama, ne provodi adekvatnu brigu za sve koji bi od nje mogli profitirati, dovodi do loše iskoristivosti resursa. Nadamo se da će rehabilitacijska medicina u Hrvatskoji proći potrebnu organizacijsku reformu i da će napredovati. U nastojanju da postignemo ovaj cilj, profesija bi mogla napredovati na temelju savjeta europskih stručnjaka, posebno iz UEMS-a (Udruga europskih medicinskih specijalista) i sekcija FRM-a (fizikalna i rehabilitacijska medicina).

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179

177


Tablica 1 Jedinice bolničke rehabilitacije u Hrvatskoj Table 1 Rehabilitation hospital units in Croatia

Rehabilitacijski kreveti* 10 specijalnih bolnica za medicinsku rehabilitaciju 6 kliničkih bolnica Ukupno

Kreveti (n)

Popunjenosti (%)

1633

60 - 70

239

90

1972

Jedinice za rehabilitaciju kompleksnih oštećenja+ Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala,

40++

75

80@

75

48

90

80#

75

KBC Zagreb Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda, SB za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i ozljeda, SB za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske toplice Odjel za neurološku rehabilitaciju, SB za medicinsku r ehabilitaciju Krapinske toplice Broj kreveta koji su pod ugovorom s HZZO-om za bolničku rehabilitaciju. Broj kreveta uključen je u ukupan broj kreveta. Za osobe kojima su amputirani samo donji ekstremiteti. @ 65% za odrasle, 15% za djecu. Samo 80% zauzimaju pacijenti s ozljedom kralježnične moždine. # 60% zauzimaju pacijenti koji su preživjeli moždani udar. TOM: traumatska ozljeda mozga. OKM: ozljeda kralježnične moždine. *

+

++

Literatura: 1.

Belicza B. Beginnings of professional and institutional orthopedics on the territory of Yugoslavia. Acta Orthop Iugosl 1988;19:7-14.

2.

Tomek-Roksandić S, Tomić B, Čulig J. Leading cause od death in the category of circulatory diseases in elderly persons in Zagreb and Croatia. Medix 2001;36:33-6.

3.

Kadojić D. Epidemiology of stroke. Acta Clin Croat 2002;41 (suppl 3):11..

178

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179


4.

Barac B. Epidemiological investigations of cerebrovascular diseases in Croatia. Liječ Vjes 1999;31:121-6.

5.

Moslavac S, Džidić I. Rehabilitation of persons with spinal cord injuries in Croatia. Fiz Med Rehab 2004;21(suppl 1):34.

6.

Jelić M, Kovač I. Rehabilitation of presons with amputation of limbs. In: BobinacGeorgievski A, Domljan Z, Martinović-Vlahović R, Ivanišević G (ur.). Physical medicine and rehabilitation in Croatia. Zagreb, Naklada Frank, 2000:123-41.

7.

Jajić I, Jajić Z, Vlak T. Some epidemiological features of rheumatoid arthritis in Croatia. Period Biol 1990;92(suppl 2):17.

8.

Kopjar B, Ćurković B, Grazio S, Vlak T. Evidence based medicine: recommendations for the pharmatological treatment of osteoarthrotic patients. Medix 2004;13:1216.

9.

Roksandić-Tomek S, Budak A. Health status and the use of health services by the elderly in Zagreb, Croatia. Croat Med J 1997;38:183-90.

10. Sekelj-Kauzlarić K, Bagat M, Kauzlarić N. An overview of the situation of the profession in Croatia and some countries in Europe. Fiz Med Rehab 2004;(suppl 1):77. 11. Kauzlarić N, Sekelj-Kauzlarić K, Jelić M. Experience in prosthetic supply of patiens with lower limb amputation in Croatia. Prosth Orth Intl 2002;26:3-100. 12. 12. Eldar R, Bobinac-Georgievski A, Susak Z. Rehabilitation of the war casualties in Croatia 1992: a situation analyses. Croat Med J 1993;21-6. 13. 13. Bakran Ž, Bobinac-Georgievski A, Džidić I, Jelić M, Eldar R. Medical rehabilitation in Croatia-impact of the 1991-1995 war. Croat Med J 2001;42:556-64.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179

179

Stručni radovi Professional papers

ISSN 1846-1867

Primjena podvodne masaže zračnim mjehurićima kod oboljelih od multiple skleroze – opservacijska pilot-studija Senka RENDULIĆ SLIVAR1, Oto KRAML2 Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik Ul. Marije Terezije 13, Lipik Primljeno / Received : 2009-02-20; Prihvaćeno / Accepted: 2009-05-31

Sažetak Podvodna masaža zračnim mjehurićima – biserna kupka, jedan je od oblika hidroterapije. Podatci iz nekih studija pokazuju da biserna kupka može dovesti do subjektivnog poboljšanja u aktivnostima svakodnevnog života. U radu je provedena usporedba primjene biserne kupke u bolesnika s multiplom sklerozom u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju i u kućnim uvjetima. U istraživanje je uključeno 15 ispitanika obaju spolova. Oni su prema uputama specijalista fizijatra tri tjedna svaki drugi dan primjenjivali bisernu kupku. Na početku i na kraju tretmana Barthelovim indeksom procijenjen je funkcionalni status bolesnika. U oba slučaja primjene biserne kupelji došlo je do poboljšanja, s tim da je ono bilo nešto veće u toplicama, što se pripisuje djelovanju termomineralne vode i drugih fizikalnih terapija koje su primijenjene u liječenju. U ovom istraživanju biserna je kupka pokazala pozitivan utjecaj na kvalitetu života bolesnika oboljelih od multiple skleroze između dvaju tretmana u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju.

Ključne riječi: biserna kupka, multipla skleroza

Application of pearly bath on patients with multiple sclerosis – an observational pilot study Senka RENDULIĆ SLIVAR1, Oto KRAML2 Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik Ul. Marije Terezije 13, Lipik

Summary Underwater massage with a little air bubble (pearly bath) is a type of hydrotherapy. Some studies suggest that pearly bath might have positive effect on subjective

180

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188

S. RENDULIĆ i sur.: Primjena podvodne masaže zračnim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze

measures of daily life activities. In this paper we compared effect of pearly bath in patient with multiple sclerosis applicated in the setting of the special hospital for rehabilitation and at home. The study involved 15 subjects of both genders. They applied pearly bath three times a week during three weeks as perscribed by a specialist of physical and rehabilitation medicine. Initial and final functional status of the patients was assessed by Barthel Index. Improvement was observed in both settings of aplication. Somewhat higher efficiency was found at the spa, probably due to benefitial conditions in wich the treatment was carried out, such as influence of thermomineral water and additional physical therapy. In this study pearly bath showed positive influence on quality of life on multiple sclerosis patient between two treatments in hospital for rehabilitation.

Key words: pearly bath, multiple sclerosis

Uvod Danas je općenito prihvaćeno da je multipla skleroza (MS) upalni, kronični, degenerativni poremećaj s afekcijom mijeliniziranih živčanih vlakana mozga i leđne moždine (1). Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik (u daljnjem tekstu Bolnica) ima dugogodišnju tradiciju u rehabilitaciji oboljelih od MS-a. Prema dostupnim podatcima, potkraj 1980-ih godina u Bolnici je godišnje liječeno 250-300 bolesnika s tom dijagnozom s teritorija cijele bivše države, što je činilo oko 5 % od ukupnog broja stacionarnih pacijenata (2). U razdoblju od 1996. do 1998. god. oboljeli od MS-a činili su 4,5 % sveukupno rehabilitiranih bolesnika (3). Tijekom 2003. godine stacionarnu rehabilitaciju u Bolnici provelo je 110 bolesnika s MS-om, od kojih je 18 % bilo iz Požeškoslavonske županije (PSŽ), a 2006. godine 124 bolesnika, od toga 12 % iz PSŽa (4). Prema smjernicama suvremene neurologije i fizikalne i rehabilitacijske medicine u liječenju i rehabilitaciji tih bolesnika, osim medikamentoznog liječenja i procedura fizikalne terapije, koriste se i različita prirodna ljekovita sredstva kao što su dodaci prehrani, lokalna aplikacija ljekovitih sredstava (eventualno u sklopu balneoterapije) ili aromaterapija. Podvodna masaža zračnim mjehurićima u našoj bolnici kao jedan od oblika hidroterapije uvedena je 2000. godine na inicijativu autora članka (5). Djelovanje zračnih vrtloga na bol temelji se na nekoliko pretpostavki: 1. vrtlog podiže prag podražaja mehaničkih kožnih receptora te se smanjuje percepcija boli, 2. vrtlozi pospješuju pojačano stvaranje supstancija u tijelu koje umiruju bol, 3. sprječava se širenje boli na druga područja (6-8).

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188

181


BK je danas sastavni dio programa liječenja oboljelih od MS-a u našoj Bolnici zbog relaksirajućeg djelovanja, pozitivnog učinka na redukciju spazma paretične muskulature, subjektivnog osjećaja smanjenja boli, poboljšanja sna i općeg stanja bolesnika (6, 9). Cilj je ovog rada usporedba učinka djelovanja BK kod oboljelih od MS-a nakon tri tjedna primjene, svaki drugi dan, pri liječenju u Bolnici i u kućnim uvjetima.

Materijal i metode U ovo opservacijsko istraživanje koje je trajalo dva puta po tri tjedna za svakog ispitanika, uključeno je 15 istih bolesnika obaju spolova s potvrđenom simptomatskom MS-om. Svi su bolesnici bili s područja PSŽ-a, članovi Društva multiple skleroze PSŽ-a (u daljnjem tekstu Društva). Članovi Društva primjenjivali su ovaj oblik hidroterapije između dviju bolničkih rehabilitacija radi očuvanja psihofizičke kondicije. Društvo je imalo uređaj za BK (Smarti biserna kupka, metronic electronic gmbh, Rotweill), te su se njime članovi mogli naizmjenično koristiti u kućnim uvjetima prema rasporedu, a u ovisnosti o kliničkom stanju svakog pojedinca i nakon konzultacije sa specijalistom fizijatrom (5, 10). Bolesnici su, inače, bili pod redovitom kontrolom neurologa, a jedanput godišnje dolazili su na stacionarnu balneorehabilitaciju u Bolnici. Ispitanici su praćeni u jednogodišnjem periodu tijekom tri tjedna rehabilitacije u Bolnici i kod kuće. Prvi pregled bio je na dan dolaska, a kontrolni dvadeseti dan pri otpustu. Nakon 4-6 mjeseci nakon otpusta iz Bolnice oni su, kao članovi Društva, primjenjivali BK tri tjedna u svojoj kući. Procjena u kućnim uvjetima učinjena je, također, na početku i na završetku tretmana. BK je indicirao specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije koji je također dao točne upute bolesnicima (i članovima njihove obitelji), a provođen je kod kuće, uz mjere opreza i odgovarajuće doziranje. Uređaj za primjenu BK proizvodi strujanje zraka koji može biti obogaćen ozonom u koncentraciji povoljnoj za ljudsko zdravlje, tj. od 0,005-0,05 ppm (11). Jedan ppm (kratica od engl. parts per million) predstavlja jedan dio na 1.000.000 dijelova (ili vrijednost 10-6). Stoga, ako promatramo preporučenu količinu ozona (u mg/ 1 l vode), ona iznosi od 5 x 10-9 do 5 x 10-7, što je ekvivalent jedne kapljice (ozona) u 50 litara vode. Topli zračni mjehurići s ozonom koji izlaze iz podloška na dnu kade proizvode zračno-vodene vrtloge koji na putu prema površini vode stvaraju kovitlace. Oni termički i mehanički podražuju kožu i potkožno tkivo uz istodobnu masažu površine cijeloga tijela koje je u vodi, pritiskom od 0,18 do 1,12 atm (5-8). Ovisno o općoj kondiciji i

182

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188


cjelokupnom zdravstvenom stanju pacijenata određuje se koliki će dio tijela biti izložen djelovanju zračnih mjehurića. Tako imamo trećinsku kupku – voda seže do prepona, polovinsku kupku – voda pokriva bokove, tročetvrtinsku kupku – izvan vode je samo glava. Vrtlozi dovode do nježnog pritiska na kožu što može rezultirati bolnijom reakcijom inače bolnih točaka na tijelu, pa je jačinu zračnih mjehurića potrebno individualno prilagoditi. Razlikujemo BK za oslabljene, rekonvalescente i starije osobe (jačina zračnih mjehurića 4), srednje laganu (od 5 do 6) i snažnu za dobro kondicionirane osobe (od 7 do 10). Ne osjeća li se jača bol ili se ona smanjuje tijekom BK, intenzitet je pravilno doziran. Fizijatar je bio telefonski dostupan svim ispitanicima i u redovitom kontaktu s predsjednikom Društva. Indiciran je intenzitet mjehurića 4, kanal 4, a vrijeme trajanja kupelji bilo je prvi tjedan 10 minuta, a drugi i treći tjedan 15 minuta uz temperaturu vode od 34ºC (tablica 1). Kupka je primjenjivana svaki drugi dan. U Bolnici je kupelj provedena u termomineralnoj vodi bez dodataka aromatičnih ulja, a u kućnim uvjetima dodavano je ulje za kupanje na bazi lavande. Na prvom pregledu i kontrolnom pregledu procijenjena je funkcionalna samostalnost bolesnika Barthelovim indeksom (12). Rezultati su obrađeni deskriptivnim (srednja vrijednost i standardna devijacija) i komparativnim statističkim metodama (T-test za zavisne i nezavisne uzorke). Korišten je Microsoft Office Excel, Vista 2007 i SPSS za Windowse, verzija 15.0. Tjedan

Dnevno trajanje

Intenzitet

Temperatura vode

primjene

kupke (min)

mjehurića

(stupnjevi Celzijusa)

svaki drugi dan 1.

10

4

34

2.

15

4

34

3.

15

4

34

Tablica 1 Jedinice bolničke rehabilitacije u Hrvatskoj Table 1 Rehabilitation hospital units in Croatia

Rezultati Među 15 ispitanika bilo je osam (53%) žena prosječne dobi 33 ± 3,2 god. (raspon 24-41 god.) i sedam (47%) muškaraca prosječne dobi 54 ± 4,7 godine (raspon 42-66 god.). Vrijednost Barthelova indeksa kod bolničkih ispitanika iznosila je inicijalno 63,1 ± 7,2, a nakon provedene terapije 82,3 ± 6,4. Na početku kućnog tretmana Barthelov indeks je bio 69,2 ± 6,2, a nakon liječenja

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188

183


86,3 ± 7,1. Inicijalne vrijednosti u stacionarnim i u kućnim uvjetima nisu bile statistički značajno različite (p > 0,05). Rezultati su pokazali značajno poboljšanje vrijednosti nakon primjene BK u obje grupe ispitanika (p < 0,05). Iako je nađen nešto veći porast funkcionalne samostalnosti ocijenjen za vrijeme bolničke aplikacije BK, razlika nije bila statistički značajna s obzirom na uvjete primjenjivanja BK (p > 0,05) (slika 1).

Legenda: BK = biserna kupka; Hosp. BK = hospitalno primijenjena BK. Legend: BK = pearly bath; Hosp. BK = pearly bath applicated at the spa.

Slika 1. Usporedba vrijednosti Barthel indeksa (srednja vrijednost) kod oboljelih od multiple skleroze (n=15) na početku i na nakon tri tjedna primjene biserne kupke (BK) u stacionarnim i kućnim uvjetima. Fig 1. Comparison of Barthel index value (mean value) in multiple sclerosis patients (n=15) initially and after three weeks pearly bath applications at the spa and at home

Kod ispitanika tijekom tretmana nisu zabilježene nuspojave primjene BK, ni u Bolnici, ni kod kuće.

Rasprava U hidroterapiji, kao dijelu programa balneorehabilitacije, koristi se toplinski učinak vode, fizikalna svojstva vezana uz hidrostatski tlak i podizanje aerobnih sposobnosti, lakše izvođenje pokreta u vodi, sile otpora i trenja radi snaženja muskulature te kemijsko-fizikalno djelovanje prirodnih sastojaka termalnih i termomineralnih voda ili drugih tvari (npr. aromatičnih ulja koja se dodaju u vodu) koje djeluju preko kože ili se inhaliraju (13-17). Kvaliteta rada u toplicama uključuje stalno unaprjeđivanje načina rada, davanje podrške uvođenju novih programa i drugačijih oblika tretmana, a ne manje je važno poznavanje

184

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188


bolesnika i spoznaje o njihovim željama i potrebama (5, 17-19). Oboljeli od MS-a organizirani su unutar zajednice, u svojim udruženjima međusobno se osnažuju i daju si podršku, informirani su o svojoj bolesti, mogućnostima liječenja i skloni su prihvatiti i primijeniti neki novi način terapije, ako su za njega čuli ili im ga je preporučio liječnik. U studiji na 1573 bolesnika s MS-om, od čega su 74 % bile žene, s prosječnim trajanjem bolesti 18 godina, njih 44% navelo je veću sklonost primjeni komplementarnih i alternativnih metoda u liječenju svoje bolesti u odnosu na službenu medicinu (p<0,05), a njih čak 70% primijenilo je nešto od toga barem jedanput od početka bolesti (19). Prije 10-ak godina BK je bio novina u hidroterapiji u našoj Bolnici. U početku smo ga primjenjivali u rehabilitaciji bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta, traumatskih i sportskih ozljeda (5, 6, 9). Kako su bol i spazam u međusobnoj povezanosti, smanjenje boli pridonosi relaksaciji mišića i poboljšanju cirkulacije. Taj uzročno-posljedični zatvoreni krug opravdava terapijsku primjenu BK kod oboljelih od MS-a. Djelovanjem zračnih mjehurića na mehanoreceptore u koži, potkožju i mišićima, postiže se neizravni učinak na periost, kosti i zglobove, što ne treba zanemariti kao doprinos u prevenciji padova, a time i vegetativnim i somatskim funkcijama. Također treba istaknuti pozitivan učinak kupelji i na psihičke funkcije, u smislu psihorelaksacije, poboljšanja sna i sedativnog učinka tretirane osobe (6-8, 20). Transverzalna studija na 1063 osoba sa MS-om pokazala je značajno veću prevalenciju problema spavanja (više od 50%) nego u ostaloj populaciji ili drugim kroničnim poremećajima (33%), što također utemeljeno opravdava primjenu BK kod osoba s MS-om (21). Iako različite studije ne pokazuju jasan utjecaj fizikalne i okupacione terapije na redukciju oštećenja i onesposobljenja, pacijenti u većini studija navode subjektivan osjećaj poboljšanja (1, 22-24). Računalnim pretraživanjem (putem Academic Source Premier) i uporabom riječi „multipla skleroza, hidroterapija, biserna kupka“ nije nađeno publiciranih podataka o efektima primjene BK i kod oboljelih od MS-a. BK je primjenjivan kod poremećaja cirkulacije, sna, umora, limfedema, klimakteričnih i premenstrualnih tegoba, upale mišića, bolnih sindroma kralježnice i sindroma prenaprezanja, Sudeckova sindroma, neuralgija, opstipacija, u rekonvalescenciji, stanjima stresa, upalnim reumatskim bolestima, te kod nekih kožnih bolesti (akne, psorijaza) – od kojih neki čine simptome koje susrećemo kod oboljelih od MS-a (6). Temperatura vode koja se preporuča u tretmanu bolesnika sa MS-om je polusvježa (hipotermna) kupka (30-34ºC), rjeđe polutopla (izotermna) kupka (34-38ºC), iako praksa pokazuje da bolesnici preferiraju toplije kupke (6, 7, 25). Prema podatcima iz literature duljina pojedinačnog tretmana varira od 5 do 10 minuta u početku

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188

185


primjene, tri puta tjedno, do 15-20 minuta u drugom i sljedećim tjednima primjene, svaki drugi dan, što ovisi o kliničkom nalazu i fazi bolesti te ako se kupka dobro podnosi (6-8). Dodavanjem aromatičnog ulja lavande u vodu otklanja se umor, smanjuje se napetost u mišićima, potiče cirkulacija i izmjena tvari te obrambene sposobnosti organizma (16, 17). Nakon svakog tretmana preporuča se odmor, a kupku je za vrijeme jedne serije primjene uputno koristiti uvijek u isto doba određenih dana. Povisivanje intenziteta jačine zračnih mjehurića (moguća dozaža od 4 do 10) i produženje trajanja kupke dopušteno je samo kada se smanji potreba za odmorom nakon kupke. Preporuča se početi s intenzitetom 4 kao optimalnim. Potrebno je naglasiti da najviši intenzitet kod primjene BK nikako ne znači i najbolju dozu. Uvjete primjene same kupke potrebno je individualno prilagoditi da bi se dobilo željeno djelovanje (5, 6-8, 10). BK nalazi svoje mjesto primjene i u kućnoj uporabi uz uvjet dovoljno prostrane kade, educiranosti o načinu primjene, angažmanu obitelji i samokritičnom pristupu oboljelih tretmanu te podršci lokalne zajednice, npr. putem društva MS-a (10). Prijeko je potrebna međusobna i redovita suradnja regionalnih liječnika obiteljske medicine, specijalista fizikalne i rehabilitacijske medicine, neurologa i svih onih koji timski liječe/prate ove bolesnike radi bolje protočnosti informacija, novih iskustava i stajališta u liječenju bolesnika sa MS-om, te provedba svega toga putem društava oboljelih, educiranja javnosti na razini uže i šire društvene zajednice. Osnovni je cilj pružanje pravodobne i učinkovite skrbi osobama s invaliditetom da postignu i održavaju optimalnu funkciju u interakciji sa širom fizičkom, socijalnom i ekonomskom okolinom. Pri tome je rehabilitacija osnova zdravstvene strategije prema integracijskom modelu ljudske funkcije Svjetske zdravstvene organizacije i pridonosi podizanju kvalitete života oboljelih od MS-a. Ograničenja ovog istraživanja su opservacijski nacrt studije, malen broj ispitanika, te relativno kratko trajanje eksperimentalnog tretmana, koji je vremenski ograničen trajanjem stacionarne rehabilitacije, te nedostatni stručni nadzor pri kućnoj primjeni BK.

Zaključak Biserna kupka (BK) je podvodna masaža toplim zračnim mjehurićima oplemenjenim ozonom. Usporedbom učinaka BK na funkcionalnu sposobnost 15 istih bolesnika s MS-om u toplicama i kućnim uvjetima nađeno je statistički značajno poboljšanje nakon trotjedne primjene (svaki drugi dan) u oba

186

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188


okruženja. Međutim, u ovom istraživanju nije bilo statistički značajne razlike u funkcionalnoj sposobnosti bolesnika (mjereno Barthelovim indeksom) između dviju grupa na početku ni nakon tri tjedna primjene BK. Dakle, u periodima između stacionarne balneorehabilitacije u lječilištu, BK se može koristiti u svrhu održavanja funkcionalnog stanja i kondicioniranja oboljelih od MS-a. Potrebna su daljnja istraživanja na većem broju ispitanika da bi se točnije utvrdio učinak BK na bolesnike s MS-om.

Literatura: 1.

Assucena, A, Munoz Lasa, S, Pradas Silvestre, J. Multiple Sclerosis. Book of Abstracts, 7th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine, Portorose, Slovenia. 2008:103.

2.

Kraml, O, Czukor, M, Šreter, I. Naša iskustva u balneoterapiji kod oboljelih od multiple skleroze. Zbornik radova II balneoklimatološkog kongresa Jugoslavije, Igalo Experience. 1990:305-7.

3.

Kraml, O, Gajšak-Špančić, A. Ljekoviti činitelji Lipika. U: Ivanišević G, ur. Toplički ljekoviti činitelji u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2001:85-8.

4.

Kraml, O. Regionalna zastupljenost oboljelih od multiple skleroze liječenih u specijalnoj bolnici Lipik tijekom 2006.g. Neurol Croat 2007;56(1):226.

5.

Rendulić Slivar, S. Primjena podvodne masaže zračnim mjehurićima kod oboljelih od multiple skleroze. Požega, Glasilo društva multiple skleroze Požeško-slavonske županije Naše nade, 2001;(8):8-9.

6.

Cordes, JC. Sprudelmassagebader im Rahmen wissenschaftlich begrundeter Therapie, Metronic electronic gmbh, Rottweil. 1989.

7.

Cordes, JC. Podvodna masaža zračnim mjehurićima. Rijeka: Smarti. 1995.

8.

Vlak, T, Smrke, M. „Smarti“ biserna kupelj – primjena u fizikalnoj terapiji. Rijeka: Smarti, 2000:1-5.

9.

Kraml, O. Fizikalna terapija multiple skleroze u Bolnici Lipik tijekom 2003.g. Fizikalna medicina i rehabilitacija. Zagreb: Hrvatsko društvo za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju HLZ-a. 2004;(1):103.

10. Rendulić Slivar, S, Kraml, O, Topić, M. Primjena podvodne masaže zračnim mjehurićima u oboljelih od multiple skleroze kod kuće i u toplicama. U: Ivanišević G, ur. Lječilišna medicina, hidroterapija, aromaterapija. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2008:113-7. 11. Vujnović, V, Lisac, I. Ozon u godini Nikole Tesle. U: Ivanišević G, ur. Zdravstveni i lječilišni turizam. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2005:19-25.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188

187


12. Shah, S, Vanclay, F, Cooper, B. Improving the sesitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989;42(8):703-9. 13. Grazio, S, Skala, H. Imerzijska hidroterapija u liječenju bolesnika s bolestima sustava za kretanje, U: Ivanišević G, ur. Lječilišna medicina, hidroterapija, aromaterapija. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2008:93-108. 14. Ivanišević, G. Prirodni ljekoviti činitelji u zdravstvenom turizmu U: Ivanišević G, ur. Zdravstveni turizam u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2001:33-9. 15. Kraml, O. Mramorne kupke u Lipiku. U: Ivanišević G, ur. Zdravstveni i lječilišni turizam. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2005;154-6. 16. Poštić, S. A kao aromaterapija. Zagreb, Etera, 2005. 17. 17. Alexander, M. Aromatherapy and Immunity: How the Use of Essential Oils Aids Immune Potentiality. Int J Aromatherap 2002;12(1):49-56. 18. 18. Avelini Holjevac, I. Upravljanje kvalitetom zdravstvenog turizma.U: Ivanišević G, ur. Zdravstveni turizam i vrednovanje prirodnih ljekovitih činitelja. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2002:157-63. 19. Schwarz, S, Knorr, C, Frachenecker, P. Complementary and alternative medicine for multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14(8):1113-9. 20. Rendulić Slivar, S, Kraml, O. Utjecaj termomineralne kupelji na stres zbog boli. U: Ivanišević G, ur. Lječilišta, zdravlje, stres. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2007;140-3. 21. Bamer, AM, Johnson, KL, Amtmann, D, Kraft, GH. Prevalence of sleep problems in individuals with multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:1127-30. 22. Wiles, CM. Physiotherapy and related activities in multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:863-71. 23. Bishop, M, Frain, MP, Tschopp, MK. Self-Management, Perceived Control, and Subjective Quality of Life in Multiple Sclerosis. Rehabilitation Counseling Bulletin 2008;52(1):45-56. 24. Plow, MA, Mathiowetz, V, Resnik, L. Multiple Sclerosis: Impact of Physical Activity on Psychosocial Constructs. Am J Health Behav 2008,32(6):614-26. 25. Čepelak, R. Balneološka (balneokemijska) analiza termomineralnih voda i peloida. U: Ivanišević G, ur. Toplički ljekoviti činitelji u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2001:19-25.

188

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188

Predstavljamo vam .....

Thalassotherapia – Opatija jučer, danas, sutra Priredila: Tatjana KEHLER, dr. med.

Uvod Opatija, turističko mjesto, lječilište sa stoljetnom tradicijom smješteno je u vrhu Kvarnerskog zaljeva na terasastim obroncima Učke, na istočnoj obali Istre, u neposrednoj blizini Rijeke. Nekada je to područje bilo naseljeno Liburnima. Hrvati su ga naselili poslije 7. stoljeća. Sačuvali su svoj jezik, pismo (glagoljicu) i vjeru, iako su više od tisuću godina živjeli izvan sklopa hrvatske države.

Opatija u prošlosti Afirmacija Opatije kao klimatskog lječilišta započela je 1885. g. Malo ribarsko selo s nekoliko kuća smještenih među maslinama i lovorom, razvilo se u svjetski poznato lječilište koje su posjećivale mnoge poznate osobe tog vremena. Među ostalima, zahvaljujući entuzijazmu prof. dr. Juliusa Glaxa, prof. dr. Theodora Billrotha i prof. dr. Maxa Oertela. Oni su na nagovor Friedricha Juliusa Schulera, direktora austrijskih Južnih željeznica, izradili plan razvoja Opatije. Spoznavši povoljno djelovanje blage mediteranske klime i bujne vegetacije, Billroth je propagirao Opatiju kao mjesto pogodno za zdravstveni turizam. Time je pridonio stvaranju njezine reputacije kao klimatskog lječilišta, poglavito za srčane i plućne bolesnike. Prof. dr. Billroth, svjetski poznati kirurg, i sam teški srčani i plućni bolesnik, dolazio je u Opatiju svake zime, a u njoj je i umro u veljači 1894. g. Car Franjo Josip izdao je 1899.g. edikt kojim je Opatija proglašena klimatskim lječilištem (Kurort). Prije I. svjetskog rata postojalo je 12 sanatorija u kojima su radila 62 liječnika. Od 1909. do 1911. g. izlazio je časopis „Zentralblatt fur Thalassotherapie, Klimatologie und verwandete Wissenzweige“.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192

189


Thallassotherapia-Opatija osnovana je 1957. g. kao Zavod za rehabilitaciju srčanih bolesnika, a poslije i reumatskih. Početak razvoja Opatije kao lječilišta zahvaljujemo prof. dr. Čedomilu Plavšiću koji je uveo nove postulate u liječenje i rehabilitaciju srčanih bolesnika. Konstituirajuća sjednica Stalnog odbora ugostiteljske komore za balneološka i klimatološka pitanja Opatije održana je 5. kolovoza 1952. U želji da se ostvari ozbiljan, na znanstvenim osnovama utemeljen lječilišni centar (Thalassotherapia) ostvarene su dobre veze s tadašnjim Savjetom zdravlja u Zagrebu i

vodećim tadašnjim znanstvenim

krugovima u zemlji i inozemstvu. Afirmaciji Opatije kao lječilišta uvelike su pripomogli svojim radom prof. dr. J. Budak i akademici A. Šercer i I. Padovan. Prvi bolesnik primljen je u zgradu „Dubrave“ 12. prosinca 1959. g. Poliklinički odjel započeo je s radom 2. srpnja 1960.g. Bio je smješten, kao i danas, u zgradu Europa I. Zgrada fizijatrije otvorena je 17. lipnja 1971., a suradnikom za bolesti reumatizma imenovan je prof. dr. Ferdo Licul. Uspješna suradnja Thallassotherapije i najjačeg austrijskog osiguravajućeg društva – Allgemeine Unfallversicherungsanstalt Wien (AUVA) započela je 1961. Do danas je u našoj ustanovi liječeno više od 8 000 dermatoloških bolesnika iz Austrije. Od 1963. do 1987. u našoj je bolnici liječeno više od 10 000 reumatoloških bolesnika iz Švedske. Radilo se o bolesnicima s reumatoidnim artritisom i ankilozantnim spondilitisom u smirenoj fazi, koje je u Opatiju uputilo švedsko zdravstveno osiguranje (Lans Landsting). U Zavodu su od 1965. do 1974. izrađena tri znanstvena programa. Dva su bila u sklopu programa i pomoći SAD-a. Imali su oznake VRA (Vocational Rehabilitation Administration), SRS (Social and Rehabilitation Service). Treći je program obrađivan u sklopu radne grupe Svjetske zdravstvene organizacije (WHO).

Thalassotherapia danas Od osnutka, ustanova, se s jedne strane bavi liječenjem i rehabilitacijom srčanih i plućnih, a s druge strane bolesnika s poteškoćama sustava organa za kretanje. Rehabilitacija se provodi stacionarno i ambulantno. Ustanova obuhvaća 7 832 četvornih metara i raspolaže s 236 kreveta. Bolnički kompleks čini pet međusobno povezanih zgrada.

190

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192


U veljači 1999. u Thalassotherapiji - Opatija osnovan je Referentni centar za zdravstveni turizam i medicinski programirani odmor Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. U tom kontekstu, Thalassotherapia - Opatija u jesen 2004. godine započinje s izgradnjom THALASSO-WELNESS centra. Novi je objekt smješten u bambusovoj šumici i povezan je toplim vezama s postojećim zgradama Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju bolesti srca, pluća i reumatizma - THALASSOTHERAPIA-OPATIJA, uz maksimalno poštovanje okolne arhitekture i raslinja. U novosagrađenom objektu je i bazen s morskom vodom i nizom vodenih efeketa te okolnih whirpoola. Uz tzv. vodeni park, klijentima su na raspolaganju saune (finska i biosauna), razne vrste kupelji gimnastička i fitnes dvorana, različiti oblici masaže, njega nogu, ruku i lica, tretman cijelog tijela i sl. Morska voda u bazenu pročišćava

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192

191


se sustavom filtara, tako da je svaka dva sata u bazenu praktički nova, čista morska voda. Svakih 20 minuta profiltrira se morska voda u whirpoolima. Posebno je predviđen bazen s morskom vodom za djecu. Specifičnost ovog centra (u odnosu na ostale welness centre u Opatiji) je u pomno smišljenim zdravstvenim programima koji su se provodili pod kontrolom medicinskog osoblja (liječnika specijalista: fizijatra, reumatologa, internistakardiologa, dermatologa, neuorloga, te kineziterapeuta). U ponudu su uključeni programi za: sportaše, mršavljenje, menadžere, kardiološke probleme, prevenciju osteoporoze, bolne sindrome, tretmane ljepote, protiv stresa... Postoji mogućnost pregleda kod kardiologa, reumatologa, dermatologa, neurologa i kliničkog psihologa, te dijagnostike u našem postojećem kardiopulmološkom laboratoriju, odnosno fizijatrijsko-reumatološkoj, dermatološkoj i neurološkoj ambulanti. Uz navedene programe nudi se zdrava, individualno prilagođena prehrana. Menije sastavlja sestra dijetetičarka pod kontrolom liječnika i nutricionista. Naš je rad zasnovan na dugogodišnjem iskustvu rehabilitacije srčanih i plućnih bolesnika. Prošle su četiri godine otkako se započelo s programom kontroliranog mršavljena i programom za prevenciju osteoporoze. Važno je napomenuti i iskustvo u rehabilitaciji dermatološkoh bolesnika (suradnja s austrijskim osiguravajućim društvom AUVA više od 40 godina), te reumatskih bolesnika. Uspjeh u dosadašnjem radu možemo zahvaliti timskom pristupu gdje je pacijent, budući gost, na prvome mjestu. Inzistiramo na indivdiualnom pristupu svakom pojedincu. Tijekom 2008. Thalassotherapia Opatija kvalitetom se izborila za poziciju vodeće kardiovaskularne rehabilitacijske institucije u državi, te se na temeljima dugotrajnog ulaganja u kadrove prvi put transformirala u sjedište jedne sveučilišne katedre, Katedre za rehabilitacijsku medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci. U jesen 2009. osnovana je Klinika za kardiologiju i kardiološku rehabilitaciju.

192

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192

Novosti iz stručne literature

Sistematizirani pregled: medicinska gimnastika i druge vrste fizikalne terapije za pacijente s neuromuskularnim bolestima Priredila: Margareta PITLOVIĆ BAČIĆ, dr. med.

Predmet ove studije bio je sumiranje dostupnih dokaza o medicinskoj gimnastici i drugim tipovima fizikalne terapije za pacijente s neuromuskularnim bolestima i kritički pristup njima. Neuromuskularne bolesti (NMB) čine heterogenu grupu poremećaja, uključujući bolest motoneurona, poremećaj motoričkih korjenova ili perifernih živaca, poremećaj neuromuskularne spojnice i mišićne bolesti. Progresija tih bolesti varira. Deficit može biti u obliku mišićne slabosti, senzornog gubitka, boli, umora i autonomne disfunkcije ili njihova kombinacija. Takvi udruženi deficiti vode do oštećenja lokomotornog sustava i osjetnih funkcija, ograničenja u aktivnostima i svakodnevnom životu. Postoji oko 600 NMB-a s velikom razlikom u medikamentnoj i fizikalnoj terapiji. Ne postoji dogovor o tipu i intenzitetu fizikalne terapije. Fizikalna terapija često uključuje vježbe za poboljšanje ili očuvanje mišićne funkcije (snage, izdržljivosti) i aerobnog kapaciteta, kako bi se prevenirali ili smanjili sekundarni problemi kao što su kontrakture, bol ili umor. Korist i učinkovitost vježbanja u NMB-u su nejasni, osobito kada se radi o primjerenom intenzitetu vježbanja. Tri sistemska pregleda iz Cochraneova registra, koja su se usredotočila na jedan tip NMB-a ili na specifičan tip medicinske gimnastike bili su ograničeni na randomizirane kliničke studije ili kontrolirane kliničke studije. U pregledu Van der Kooija i suradnika zaključeno je da vježbe jačanja mišića umjerenog intenziteta u mišićnoj distrofiji i facioskapulohumeralnoj distrofiji nisu štetne, ali nema dovoljno dokaza o njihovoj učinkovitosti. Taj se zaključak temeljio na dvije randomizirane kliničke studije. White i suradnici napravili su osvrt na terapiju vježbanjem za ljude s perifernom neuropatijom i zaključili da nema

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198

193


dovoljno dokaza o učinku na njihove funkcionalne mogućnosti. To se temeljilo na jednoj randomiziranoj kliničkoj studiji koja je bila uključena i u Van der Kooijev pregled. Proučavanjem liječenja spasticiteta kod pacijenata s ALS-om, Ashworth i suradnici zaključili su da dostupni dokazi nisu dovoljni za ocjenu jesu li individualne vježbe za izdržljivost mišića trupa i udova umjerenog intenziteta korisne ili štetne za te pacijente. Zaključak se također temeljio na jednoj randomiziranoj kliničkoj studiji. Postoje prijašnji osvrti na medicinsku gimnastiku kod pacijenta s NMB-om, ali im nedostaje sistematski pregled. Cilj ove studije bio je sumirati i kritički prikazati dostupne dokaze o medicinskoj gimnastici i drugim oblicima fizikalne terapije za pacijente s NMB-om, kako bi poduprli neurologe, fizijatre i fizioterapeute u njihovu kliničkom prosuđivanju za pojedine pacijente s NMB-om. Proveden je napredni sistematizirani pregled koji je uključivao randomizirane kliničke studije, kontrolirane kliničke studije i druge tipove studija (case studije bile su isključene), kao i sve tipove vježbi i fizikalne terapije i sve tipove NMB-a. U pretraživanju su korišteni Cochraneov centralni registar kontroliranih studija i njihova baza sistemskih pregleda, Medline, CINAHL, EMBASE (rehabilitacija i fizikalna medicina) i reference osvrta i članaka. Sudionici su imali neki od NMB-a: bolest motoneurona, bolest motoričkog korijena ili poremećaj perifernog živca, poremećaj neuromuskularne spojnice, mišićne bolesti. Isključeni su djeca i adolescenti s Duschenovom mišićnom distrofijom, spinalnom mišićnom atrofijom i Beckerovom mišićnom distrofijom, te pacijenti sa znakovima mišićne slabosti, boli ili umora koji nisu bili povezani sa specifičnim NMB-om ili su imali dijagnoze koje su uključivale sindrom kroničnog umora, ozljede kralježnične moždine, sindrom gornje torakalne aperture, refleksnu simpatičku distrofiju, tumor ili stečenu imunodeficijenciju. Iako često klasificirane kao NMB, dijabetička neuropatija i kompresivne neuropatije i radikulopatije nisu bile uključene u ovaj pregled. Uključeni su različiti modaliteti fizikalne terapije: 1. vježbe jačanja mišićne snage, 2. aerobne vježbe, 3. vježbe disanja, 4. druge intervencije, kao što su tehnike relaksacije, vježbe za poboljšanje mobilnosti, uključujući transfer i hodanje, funkcionalnu električnu stimulaciju, edukaciju pacijenata, obitelji i skrbnika, 5. kombinacija navedenih. Mjere ishoda morale su biti na razini tjelesnih funkcija, aktivnosti ili sudjelovanja prema definiciji ICF-a (International Classification of Functioning, Disability and Health). Na razini tjelesnih funkcija, mjere ishoda uključuju mjerenje mišićne snage ili izdržljivosti, opseg pokreta, aerobni kapacitet, plućnu funkciju, disanje,

194

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198


bol ili umor (isključeno je mjerenje krvnog tlaka i krvni parametri). Mjere ishoda na razini aktivnosti i sudjelovanja uključivale su pokazatelje hodanja i šetanja, samozbrinjavanja, rada i zapošljavanja, života u kućanstvu, zabave, kvalitete života i općeg zdravlja. Odluka o uključenju ili isključenju članaka u studiju i ocjenjivanje metodoloških kvaliteta uključenih studija temeljila se na potvrdi dvaju neovisnih promatrača. Sve randomizirane kliničke studije, kontrolirane kliničke studije i druge studije bile su uključene u sintezu dokaza samo ako su bile dovoljno metodološki kvalitetne. Studije su bile klasificirane prema tipu NMB-a i tipu intervencije. Studije koje su uspoređivale pacijente s referentnim grupama zdrave populacije kategorizirane su kao studije drugog oblika. Tipovi intervencije kategorizirani su u različite oblike fizikalne terapije. Izlazne varijable podijeljene su u dvije kategorije: 1. tjelesne funkcije, 2. aktivnosti i sudjelovanje u svakodnevnom životu. Smatralo se da studije daju dokaze o učinkovitosti ako je više od pola varijabli pokazivalo značajne učinke. Napredni pregled osvrta i različitosti u populaciji pacijenata, intervencija i mjera ishoda zahtijevali su kvantitativnu analizu (metaanalizu) podataka. Razine dokaza bile su pripisane ovisno o hijerarhiji dokaza. Razina I dokaza temelji se na najmanje dvije neovisne randomizirane kliničke studije dovoljne metodološke kvalitete i vodi do zaključka: „Pokazano je da...“ Razina II dokaza temelji se na jednoj randomiziranoj kliničkoj studiji dobre kvalitete ili najmanje dvije neovisne kontrolirane studije manje metodološke kvalitete i vodi do zaključka: „Vjerojatno je da...“ Razina III dokaza zasniva se na studijama (RKS, KKS) niske metodološke kvalitete ili bar jednoj studiji drugog tipa dovoljne metodološke kvalitete. Zaključak je formuliran kao: „Postoje indicije da...“ U slučaju nekonzistentnih pronalazaka u studijama zaključak je formuliran kao: „Postoje nedostatni dokazi da...“ Inicijalno je bilo uključeno 58 studija: 12 randomiziranih kliničkih studija, pet kontroliranih kliničkih studija i 41 drugog tipa. Nakon metodološkog probira 19 studija drugog tipa bilo je isključeno iz daljnje analize. Prikaz sažetaka dokaza za svaku podgrupu NMB-a i svaki tip intervencije:

Poremećaj motoneurona Četiri randomizirane kliničke studije i četiri studije drugog tipa proučavale su vježbe jačanja mišića u NMB-u. Prema kriterijima korištenim u ovom pregledu

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198

195


nedostatni su dokazi o učinkovitosti vježbi jačanja mišića za pacijente s ALSom. Tri randomizirane kliničke studije nedostatne metodološke kvalitete i četiri drugog tipa proučavale su učinak vježbanja kod pacijenata koji su preboljeli poliomijelitis i pokazale su da nema dovoljno dokaza o učinkovitosti vježbi jačanja mišića, aerobnih vježbi i njihove kombinacije te prilagodbe načina života kod pacijenata koji su preboljeli poliomijelitis.

Poremećaji korijena motornih živaca i poremećaji perifernih živaca Jedna randomizirana klinička studija proučavala je učinak vježbi jačanja mišića kod pacijenata s HMSN-om. Zaključak je da su nedovoljni dokazi o učinkovitosti vježbi jačanja kod HMSN-a. Nema dovoljno dokaza o učinku vježbi jačanja i aerobnih vježbi kod kronične periferne neuropatije.

Bolesti neuromuskularne spojnice Jedna

je

studija

proučavala

učinak

vježbi

inspiratorne

muskulature,

dijafragmalnog disanja i disanja s „napućenim“ ustima kod pacijenata s miastenijom gravis. Zaključak je ove studije da postoje indicije o učinkovitosti vježbi disanja kod pacijenta s miastenijom gravis (razina III dokaza).

Mišićni poremećaji Nedovoljni su dokazi o učinkovitosti vježbi jačanja mišića kod pacijenata s mišićnim poremećajima. Sedam studija pokazalo je da postoje indicije o pozitivnom učinku aerobnih vježbi na tjelesne funkcije, te aktivnosti i sudjelovanje kod pacijenata s mišićnim poremećajima (razina III dokaza). Tri studije pokazale su da vježbe jačanja i aerobne vježbe vjerojatno imaju pozitivan učinak na tjelesne funkcije, te na aktivnost i sudjelovanje kod pacijenata s mišićnim poremećajima (razina II dokaza). Nema dovoljno dokaza o učinkovitosti vježbi jačanja, vježbi disanja i masažnih kupki kod mišićnih poremećaja. Jedna je studija pokazala da postoje indicije da je disanje „napućenim“ ustima učinkovito kod pacijenata s miotonom mišićnom distrofijom (razina III dokaza).

Heterogena grupa pacijenata s nm bolešću Studije su pokazale da nema dovoljno dokaza o učinkovitosti vježbi jačanja mišića i aerobnih vježbi, ali postoje indicije o učinkovitosti kombinacije 196

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198


navedenih vježbi pri povećanju mišićne snage (razina III dokaza). Negativni učinci vježbanja bili su zanemarivi. Prema metodologiji ove studije, dokazi jedne studije mogli su biti poništeni studijom bez dokaza. Neki će reći da je to prestrogo, uzimajući u obzir da je studija mogla imati dokaze o učinkovitosti samo ako je pola varijabli ishoda pokazivalo značajan učinak. S druge strane nismo bili striktni pri uključivanju randomiziranih i kontroliranih kliničkih studija, poštujući njihovu metodološku kvalitetu. Većina studija proučavala je vježbe jačanja mišića, aerobne vježbe ili njihovu kombinaciju. Intenzitet vježbi jačanja može se regulirati mijenjanjem otpora ili težine, broja ponavljanja, dužinom intervala odmora ili brojem serija vježbi. ACSM (The American College of Sports Medicine) formulirao je minimalne zahtjeve za evaluaciju programa vježbanja za učinkovito jačanje mišića u zdravih odraslih ljudi. ACSM preporuča progresivni i individualni program za sve veće mišićne skupine s barem jednom serijom od osam do 12 ponavljanja dva do tri puta tjedno. Očito je da se ti zahtjevi za zdrave ljude ne mogu jednostavno prenijeti na osobe s NMB-om zbog nedostatnosti dokaza o učinku fizikalne terapije u NMB-u. Preopterećenje mišića moglo bi dovesti do ubrzane progresije bolesti. Ipak, intervencija bi trebala biti dovoljnog intenziteta da izazove očekivani učinak tjelovježbe. Naime, ako je intenzitet preslab, ne može se očekivati učinak tog treninga osim fiziološke adaptacije zbog aktivacije mišića koji su prije bili neaktivni. Većina istraživača koristila se umjerenim intenzitetom vježbi kako bi se izbjeglo neželjeno djelovanje. Vrlo važno otkriće je odsutnost neželjenog djelovanja medicinske gimnastike. Za aerobne vježbe ACSM preporuča vježbanje velikih mišićnih skupina u ritmičnom, aerobnom i kontinuiranom obliku. Za većinu ljudi intenziteta 70-80 % maksimalne frekvencije srca ili 60-80 % rezerve potrošnje kisika dovoljne su za uspjeh u kardiorespiratornom fitnesu kada se provode 3-5 puta tjedno. Ovaj je pregled pokazao da se ovaj intenzitet vježbanja može primijeniti kod pacijenata s NMB-om bez negativnog učinka. Cijeli program treba trajati najmanje deset tjedana uz redovito nadgledanje treninga što poboljšava sigurnost i suradljivost. Potrebno je više ujednačenosti u tipu intervencije, intenzitetu vježbanja i tipu mjera ishoda kako bi se olakšala smislena usporedba studija i poboljšao statistički značaj. Autori sugeriraju kako bi se trebala ujednačiti terminologija i napraviti međunarodna klasifikacija za oblike fizikalne terapije i razvoj ICF Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198

197


klasifikacije specifične za NMB. To bi potaknulo profesionalce i istraživače s tog područja na izbor odgovarajućih mjera ishoda u tjelesnim funkcijama, aktivnostima i sudjelovanju i okolišnim čimbenicima u svrhu istraživanja i kliničkog rada. Ova je sinteza najuvjerljivijih dokaza rezultirala razinom II dokaza za vježbe jačanja mišića u kombinaciji s aerobnim vježbama za pacijente s mišićnim poremećajima. Razina III dokaza pronađena je za aerobne vježbe kod pacijenata s mišićnom poremećajima i za kombinaciju vježbi jačanja mišića i aerobnih vježbi u heterogenoj grupi pacijenata s mišićnim poremećajima. Zaključno, postoji razina III dokaza za vježbe disanja kod pacijenata s miastenijom gravis i za pacijente s NMB-om. Nema dovoljno dokaza o učinkovitosti vježbi jačanja mišića zbog nesignifikantnog ili nestalnog učinka. Većina je studija zabilježila odsutnost neželjenog djelovanja. Dostupni dokazi su ograničeni, ali relevantni za kliničare. Buduće studije trebale bi biti multicentrične i koristiti se međunarodnom klasifikacijom modaliteta medicinske gimnastike. (Cup EH, Pieterse AJ, ten Broek-Pastoor JM, Munneke M, van Engelen BG, Hendricks HT, van der Wilt GJ, Oostendorp RA, Exercise therapy and other types of physical therapy for patients with neuromuscular diseases: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88:1452-64)

198

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198


Utjecaj težine pacijenta na rezultate rehabilitacije nakon moždanog udara Priredila: Lidija VRKIĆ GRUS, dr. med.

Moždani udar jedan je od najčešćih uzroka smrti i glavni uzrok kronične onesposobljenosti. Uz visoku učestalost i visoki mortalitet, velik broj preživjelih kao posljedicu ima velika fizička, kognitivna i psihološka oštećenja. Mnogi od njih nastavljaju živjeti s posljedicama fizičkog oštećenja (ograničena pokretljivost, slaba koordinacija i mišićna slabost), što vodi inaktivitetu i sjedilačkom načinu života. Pacijent, njegova obitelj i zajednica dovedeni su u veliko financijsko i emocionalno opterećenje. Felgin i sur. u studiji iz 2003. pokazali su da je povećanje očekivanog trajanja života iniciralo povećanu učestalost moždanog udara. Obrnuto, stupanj mortaliteta opada i transformira se u povećan broj preživjelih s kroničnim posljedicama. Čimbenici kao što su dob, spol i urinarna inkontinencija proučavani su kao mogući pretkazatelji kvalitete rehabilitacije nakon udara. Meijer i sur. u reviziji zaključuju da nema dovoljno dokaza u pogledu mogućih pretkazatelja u subakutnom stadiju udara, koji bi predviđali ishod temeljen na dokazima. Meijer je 2004. dokazao da su bračno stanje i socijalna potpora važni čimbenici u predviđanju otpusta pacijenta. Klinička iskustva na rehabilitacijskom odjelu (Gedera, Izrael) i u Klinici fizikalne terapije (L. K.) pokazala su da pacijenti s prekomjernom tjelesnom težinom postižu slabije rezultate u rehabilitaciji nakon udara. Prekomjerna težina dobro je poznat faktor rizika za moždani udar, međutim nismo pronašli ni jednu publikaciju koja se bavi utjecajem prekomjerne težine na ishod rehabilitacije. Pretpostavili smo da će pacijenti s prekomjernom težinom pokazati manji napredak u funkcionalnom statusu nakon 12 mjeseci rehabilitacije nego oni s normalnom težinom. Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202

199


Cilj je tekućih studija da procijeni vezu između tjelesne težine (mjerene BMIom) i rezultata rehabilitacije nakon prvog udara (mjerene FIM-om). Retrospektivnom studijom bilo je obuhvaćeno 100 sudionika hospitaliziranih na odjelu za rehabilitaciju u bolnici H. G. u Izraelu između prosinca 2002. i svibnja 2003. Kriteriji uključivanja bili su da je to prvi udar, trajanje hospitalizacije tri mjeseca te FIM 40-60 pri otpustu. Isključujući kriteriji bili su padovi za vrijeme hospitalizacije, ponovni udar za vrijeme rehabilitacije, prijevremeni otpust ili smrt. Pacijenti su podijeljeni u tri grupe: 1. pacijenti s normalnom tjelesnom težinom (BMI < = 24,9). 2. pacijenti s prekomjernom tjelesnom težinom (25<=BMI< =29,9), i 3. pretili pacijenti (BMP>=30).

Rezultati Proučavane grupe slične su po veličini (1. grupa – 31 pacijent s normalnom težinom, 2. grupa – 35 pacijenata s prekomjernom težinom, 3. grupa – 18 gojaznih pacijenata) i dobi sudionika (70,16 ±3,07, 70,46 ±3,44, i 71,17 ±2,96). BMI je bio 22,14 ±2,25 u grupi pacijenata s normalnom težinom, 27,42 ±1,38 u grupi pacijenata s prekomjernom težinom, 32,49 ±1,92 u grupi gojaznih pacijenata. Uspoređivanje vrijednosti FIM indeksa između muškaraca i žena te između triju navedenih grupa pacijenata nije pokazalo značajne razlike među spolovima u trima mjerenjima (FIM0: P=0,52-0,70; FIM6: P=0,45-0,72; FIM12: P=0,160,77; RI-FIM: P=0,15-0,98;) Stoga se daljnje proračunavanje provodilo na miješanim grupama koje uključuju muškarce i žene. Nije bilo statistički značajnih razlika u ukupnom FIM rezultatu između grupa pacijenata s normalnom i prekomjernom težinom na dan prijma. Pretili pacijenti pokazali su statistički značajno nižu vrijednost FIM rezultata u odnosu na grupu osoba s prekomjernom tjelesnom težinom. Nakon šest tjedana rehabilitacije, nije nađena značajna razlika između prvih dviju grupa. Međutim, treća je grupa pokazala statistički značajno nižu vrijednost u ukupnom FIM rezultatu od grupe pacijenata s prekomjernom težinom. Razlika između tih dviju grupa postaje sve značajnija, a razlika između pojedinaca u grupi osoba s normalnom težinom i gojaznih postaje veća, ali to još nije statistički značajno. Nakon 12 tjedana rehabilitacije, gotovo da nije pronađena razlika između grupa pacijenata s normalnom i prekomjernom težinom, međutim značajna je razlika nađena

200

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202


između tih dviju grupa i grupe gojaznih pacijenata. Razlika u FIM-u od 1,5 između grupa pacijenata s normalnom težinom i gojaznih povećala se na 8 bodova pri otpustu nakon 12 tjedana rehabilitacije. RI-FIM rezultat pokazao je statistički značajnu razliku između grupe pacijenata s normalnom težinom i drugih grupa. Relativni napredak bio je 29,98 ±2,77 u grupi pacijenata s normalnom težinom, 20,15 ±2,61 u grupi pacijenata s prekomjernom težinom, a 18,53 ±6,64 u grupi gojaznih pacijenata Statistički značajna negativna korelacija (r=-0,27, P = 0,014) između relativnog napretka FIM rezultata i BMI-a također je nađena u svim grupama. Spol i dob nisu pokazali značajan utjecaj na poboljšanje FIM rezultata unutar 12 tjedana. Postoji nedostatak informacija u pogledu predviđajućih faktora korištenih da se odredi funkcionalna sposobnost pacijenta nakon udara. Naša studija demonstrira da je prvih 12 tjedana rehabilitacije statistički značajno manje efektivno u pacijenata s prekomjernom težinom, pogotovo u gojaznih pacijenata. Također smo pronašli statistički značajan negativan odnos između individualnog BMIa i relativnog poboljšanja FIM-a, koji označava funkcionalni status pacijenta nakon udara. Prekomjerna težina općenito povećava rizik od udara, posebice ishemičkog. U metaanalizi prospektivne studije koja uključuje 76000 sudionika, BMI>27 bio je nezavisni faktor rizika za kardiovaskularne bolesti i udar. Redukcija BMI<24 može prevenirati učestalost udara 15% u muškaraca i 24% u žena. Naša studija pokazuje da gojazni pacijenti započinju rehabilitaciju s nižim ukupnim FIM rezultatom nego pacijenti s normalnom težinom ili prekomjernom težinom. U nastavku funkcionalni napredak bio je mnogo sporiji u pacijenata s prekomjernom težinom, osobito u gojaznih. Nekoliko pretpostavki moglo bi objasniti ova saznanja. Prvo, niži početni FIM rezultati gojaznih pacijenata mogu utjecati na razinu funkcionalnog napretka. Ova pretpostavka, međutim, ne može objasniti razliku u RI-FIM-u između pacijenata s normalnom i prekomjernom težinom. Drugo, čak i zdravi pacijenti s prekomjernom težinom, a posebno gojazni, imaju prosječno niže funkcionalne sposobnosti od osoba s normalnom težinom. Nakon udara, ovi pojedinci vjerojatno imaju više poteškoća nego oni normalne težine u ASŽ-u (mjerenih FIM-om), zbog njihove prekomjerne težine. Treće, osoblje (medicinske sestre, fizijatri, i terapeuti) imaju više teškoća u radu s pacijentom s prekomjernom

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202

201


težinom. Oni trebaju dodatnu potporu kada pokušavaju funkcionirati samostalno (npr. pri transferu, hodu, penjanju i silaženju stubama itd.). Organizacijske poteškoće mogu također utjecati na rezultat rehabilitacije. Stoga ova studija osigurava dodatne dokaze za smanjenje tjelesne težine kod rizičnih pacijenata. Daljnja istraživanja su potrebna kako bi se utvrdilo može li smanjenje tjelesne težine za vrijeme rehabilitacije utjecati na njezin ishod.

Zaključak Ova studija osigurava kliničarima dodatne pokazatelje koji se moraju uzeti u obzir pri predviđanju rezultata rehabilitacije pacijenata nakon udara. Daljnja istraživanja potrebna su kako bi se utvrdilo mogu li programi kontrole tjelesne težine za vrijeme rehabilitacije unaprijediti ishod rehabilitacije. (Kalichman L, Rodrigues B, Gurvich D, Israelov Z, Spivak E. Impact of patient’s weight on stroke rehabilitation results Am J. Phys Med Rehab 2007;86:650-5)

202

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202

Rad strucnog drustva

Izvješće o radu Hrvatskoga društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a za 2006. godinu Pišu: doc. dr. sc. Ivan DŽIDIĆ, dr. med., predsjednik Saša MOSLAVAC, dr. med., tajnik

Tijekom 2006. Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu imalo je 222 člana, a u e-adresaru 124 imena. U Upravnom odboru Društva radi 16 članova, uključujući predsjednika, prvog i drugog dopredsjednika, tajnika i rizničara. U Društvu nema organiziranih podružnica ni sekcija, iako postoje neke inicijative. Prošle godine održane su dvije redovite sjednice Upravnog odbora na kojima je raspravljano o Pravilniku o pomagalima HZZO-a, a nakon javne internetske rasprave. S HZZO-om i Ministarstvom zdravstva i socijalne skrbi razgovaralo se o zdravstvenoj zaštiti u djelatnosti fizikalne medicine i rehabilitacije. O svemu su detaljni zapisi objavljeni na mrežnim stranicama Društva (www.hdfrm. com). Na tri stručna sastanka u organizaciji ili suorganizaciji Društva govorilo se o fizijatrijskim intervencijama kod bolesti kralježnice, rehabilitaciji opeklina, rehabilitaciji onkoloških bolesnika, osiguranju od odgovornosti liječnika pri obavljanju djelatnosti, a tijekom proslave 60. obljetnice Specijalne bolnice za zaštitu djece s neurorazvojnim i motoričkim smetnjama Goljak, kolege su predstavili bolnicu i njezine vrijedne stručne dosege. Dvjema kolegicama omogućena je specijalizacija u Europskoj školi u Marseillesu. Mrežne stranice Društva imaju oko 20 000 posjeta godišnje, a popis članova ažurira se svaki mjesec. Nacionalni delegat Društva u Europskom odboru fizikalne i rehabilitacijske medicine pri UEMS-i dr. Sekelj-Kauzlarić podnijela je izviješće, iz kojeg izdvajamo aktivnosti pri definiranju konačne verzije Bijele knjige naše specijalizacije koja je objavljena na web stranicama UEMS-a, a zatim i u časopisima Journal

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 203-205

203


of Rehabilitation Medicine i Europa Medicophysica, popunjavanje nekoliko upitnika koji su se odnosili na rad specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije u Hrvatskoj, a posebno upitnika o Direktivi o radnom vremenu, sudjelovanje u raspravi o pojmovima koji određuju specijalnost i licenciranost za bavljenje njome, posredovanje u pripremi za boravak naših predstavnica u Francuskoj gdje je održana redovita Europska škola, sudjelovanje u redefiniranju pojma „medicinski akt“ koji je Vijeće UEMS-a utvrdilo kao temeljni za sve medicinske djelatnosti, pri čemu je Sekcija za FRM tražila od Vijeća UEMS-a da u definiciju doda pojam “rehabilitacija” kao zaseban, izvan pojma “liječenje”, koji je prije bio istaknut kao jedinstven, i aktivno sudjelovanje u pripremi tekstova i dokumenata koji su se ove godine ponajviše bavili utvrđivanjem kriterija za akreditaciju programa, odjela i ustanova za bavljenje fizikalnom i rehabilitacijskom medicinom. FRM-ova sekcija imala je na dnevnom redu i direktive Europske unije o radnom vremenu i uslugama. Problemi se pojavljuju u vezi sa 48–satnim radnim vremenom koje je Direktivom utvrđeno za sve zdravstvene djelatnike u EU, jer je posljedica stroge primjene te Direktive izrazit nedostatak liječnika specijalista, onemogeno kvalitetno izvođenje plana i programa specijalizacije, a povećava se i trošak zdravstvenog osiguranja jer je rad preko 48 sati tjedno utvrđen kao prekovremeni i mora tako biti plaćen. Direktiva o uslugama odnosi se na tretman zdravstvene usluge kao svake druge usluge i znatno utječe na nezino pružanje svima kojima je potrebna, jer ima sasvim drugi tretman nego kad je to javna služba kao u nas, u Hrvatskoj. Ove godine, tijekom listopada stupa na snagu Direktiva o međusobnom priznavanju kvalifikacija koja će biti obvezujuća za sve zemlje članice EU, a prema kojoj se utvrđuje međusobno automatsko priznavanje kvalifikacija u medicini, pa time i specijalističkih za doktore medicine. Naša specijalnost, fizikalna i rehabilitacijska medicina, priznata je u gotovo svim zemljama EU, pa ostaje obveza Hrvatske da tijekom pristupnih pregovora prilagodi svoj plan i program specijalizacije onomu koji je preporučila istoimena sekcija UEMSa. O tome brigu vodi Središnje povjerenstvo za utvrđivanje Plana i programa specijalizacije, a ministar zdravstva i socijalne skrbi utvrđuje radne grupe za pojedine specijalizacije. Poseban zahtjev Sekcije za FRM UEMS-a je da se svi specijalistički ispiti u svome sadržaju, a i prema načinu izvođenja, što je više moguće približe postojećem europskom ispitu za specijalnost. U

2007.

godini,

9.

i

10.

studenog

planiramo

3.

hrvatsko-slovenski

rehabilitacijski simpozij u Varaždinskim Toplicama, a započele su i pripreme

204

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 203-205


za 4. hrvatski kongres fizikalne medicine i rehabilitacije. Čim bude definirana njegova tematika i detalji, informacija će biti dostupna na stranicama i putem neposredne komunikacije. Planirano je nekoliko stručnih sastanaka i predavanja. Uz to, nastavlja se aktivno sudjelovanje predstavnika Društva u izradi curriculuma specijalizacije, u tisku je hrvatska verzija “Bijele knjige”, za što su dobivene licencije koautora, te nastavak aktivnog rada u Europskom odboru FRM UEMS-a, u kojem, uz dr. Sekelj-Kauzlarić, sudjeluje i drugi izabrani delegat, dr. Moslavac. Velika je želja Društva da ove godine mlađe kolege na završetku specijalizacije ili kao novi specijalisti polažu i europski ispit, za što se predlaže izdvajanje sredstava. Časopis Društva “Fizikalna i rehabilitacijska medicina” i ove bi godine morao nastaviti stizati rokove radi poboljšanja kvalitete i ostvarenja indeksacije, te kao promotor i mjesto stručnih obavijesti i publiciranja novih saznanja. Naposljetku, ali nikako manje važno, financijska stabilnost Društva omogućuje nam nastavak kvalitetnog rada u promidžbi stručnih i strukovnih aktivnosti, na dobrobit članova Društva, naših pacijenata i Domovine.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 203-205

205

Izvješća

Desetljeće kostiju i zglobova 2000. – 2010. - Izvješće za 2007. Pišu: akademik Marko Pećina, dr. med. prof. dr. sc. Jadranka MOROVIĆ-VERGLES, dr. med. doc. dr. sc. Simeon GRAZIO, dr. med.

Tijekom 2007. godine održan je velik broj stručnih i znanstvenih skupova i predavanja u organizaciji odnosno suorganizaciji Hrvatskoga nacionalnog odbora Desetljeća kostiju i zglobova, osobito u listopadu. Svjetski dan artritisa obilježen je 12. listopada, Svjetski dan kralježnice16. listopada, Svjetski dan traume 17. listopada, a Svjetski dan osteoporoze 20. listopada... Od 27. do 29. rujna u Hrvatskom olimpijskom centru na Bjelolasici održan je vrlo uspjeli simpozij pod nazivom

„Ortopedska

pomagala

2007“ (voditelj: doc. dr. sc. Miroslav Jelić). Svjetski dan osteoporoze obilježen je 6. listopada. Osim u gradu Zagrebu, taj dan je prvi put obilježen i u Osijeku, Splitu i Rijeci akcijama organiziranim od 9 do 16 sati. Svi zainteresirani građani mogli

su

ultrazvučno

izmjeriti

gustoću kosti. Osim toga dobili su upute o prepoznavanju rizičnih čimbenika

osteoporoze,

njezinoj

prevenciji i liječenju, a napose o

važnosti

pravilne

prehrane

i

tjelesne aktivnosti, uz mogućnost ispunjavanja jednominutnoga tes-

206

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209

Izvješća

ta rizika za osteoporozu. Akcija je bila veoma dobro posjećena i u Zagrebu, na trgu bana Josipa Jelačića, i u regionalnim centrima. Glavni organizatori u regionalnim centrima bili su predsjednici županijskih ogranaka Hrvatske lige protiv reumatizma (doc. dr. Tonko Vlak u Splitu, dr. sc. Tatjana Kehler u Rijeci, dr. Mira Kadoić u Osijeku). U Zagrebu su uz Hrvatsku ligu protiv reumatizma sudjelovali i članovi Hrvatskoga društva za osteoporozu i Društva reumatičara grada Zagreba za djecu i odrasle. Svaki nalaz ultrazvučne denzitometrije komentirali su liječnici i davali preporuke o ponašanju ili liječenju, a oni kojima je ultrazvučnom pretragom dijagnosticirana osteoporoza upućeni su na daljnju dijagnostičku obradu. Najveću financijsku i organizacijsku pomoć u ovim aktivnostima dale su farmaceutske tvrtke. Uz MSD, koji je i do sada bio glavni sponzor (Zagreb), uključile su se i farmaceutske tvrtke Roche (Osijek i Rijeka) i Sanofi-Aventis (Split). Osim toga, u Slavonskom Brodu (voditeljica: dr. mr. sc. Blaženka Miškić) i u Puli (voditeljica: dr. mr. sc. Vlasta Urban-Tripović) istog su dana, s velikim uspjehom održane slične akcije, a u Bjelovaru 14. listopada (voditeljica: dr. Sandra Ribarić). U povodu Svjetskog dana osteoporoze Hrvatska liga protiv reumatizma organizirala je i nekoliko predavanja. Tako je 18. listopada u Osijeku održano predavanje „Osteoporoza – bolest koja se može izbjeći“ (predavačica: dr. Tatjana Glas Puškadija) i prezentirana medicinska gimnastika u prevenciji i liječenju osteoporoze; 17. listopada u Zadru je, u suradnji s Hrvatskim društvom za osteoporozu, održano predavanje „Od prve denzitometrije do nacionalnog konsenzusa o osteoporozi“ (predavač: dr. mr. sc. Petar Lozo), a 24. listopada predavanje „Liječenje osteoporoze“ (predavač: dr. mr. sc. Ljubica Labar). Aktivno je bilo i Hrvatsko društvo za osteoporozu predavanjem za pučanstvo. Dana 24. listopada na Medicinskom fakultetu u dvorani Čačković održan je simpozij o osteoporozi (voditelji: prof. dr. sc. Slobodan Vukičević i dr. mr. sc. Zlatko Giljević), a od 26. do 27. listopada u Edukacijskom centru u KBC-u Zagreb održan je 3. poslijediplomski tečaj „Metaboličke bolesti kostiju“, s uglednim inozemnim predavačima (voditelji: prof. dr. sc. Mirko Koršić i prof. dr. sc. David Hosking). Svjetski dan artritisa, 12. listopada, obilježen je predavanjem za pučanstvo “Umjetni zglobovi kuka i koljena u liječenju artritisa” u dvorani Hrvatskoga liječničkog zbora u Zagrebu. Organizator je bila Klinika za ortopediju KBC-a Zagreb. Stručni skup „Bolesti kostiju i zglobova u djece” održan je 13. listopada u HLZ-u u Zagrebu, a predavanja o artritisu u Ivanić Gradu, Organizatori su bili Društvo reumatičara za djecu i odrasle grada Zagreba (predsjednica prim. mr.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209

207

Izvješća

sc. Ksenija Berdnik-Gortan) i Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju “Naftalan”. Na potonjem je, nakon uvodne riječi prim. Berdnik-Gortan, prim. dr. sc. Pero Vrgožić, ravnatelj “Naftalana”, održao kraće predavanje o učinkovitosti naftalana u liječenju dermatoloških i reumatskih bolesti, kako u njihovoj ustanovi tako i u svijetu. Potom je bilo riječi o psorijatičnom artritisu (predavač: dr. Dragica Soldo-Jureša.), o primjeni naftalanoterapije u liječenju bolesnika s psorijatičnim artritisom (predavačica: dr. Tea Podobnik Takač), te o bolnom zglobu u djece (predavačica: dr. Mandica Vuković iz Klinike za dječje bolesti KBC Zagreb – Šalata). Ogranak Hrvatske lige protiv reumatizma organizirao je u Međimurskoj županiji predavanje o bolestima kostiju i zglobova (predavačica: dr. mr. sc. Olga Novak). Na

Svjetski

dan

kralježnice,

16.

listopada,

u

multimedijskoj

dvorani

Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu, u organizaciji Hrvatskoga vertebrološkog društva, a u suradnji s

Klinikom

za

reumatologiju,

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i s Klinikom za neurokirurgiju KB-a „Sestre milosrdnice“, održan je vrlo posjećen stručni skup „Prognoza i

ishod

križobolje:

medicina

temeljena na dokazima“ (voditelji: doc. dr. sc. Simeon Grazio i prim. dr. sc. Damir Kovač). Također, u povodu Svjetskog dana kralježnice, 18.

listopada,

u

multimedijskoj

dvorani KB-a „Sestre milosrdnice“ održano je predavanje za pučanstvo pod naslovom „Kako djeluju lokalna toplina i hladnoća na križobolju“ (predavači: Frane Grubišić, dr. i Mateja Znika, vft.). U Zadru je 16. studenog organizirano predavanje „Bolni sindromi vratne kralježnice“ (predavačica: Slavica Kaštela, vft.), a 29., 30. i 31. listopada i 2. studenog organizirana je medicinska gimnastika za osobe s križoboljom (voditeljica: Silvana Mumelaš, vft.). U Čakovcu je 3. listopada održano predavanje o bolestima kralježnice i zglobova (predavačica:

208

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209

Izvješća

dr. mr. sc. Olga Novak), a u Osijeku predavanje „Križobolja je moj problem“ (predavačica: dr. Tatjana Glas Puškadija). Još u rujnu 2007. u Našicama je održano predavanje o utjecaju tjelesne aktivnosti na prevenciju reumatskih bolesti (predavačica: dr. mr. sc. Mira Kadoić). Svjetski dan traume obilježen je stručnim predavanjima 17. listopada u Klinici za traumatologiju (voditelj: dr. sc. Ante Muljačić). Tradicionalno trećeg vikenda u listopadu održava se godišnji kongres Hrvatskoga reumatološkog društva pri Hrvatskom liječničkom zboru. Ove godine održan je 9. kongres u Splitu od 19. do 21. listopada. Glavna tema bila je mišićno-koštana bol – od patofiziologije do liječenja, a druga infekcija u upalnim reumatskim bolestima. Mjesec listopad protječe u znaku brojnih aktivnosti povezanih s Desetljećem kostiju i zglobova pa tako i sastancima o organizacijskim i strateškim zadaćama. Tako je u Australiji održan svojevrstan godišnji kongres Desetljeća kostiju i zglobova kojem je, u ime Hrvatskoga nacionalnog odbora Desetljeća kostiju i zglobova, nazočio dr. Frane Grubišić. Na skupu je naglašeno da je jedna od ključnih zadaća Desetljeća kostiju i zglobova rad na prevenciji koštanomišićnih bolesti i povećanju kvalitete tjelesnog zdravlja. Aktivnosti Desetljeća ne završavaju 2010. god., nego se nastavljaju i nakon toga. Dva velika programa, Better Arthritis Care Initiative (2002. – 2006. god.) i Better Arthritis and Osteoporosis Care Initiative (2006. – 2010. god.) potaknuli su pristup rješavanju javnozdravstvenih problema vezanih za bolesti kostiju i zglobova i dizajniranje nekoliko nacionalnih strateških dokumenata. Aktivnosti u povodu obilježavanja Desetljeća kostiju i zglobova popratile su lokalne i nacionalne radijske i televizijske postaje, a objavljeni su i članci u novinama i časopisima... Zaključno, razvidno je da su sveukupne aktivnosti glede obilježavanja Desetljeća kostiju i zglobova svake godine sve bogatije, te se nadamo da će sljedećih godina biti još intenzivnije i raznovrsnije.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209

209

Izvješća

Simpozij o osteoporozi, 7.-9. ožujka 2008., Zadar Piše: Hana SKALA, dr. med.

U sklopu aktivnosti Hrvatskoga nacionalnog odbora „Desetljeće kostiju i zglobova“ u Zadru je od 7. do 9. ožujka 2008. održan već tradicionalni Simpozij o osteoporozi. Bili smo smješteni u novoobnovljenom „Falkensteiner Hotels & Resort“, a stručni dio održavao se u kongresnoj dvorani DONAT. Organizator simpozija bilo je Hrvatsko reumatološko društvo HLZ-a, a skup je bodovan prema pravilniku HLK. Prijevoz je bio organiziran autobusima iz Zagreba, Pule, Splita, Osijeka i Vinkovaca, čime je omogućen dolazak zainteresiranih kolega iz cijele Hrvatske. Simpoziju je nazočilo oko 200 liječnika-specijalista, uglavnom fizijatara, te nekoliko internista i ortopeda. Simpozijem je predsjedala predsjednica Hrvatskoga reumatološkog društva prof. dr. sc. Đurđa Babić Naglić. U petak 7. ožujka 2008. održana su uvodna predavanja: Mehanizmi djelovanja bifosfonata (prof. dr. sc. Đurđa Babić Naglić) i Vitamin D (prof. dr. sc. Božidar Ćurković), a nakon njih uslijedila je rasprava. U subotu 8. ožujka 2008. održane su tri radionice kojima su nam voditelji uspjeli približiti problematiku osteoporoze u kliničkoj praksi. Voditelji radionice Vitamin D i kalcij – iskustva iz prakse bili su doc. dr. sc. Branimir Anić i prim. mr. sc. Zoja Gnjidić. Radionicu Praćenje bolesnika s osteoporozom – primjeri iz svakodnevne prakse vodili su doc. dr. sc. Simeon Grazio i doc. dr. sc. Srđan Novak, a radionicu Prikaz bolesnika iz reumatološke ambulante prof. dr. sc. Jadranka Morović Vergles i mr. sc. Nadica Laktašić Žerjavić. Nakon radionica sudionici su rješavali test.

210

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 210-211

Izvješća

U nedjelju 9. ožujka 2008. održana je rasprava i prihvaćeni su prijedlozi o smjernicama za dijagnostiku i liječenje osteoporoze Hrvatskoga reumatološkog društva (prof. dr. sc. Đurđa Babić Naglić, prof. dr. sc. Božidar Ćurković, prof. dr. sc. Jadranka Morović Vergles, prim. mr. sc. Zoja Gnjidić, mr. sc. Nadica Laktašić Žerjavić, doc. dr. sc. Simeon Grazio, doc. dr. sc. Branimir Anić, doc. dr. sc. Srđan Novak). U sklopu simpozija bilo je organizirano razgledavanje grada Zadra pod stručnim vodstvom, a lijepo smo se družili i na gala večeri u klubu Arsenal. Zahvala i pohvale tvrtki Merck Sharp & Dohme d.o.o. koja je, kao i prethodnih godina preuzela troškove prijevoza, smještaja i organizacije te je na taj način omogućila da se ovaj simpozij, važan po tematici, a poglavito po zastupljenosti bolesti u svakodnevnom životu, i održi.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 210-211

211

Izvješća

Peti međunarodni simpozij o liječenju boli – Rodos 2007. Piše: doc. dr. sc. Simeon GRAZIO, dr. med.

Na grčkom otoku Rodosu, 5. i 6. listopada 2007. održan je Peti međunarodni simpozij o liječenju boli u reumatologiji, na kojem se okupilo više od 400 sudionika. Cilj simpozija pod naslovom: „Pain management: an integrated approach“, koji je bio namijenjen liječnicima obiteljske medicine, fizijatrima i neurolozima iz velikog broja europskih zemalja, posebice iz jugoistočne i srednje Europe, bio je prikazati suvremene spoznaje o liječenju reumatskih bolesnika, s naglaskom na liječenje boli. Simpozij se sastojao od plenarnih predavanja koja su se temeljila na određenom prikazu slučaja i interaktivnih radionica na kojima su sudionici mogli s predavačima razjasniti eventualne probleme u svakodnevnoj praksi vezane uz kontrolu boli. Tijekom simpozija bila je organizirana i sekcija pod naslovom: „Susret sa stručnjacima“ gdje su u neformalnom okruženju sudionici simpozija mogli razgovarati s predavačima i dodatno steći uvid u probleme s kojima se susreću u svakodnevnom radu. Službeni jezik simpozija bio je engleski. Zapaženu ulogu tijekom predavanja imalo je i dvoje pozvanih predavača iz Hrvatske: doc. dr. Silva Zupančič-Šalek, internistica hematologinja iz KBC-a Zagreb i prim. mr. sc. Porin Perić, specijalist fizijatar-reumatolog iz Klinike za reumatske bolesti i rehabilitaciju u Zagrebu, KBC-a Zagreb. Prvoga radnog dana neposredno nakon otvaranja simpozija prim. Perić održao je uvodno predavanje o modernim načelima liječenja reumatoidnog artritisa pod naslovom: „Current issues in the management of rheumatoid arthritis“. Ostale teme koje su obrađene prvog dana bile su „NSAIDs and the gastrointestinal tract“, „Pharmacological options for pain management in arhritis“, „Alternative therapies for pain management in arthritis“, „Hip and knee replacement in reumatoid arthritis patients“ i „ Perioperative management for hip and knee

212

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 212-213

Izvješća

replacement“. Doc. dr. sc. Silva Zupančić-Šalek održala je, također, zapaženo predavanje o koagulacijskim pitanjima vezanim uz operacije u reumatologiji: „Coagulation issues involved with surgery“. Nakon stanke za ručak održana je glavna panel-rasprava o svim prethodnim predavanjima u trajanju od sat i pol na kojoj su naši liječnici imali vrlo aktivnu ulogu te su uspješno odgovarali na brojna pitanja iz publike. Potom je kolega iz Njemačke g. Trumlitz održao predavanje vezano uz NSAR pod naslovom: „NSAIDs in pain management“. U preostalom dijelu programa u grupama od po tridesetak sudionika prema nacionalnom principu održane su radionice vezane uz prethodna predavanja. Moderatori i predavači hrvatskog dijela simpozija uz prim. Perića, koji je govorio o gastrointestinalnim nuspojavama nesteroidnih antireumatika (NSAR), bili su: doc. dr. Simeon Grazio iz KB-a “Sestre milosrdnice“ iz Zagreba i doc. dr. Duška Martinović Kaliterna iz KBC-a Split. Veliku čast ukazao nam je i prof. dr. G. Singh iz Kalifornije sudjelovanjem u radionici s temom mogućih nuspojava pri primjeni NSAR. Drugoga radnog dana izvrsno predavanje o sklerodermiji imao je „naše gore list“ i veliki prijatelj Hrvatske prof. Marko Matucci Cerinic: „Scleroderma – an overview“. Potom je Tim Warner iz Velike Britanije govorio o kardiovaskularnim nuspojavama nesteroidnih antireumatika: „Cardiovascular side-effects of NSAIDs – a pharmacological perspective“, a dr. Lewis iz Njemačke o istim nuspojavama iz epidemiološkog kuta: „NSAIDs and cardiovascular risk – an epidemiological perspective“. Prof. G. Singh s kalifornijskog sveučilišta Palo Alto održao je izvrsno predavanje pod naslovom: „NSAIDs and stroke – an epidemiological perspective“ u kojem se osvrnuo na sve važnije stvari ( i dobre i loše) koje se vezuju uz primjenu NSAR-a, dr. Senna iz Italije održao je zadnje predavanje pod naslovom: „The skin and NSAIDs“. Drugi radni dan završio je u ranim prijepodnevnim satima „Susretom sa stručnjacima“, na kojem su, uz objed, sudionici mogli dobiti nove informacije u neformalnom okruženju. Uz izvrstan stručno-znanstveni dio, u socijalni dio programa bilo je uključeno i razgledavanje prekrasnog otoka Rodosa. Druženje na Rodosu ostat će nam u lijepoj uspomeni.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 212-213

213

Izvješća

Koncepti medicinske gimnastike kod križobolje – predavanje dr. Tomislava Nemčića

Piše: doc. dr. sc. Simeon GRAZIO, dr. med.

Dr. Tomislav Nemčić, specijalist fizijatar iz Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KB-a „Sestre milosrdnice“, u organizaciji Hrvatskoga vertebrološkog društva, održao je 24. travnja 2007. godine u Multimedijskom centru KB-a „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu stručno predavanje „Koncepti medicinske gimnastike kod križobolje“. Dr. Nemčić je naglasio da su medicinske vježbe obvezan dio liječenja bolesnika s križoboljom i da se svi zdravstveni radnici slažu da su vježbe učinkovite. Primjerice, vježbe izdržljivosti poboljšavaju prehranu i. v. diskova, a posebice su važne u sprječavanju recidiva križobolje. One povećavaju snagu ligamenata i tetiva, što je važno radi ublažavanja prekomjernih opterećenja koja se u suprotnom prenose na kosti i zglobove. Vježbe ravnoteže stabiliziraju dinamičke vertebralne segmente. Rekreacijske vježbe (aerobnog tipa) poboljšavaju opće stanje pokretljivosti i smanjuju bol. Preporučuje se tjelovježba aerobnog tipa s uključivanjem velikih mišićnih skupina tri puta tjedno u trajanju od 30 do 40 minuta (npr. hodanje u prikladnoj obući, plivanje, vožnja biciklom i sl.). Međutim, nesuglasje postoji oko pitanja koji je tip vježbi najučinkovitiji. Predloženi su mnogi koncepti medicinske gimnastike (npr. prema Williamsu, McKenzieju, Jandi, Lewitu itd.) koji su često neprimjereni pojedinim stanjima, a nisu ni primjenjivi u svakog bolesnika. Općenito, prema tipu vježbe mogu biti fleksijske ili ekstenzijske, s istom svrhom, ali s različitim fiziologijskim stajalištem. Fleksijske se vježbe primjenjuju pri oštećenim kralježničnim zglobovima (fasetni sindrom), jer smanjuju kompresivne sile na male zglobove, zatim pri

214

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 214-216

Izvješća

spondilolistezi i stenozi spinalnog kanala, a ne smiju se primijeniti ako postoji hernija i. v. diska ili iskrivljenje kralježnice, te pri posturalnim poremećajima. Mogu povećati intradiskalni tlak i tako pojačati diskogene simptome. S druge strane, ekstenzijske se vježbe primjenjuju ako je smanjena snaga leđnih mišića te pri posturalnim tegobama i herniji i. v. diska uz očuvan anulus fibrozus jer omogućuju pomicanje nukleusa pulposusa prema naprijed. Vježbe se ne smiju primijeniti ako postoji akutni prolaps i. v. diska, pri nastanku ožiljnog tkiva u operiranih bolesnika, kod spinalne stenoze i spondilolisteze. Dr. Nemčić je međusobno usporedio koncepte po Williamsu i prema McKenzieju, kao tipične predstavnike fleksijskih i ekstenzijskih vježbi. Prema Williamsu, lordoza slabinske kralježnice prekomjerno napreže stražnje dijelove i. v. diska i uzrokuje njegovo oštećenje, a to je posljedica uspravnog položaja. S druge strane, prema McKenzieju, predisponirajući čimbenik za razvoj križobolje je dugotrajno sjedenje u položaju fleksije, osobito ako je učestalo. Glede ciljeva liječenja, Williams preporučuje “sjedenje, stajanje, hodanje i ležanje uz smanjenje udubine u području križa na minimum”, tj. cilj je liječenja smanjiti lumbalnu lordozu i izravnati kralježnicu. McKenzie, pak, preporučuje ekstenziju kao glavno terapijsko oruđe i zahtijeva potpun opseg pokreta u svim smjerovima. Glede prve pomoći, oba autora uče bolesnike da svoju bol kontroliraju pokretima, no ne slažu se u tome koji je tip pokreta najučinkovitiji u smanjenju križobolje. Prema novijem konceptu spinalne segmentalne stabilizacije, razvijenom na australskom sveučilištu Queensland, ključ stabilnosti slabinske kralježnice nije snaga, nego koordinacija motoričke kontrole kako bi se postigao neutralni položaj zglobova kralježnice. Glavni je cilj vježbanja zaštititi pojedine segmente kralježnice od ponovne ozljede, i to s pomoću ponovnog uspostavljanja i jačanja mišićne kontrole. Idealan bi odgovor bio svjesno aktivirati duboke stabilizirajuće (lokalne, segmentalne) mišiće uz kralježnicu neovisno od neželjene aktivacije površnih mišića. Za optimalno snaženje dubokih mišića trupa važna je postupnost u vježbanju, tj. tek nakon što je sposoban za početne vježbe, bolesnik može prijeći na one naprednije. Imajući to na umu, čini se najprihvatljivijim najprije utvrditi koji je pokret najbolniji, a potom prilagoditi terapijske vježbe.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 214-216

215

Izvješća

Dr. Nemčić je zaključio da je najvažnija preporuka osobi s iskustvom križobolje da svakodnevno provodi medicinske vježbe jer su one neprijeporno najučinkovitija zaštita kralježnice i temelj konzervativnog liječenja bolesnika s križoboljom. Preporuča se pola sata vježbanja na dan, i to 2 x 15 minuta ili 5 x 5 minuta. Načelno, sustav vježbi bi svakako morao biti prilagođen individualnom oštećenju, funkcionalnim ograničenjima i nesposobnosti bolesnika.

216

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 214-216

Izvješća

Posjet kolega iz Dresdena Klinici za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice”, Zagreb Pišu: Frane GRUBIŠIĆ, dr. med. Mateja ZNIKA, vft.

Kliniku za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KB-a „Sestre milosrdnice” iz Zagreba 6. veljače 2007. posjetilo je šest zdravstvenih radnika iz Dresdena (Njemačka) s docenticom Annet Göhler na čelu. U stručnom dijelu susreta gosti iz Njemačke upoznali su nas s organizacijom rada u njihovoj matičnog ustanovi, a posebno su izdvojili problem liječenja kronične maligne boli u bolesnika s terminalnim stadijem zloćudne bolesti. U tom liječenju primjenjuju znanja suvremene medicine koja nadopunjuju komplementarnim metodama. Domaćini stručnog sastanka (doc. dr. sc. Simeon Grazio, Mateja Znika, bacc. physioth., Frane Grubišić, dr. med.) upoznali su goste s organizacijom rada Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KB-a „Sestre milosrdnice“, a kolege iz Njemačke su poseban interes pokazali za poliklinički dio (fizikalna medicina i rehabilitacija odraslih i djece s poteškoćama u razvoju). Bila je to lijepa prigoda za razmjenu iskustava naših dviju ustanova. Više informacija o gostima iz Njemačke može se naći na www.dag.de.vu.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 217

217

Izvješća

Prognoza i ishod križobolje: medicina temeljena na dokazima - sažetci simpozija

Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je desetljeće od 2000. do 2010. “desetljećem kostiju i zglobova”. U sklopu obilježavanja Tjedna kostiju i zglobova, u listopadu se obilježava i Svjetski dan kralježnice, a glavni je organizator Hrvatsko vertebrološko društvo. Križobolja je jedan od najvećih javnozdravstvenih problema jer je najčešći uzrok traženja liječničke pomoći, izostanka s posla te korištenja zdravstvenog osiguranja. Uzroci križobolje su mnogobrojni, ali se u kliničkoj praksi u oko 90 % slučajeva ne može utvrditi njezin točan uzrok. Iako se često smatra samolimitirajućom bolešću, noviji podatci upućuju na njezine česte recidive. Dijagnostički i terapijski postupci suvremene medicine zanivaju se na medicini temeljenoj na dokazima (Evidence Based Medicine). Svrha simpozija održanog 16. listopada 2007. u Multimedijskoj dvorani Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice” bila je iznijeti podatke i raspraviti koji su mjerni instrumenti ocjene prognoze i ishoda i kakvi su stvarni rezultati naših terapijskih konzervativnih i operativnih metoda i postupaka u liječenju bolesnika s križoboljom. Objektivan uvid u te rezultate najbolja je vodilja u individualnom pristupu odabiru liječenja i rehabilitacije bolesnika s križoboljom. Voditelji simpozija: doc. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med Klinika za reumatologiju fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Klinička bolnica «Sestre milosrdnice» Zagreb prim. dr. sc. Damir Kovač, dr. med. Klinika za neurokirurgiju Klinička bolnica «Sestre milosrdnice» Zagreb

218

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

Izvješća

EPIDEMIOLOGIJA I PROGNOZA KRIŽOBOLJE Epidemiology and prognosis of low back pain Zoja Gnjidić Križobolja je velik medicinski i ekonomski problem jer pogađa oko 75 do 80 % populacije razvijenih zemalja u dobi od 35 do 55 godina. Godišnja prevalencija križobolje je 15-45 %, a incidencija u odraslih 5%. Prevalencija raste s dobi pa tako kod djece iznosi 1-6 %, a u adolescenciji 18-50 %. Većina bolesnika s križoboljom brzo se oporavi nakon prve atake, a jednomu od tri oboljela treba čak 12 mjeseci da se posve oporavi. U tri od pet bolesnika križobolja se ponavlja, a u 2-7 % slučajeva prerasta u kroničnu bolest. Križobolja je zbog svoje učestalosti izazov kliničarima. Četiri od pet odraslih osoba imat će križobolju u nekom razdoblju svojeg života, a u oko 85% slučajeva razlog patnjama ostat će nepoznat. Rizični čimbenici za nastanak križobolje, ali i kroniciteta nisu samo fizičke (biološke) nego i psihosocijalne prirode. Neki od rizičnih čimbenika kroniciteta su psihosocijalni stres, depresivno ponašanje i čimbenici povezani s radnim mjestom. Nastanku kronične križobolje pogoduju: 1. neurofiziološki mehanizam (periferne ili periferne i centralne promjene), 2. psihološki mehanizam (ponašanje, kognitivno-afektivne te psiho-fiziološke promjene) i 3. barijere oporavka (medikamentne, operativne, fizikalne, socijalne i psihološke). Prepoznavanje rizičnih prognostičkih čimbenika za prelazak akutne u kroničnu križobolju iznimno je važno za prognozu i terapijski plan. Rizične čimbenike dijelimo na vertebralne i nevertebralne, te na individualne, psihosocijalne i čimbenike povezane s radnim mjestom. Kronična

križobolja

ima

odgođen,

produžen,

oporavak

dijelom

zbog

odgođenog cijeljenja oštećenih mekotkivnih struktura i relativno avaskularnog intervertebralnog diska, a dijelom zbog psiholoških barijera.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

219

Izvješća

Oboljeli od akutne križobolje u 90 % slučajeva obično se oporave unutar 4-6 tjedana, a oko 75 % bolesnika doživi recidiv bolesti unutar jedne godine. Križobolja je čest uzrok izostanka s posla. Tako 85 % bolesnika s križoboljom kratkotrajno izostaje s posla (do 7 dana), a oko 15 % duže od mjesec dana. Statistike pokazuju što je izostanak s posla duži (>6 mjeseci) to je i postotak onih koji se vraćaju na posao manji. Dio bolesnika treba i operativnu terapiju (kod nas 3-5 %), a hospitalizacija radi operativne terapije je na petome mjestu svih hospitalizacija. Zaključno, križobolja se pojavljuje u 85% odraslih do 55 godina života. Podjednako zahvaća muškarce i žene. Prognoza križobolje je dobra i moguć je brz oporavak, a u 2-7 % bolesnika unatoč terapijskim i dijagnostičkim postignućima preraste u kroničnu bolest. Prepoznavanje i rano liječenje rizičnih čimbenika za razvoj križobolje treba biti prioritet jer o tome ovisi i prognoza bolesti. Ključne riječi: križobolja, mehanička križobolja, epidemiologija, prognoza Key words: low back pain, mechanical low back pain, epidemiology, prognosis prim. mr. sc. Zoja Gnjidić dr. med., Poliklinika za reumatske bolesti, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, „Dr. Drago Čop“, A. Mihanovića 3, Zagreb

FUNKCIONALNA PROCJENA PACIJENATA S KRIŽOBOLJOM Functional Assesement of Low Back Pain Stanislav Peharec, Danijela Rosanda, Petar Bačić Nespecifični lumbalni bolni sindromom (nonspecific low back pain) poprima epidemijske razmjere. U 90% slučajeva osobe s akutnim nespecifičnim lumbalnim bolnim sindromom (NLBS) oporavljaju se unutar šest tjedana. Prosječna godišnja incidencija križobolje je oko 16%, ponovno se pojavljuje u 50 % slučajeva, a u 8 % prerasta u kroničan oblik. (1) Nakon prve epizode NLBS-a, prosječno 62 % oboljelih imalo je bolne smetnje i nakon 12 mjeseci, a recidiv njih 60 %.

220

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

Izvješća

NLBS karakterizira percepcija boli u lumbosakralnoj, glutealnoj regiji ili donjim ekstremitetima, te funkcionalne promjene lumbosakralne regije i donjih ekstremiteta. Funkcionalne promjene koje prate NLBS jesu slabost mišića stabilizatora kralježnice, promjene gibljivosti, izmjene neuromotorne kontrole. Svrha funkcionalne procjene jest utvrđivanje uzroka i mehanizama pojave i razvoja NLBS-a, individualnih karakteristika pacijenta, procjene učinkovitosti pojedinih terapijskih postupaka, objektivnog mjerenja tijeka rehabilitacije, utvrđivanja funkcionalnih promjena kao posljedica akutnog ili kroničnog NLBS-a. Funkcionalne procjene omogućavaju utvrđivanje neurofizioloških, neuromišićnih, muskularnih i biomehaničkih karakteristika u osoba s NLBS-om koje omogućavaju ishodište individualnog plana i programa rehabilitacije. Jedan od najvažnijih zadataka rehabilitacije jest povratak pacijenata u svakodnevni život, a funkcionalnim se procjenama mogu precizno utvrditi determinirajuće varijable. U svrhu funkcionalne procjene do danas je korišten veći broj analiza gibljivosti, fleksibilnosti, snage i izdržljivosti mišića i neuromišićne kontrole. Razvoj tehnologije omogućio je primjenu preciznih sustava za mjerenje gibljivosti, snage i izdržljivosti mišića, posturalne organizacije i neurofiziološke kontrole mišićne aktivnosti. Svrha terapije i rehabilitacije akutne križobolje jest smanjenje boli, poboljšanje funkcionalnih sposobnosti te prevencija od rekurentnosti i kroniciteta. (2) Ostvarenje ciljeva rehabilitacije omogućeno je određivanjem etioloških čimbenika NLBS-a, funkcionalnim procjenama i preciznim određivanjem individualnog programa i plana rehabilitacije. Funkcionalne procjene koje se mogu koristiti u osoba s NLBS-om jesu analiza posture, mjerenje fleksijsko-relaksacijskog fenomena, mjerenje gibljivosti kralježnice i ravnoteže, izometrijski i izokinetički test ekstenzora i fleksora trupa, mjerenje mišićne fleksibilnosti, Lasegueov znak, Slumpov test i upitnici za procjenu pacijenta s NLBS-om. (3, 4) Uspjeh rehabilitacije i prevencija od rekurentnosti ili kroniciteta NLBS-a ostvaruje se optimiziranjem posture, uspostavom neurofiziološke i neuromišićne kontrole, jačanjem i povećanjem izdržljivosti muskulature odgovorne za stabilnost kralježnice, uspostavom optimalne mobilnosti, poglavito kralježnice i optimiziranjem neurodinamike.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

221

Izvješća

Ključne riječi: kralježnica, križobolja, funkcionalna dijagnostika Key words: spine, low-back pain, functional diagnostics *dr. sc. Stanislav Peharec, Poliklinika za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju; Danijela Rosanda, dr. med., Poliklinika za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju; Petar Bačić, dipl. ing., Biomehanički laboratorij, Pula

MJERE ISHODA LIJEČENJA BOLESNIKA S KRIŽOBOLJOM Outcome measures in the treatment of patients with low back pain Frane Grubišić Liječenje križobolje ovisi o uzroku, a obuhvaća primjenu farmakoloških pripravaka, različite postupke funkcionalnog liječenja i/ili kirurško liječenje. Prije, tijekom i nakon liječenja potrebno je objektivizirati i time procijeniti njegovu djelotvornost, u čemu važno mjesto ima rehabilitacijski tim. Objektivizacija

i

procjena

uspješnosti

liječenja

uključuju:

funkcionalnu

procjenu lokomotornog sustava (klinički status – inspekcija i palpacija kralježnice, mjerenje opsega pokreta slabinske kralježnice, testiranje kliničkih znakova radikularnih oštećenja), procjenu intenziteta boli u kralježnici (jednodimenzionalne i višedimenzionalne ljestvice boli). Osim procjene boli i funkcije lokomotornog sustava, preporuka je nekoliko autora (Deyo, Bombardieri) i radne skupine WHO-a da se u istraživanjima križobolje analiziraju parametri poput emocionalnih problema, radne nesposobnosti ili općega zdravstvenog stanja. U istraživanjima se mogu primijeniti i neki od generičkih upitnika (npr. Short Form-36, Nottingham Health Profile, European Quality of Life instrument-EQ-5D) ili specifični upitnici (npr. North American Spine Society Lumbar Spine Outcome Assessment Instrument, Roland-Morris Low Back Pain Measure, Oswestry Low Back Pain Disability Index, Quebec Pain Disability Scale). Ključne riječi: križobolja, mjere ishoda, upitnici Key words: low back pain, outcome measures, questionnaires Frane Grubišić, dr. med., Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Referentni centar za upalne reumatske bolesti Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Vinogradska 29, Zagreb

222

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

Izvješća

FIZIKALNA TERAPIJA U LIJEČENJU BOLESNIKA S KRIŽOBOLJOM Physical Therapy Management of Low Back Pain Tatjana Nikolić Većina bolesnika s križoboljom prednost daje pasivnim metodama, koje se često primjenjuju u kliničkoj praksi. Primjenu lokalne topline u terapijske svrhe dijelimo na površinsku termoterapiju i duboke toplinske procedure. Površinsku termoterapiju primjenjujemo u obliku toplih obloga ili svjetiljki s infracrvenim zračenjem. Duboke toplinske procedure, dijatermija (kratki val) i ultrazvuk, konverzijske su metode u kojih se električna energija (kod dijatermije) odnosno valovi zvuka (kod ultrazvuka) pretvaraju u toplinu u tkivu. Krioterapija, najčešće u obliku ledenih obloga ili kriomasaže, indicirana je samo u prvih nekoliko dana akutne križobolje. Od elektroterapije primjenjuju se galvanske struje, transkutana električna živčana stimulacija (TENS), dijadinamske struje i ultrapodražajne struje, te interferentne struje. Kao analgetska metoda koristi se i laser. EMG-biofeedback znači liječenje biološkom povratnom spregom kod koje se audio-vizualnim znakovima s elektromiografskog aparata može dobiti vrlo dobar uvid u stupanj mišićne kontrakcije i relaksacije, što također može imati pozitivan učinak na optimalizaciju napetosti mišića. Primjena trakcije sastoji se u istezanju određenih dijelova tijela primjenom mehaničke sile. Poznati su različiti tipovi trakcije: kontinuirana ili intermitentna, mehanička ili manualna trakcija. U liječenju bolesnika s nespecifičnom križoboljom primjenjuju se i tretmani mekih tkiva (soft tissue technic); različite vrste masaže (drenaža kože i potkožja, tehnika masser rouler ili roling kože, konektivna masaža) te trigger point terapije, tj. ubadanje u bolne točke koje pacijent signalizira. Prema dostupnim podatcima, čini se da su među metodama fizikalne terapije u kroničnoj križobolji učinkoviti laser i masaža, dok za ostale metode ili nema

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

223

Izvješća

dovoljno dokaza ili su neučinkovite. Međutim, reći da nema dovoljno dobrih dokaza za učinkovitost nekog tretmana nije isto kao reći da neki tretman uopće ne djeluje. Brojni problemi otežavaju primjenu načela medicine temeljene na dokazima u liječenju križobolje metodama fizikalne medicine. Postoji nedostatak tzv. praktične uniformnosti (parametri, frekvencija, trajanje itd.), nije uvijek moguće provođenje dvostruko slijepih studija, dijagnoza nije uvijek sasvim jasna, a postoji i potreba za objektivnijim kliničkim strategijama. Stoga su potrebna daljnja istraživanja radi evaluacije specifičnih komponenti pojedinih modaliteta u individualnoj ili kombiniranoj primjeni u bolesnika s križoboljom. Ključne riječi: fizikalna terapija, križobolja, medicina temeljena na dokazima Key words: Physical therapy, Low back pain, Evidence Based Medicine Tatjana Nikolić, dr. med., Klinika za traumatologiju, Draškovićeva 19, Zagreb

MEDICINSKA GIMNASTIKA U LIJEČENJU BOLESNIKA S KRIŽOBOLJOM Exercise Therapy For Treatment of Patients with Low Back Pain Tomislav Nemčić Premda je križobolja obično samolimitirajuća bolest, u liječenju se koriste različiti rehabilitacijski programi nejasne učinkovitosti, od kojih je medicinska gimnastika jedna od češćih metoda. U akutnoj križobolji postoje jasni dokazi da medicinska gimnastika nije učinkovitija od drugih konzervativnih načina liječenja u smislu smanjenja boli i poboljšanja funkcijskog statusa, bilo u kratkom bilo u dužem vremenskom razdoblju. Postoje umjereni dokazi glede učinkovitosti doziranog programa medicinske gimnastike u subakutnoj križobolji u radnom okruženju, dok učinkovitost drugih vježbi kod drugih populacija nije jasno potvrđena. U kroničnoj križobolji postoje jaki dokazi da je medicinska gimnastika učinkovita u smanjenju boli i poboljšanju funkcijskog statusa, najmanje kao i drugi oblici

224

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

Izvješća

konzervativnog liječenja. Čini se da su individualno dizajnirani programi vježbi snaženja ili vježbi stabilizacije učinkoviti u bolničkim uvjetima. Metaanalize su pokazale statistički značajno poboljšanje funkcijskog statusa, no učinci su bili razmjerno mali, s razlikom manjom od 3% između skupina bolesnika koji su vježbali i kontrolnih skupina, i to u ranoj fazi praćenja ishoda. Intenzitet boli također se statistički značajno smanjio u bolesnika koji su provodili medicinsku gimnastiku, s prosječnim smanjenjem od 7%. Učinci su bili slični i nakon dugotrajnog praćenja bolesnika. Optimalan tip vježbi za bolesnike s križoboljom još uvijek nije utvrđen. Nema dokaza da kod bolesnika s križoboljom medicinske vježbe povećavaju rizik od dodatnih problema s leđima ili od radne nesposobnosti. Upravo obrnuto, novija medicinska literatura upućuje na smanjenje takvih rizika. Ograničenje istraživanja u svezi s križoboljom jest malen broj istraživanja visoke kvalitete, jer se u samo 75% studija uz bol procjenjivao i funkcijski status, a samo 15% studija uključilo je i mjerenje općeg zdravlja, što sve zajedno dovodi do precjenjivanja rezultata studija. Ključne riječi: medicinska gimnastika, križobolja, medicina temeljena na dokazima. Key words: exercise therapy, low-back pin, evidence based medicine Tomislav Nemčić, dr. med., Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Referentni centar za upalne reumatske bolesti Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Klinička bolnica „Sestre Milosrdnice“, Vinogradska 29, Zagreb

FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE S POSEBNIM OSVRTOM NA INTENZIVNO FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE U AKUTNOM DISKORADIKULARNOM KONFLIKTU Pharmacological treatment with particular review on pharmacological treatment of disco-radicular low back pain – acute stage Branko Uhoda i Marko Milić Križobolja je jedno od najčešćih bolnih stanja i zdravstveni problem kod ljudi u dobi između 20 i 50 godina. Mehanizmi koji uzrokuju radikularnu bol slabo Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

225

Izvješća

su razumljivi. Kompresija korijena živca ne dovodi uvijek sama po sebi do boli, osim ako nije komprimiran i dorzalni ganglij. Dokazi iz proteklog desetljeća pokazuju da se upalni medijatori poput matrixproteinaza, prostaglandina E2, interleukina 6 i 8, NO i TNF-α otpuštaju iz protrudiranog diska. Ta opažanja omogućavaju logičnu podlogu za liječenje antiupalnim lijekovima. Biološke osobine intervertebralnog diska i prirodan tijek „diskogene“ radikulopatije ostaju neodređeni. Potrebni su podatci iz dobro dizajniranih studija koji bi bili smjernice u nekirurškom liječenju, kao i za odluku je li i kada je potrebno operacijsko liječenje. Čini se se da su bioaktivne supstancije u sklopu nuk¬leus pulposusa uključene u poticanje neovaskularizacije i neoinervacije. Nakon ozljede anulus fibrozusa, intervertebralni disk može biti obuzet novoformiranim krvnim žilama i živčanim vlaknima. Potrebno je razmotriti mogućnost da ta živčana vlakna uzrokuju križobolju. Čini se da se takav razvoj situacije može reducirati dvama inhibitorima citokina – doksiciklinom i infliksimabom. Kliničku važnost tih podataka treba još razjasniti. Prije više od 15 godina mi smo započeli specifičan tretman akutne križobolje. Danas možemo predstaviti naše rezultate i objasniti ih ne samo kliničkim iskustvom nego i na temelju najnovijih znanstvenih otkrića. Farmakološko liječenje (nesteroidni antireumatici, kortikosteroidi, diuretik i doksiciklin) primjenjuje se individualno, tj. s obzirom na kliničku sliku svakog bolesnika, pri čemu se uzimaju u obzir i druge perzistirajuće bolesti. Terapijske smjernice usklađuju se s najnovijim znanstvenim otkrićima. Operacijsko liječenje kod naših bolesnika potrebno je u manje od 1% slučajeva. Osobito su važne interakcije antihipertenziva i nesteroidnih antireumatika (NSAR), česte u kliničkoj praksi. Inhibicijom bubrežne sinteze vazodilatacijskih prostaglandina uz zadržavanje soli i vode NSAR-i povisuju arterijski tlak, navlastito u hipertoničara. Svi NSAR-i u tim interakcijama ne ponašaju se jednako: najveći porast srednjeg tlaka opisuje se uz indometacin, piroksikam, naproksen, a najmanji uz niskodoziranu acetilsalicilnu kiselinu i ibuprofen. Rizik od gastrointestinalnog oštećenja osjetno varira u odnosu na neke kliničke osobine, npr. prijašnja GI oštećenja, dob, istodobnu primjenu antikoagulansa, glukokortikoida, antitrombocitnih lijekova te dozu NSAR-a. Ključne riječi: citokini, biologija, intervertebralni disk, nesteroidni antireumatici, farmakologija, interakcija lijekova

226

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

Izvješća

Key words: cytokines, biology, intervertebral disc, non-steroidal antiinflammatory drugs, pharmacology, drug interaction. prim. Branko Uhoda, dr. med., Specijalna bolnica za ortopediju, Biograd; Marko Milić, dr. med., Specijalna bolnica za ortopediju, Biograd

ULOGA SPINALNIH MANIPULACIJA U LIJEČENJU KRIŽOBOLJE The role of spinal manipulation in the treatment of back pain Michael Šantek Poznato je da križobolja pogađa sve slojeve društva, bez obzira na dob i spol, na profesiju ili na svakodnevne aktivnosti. Ona je golem problem današnjice. Segmentalna artikularna disfunkcija rezultat je mnogih čimbenika koji se akumuliraju duže vrijeme. Svako statičko odstupanje, bez obzira na to što nema vidljivih strukturalnih ili degenerativnih promjena, u kiropraktici se smatra signifikantnim znakom. U trenutku kada tijelo više ne može kompenzirati takve promjene pojavljuje se bol. Osnovna zadaća u liječenju križobolje svakako bi trebalo biti detektiranje disfunkcionalnih segmenata koji su u većini slučajeva istinski uzrok mnogobrojne simptomatologije. Potrebno je promijeniti pristup križobolji sa simptomatičnog na funkcionalno liječenje. Asimetrična pokretljivost zgloba, kao i distribucija u opterećenju posljedice su poremećene funkcije. Asimetrični mišićni tonus kao posljedica disfunkcionalnog zgloba može bitno utjecati na simteriju pokretljivosti. Naime, poznato je da mišići ovise o zdravoj propriocepciji koja je potrebna za koordinaciju multisegmentalnih refleksa, prijeko potrebnih za normalnu pokretljivost, balans, koordinaciju i ekvilibrije. Poremećena mehanoreceptorna aktivnost izravno utječe na refleksnu aktivnost mišića koji okružuju zglob. Gama motorni neuroni moduliraju mišićnu aktivnost, odgovorni su za zglobnu stabilizaciju i ovise o zdravoj aferentnoj aktivnosti. Poremećena zglobna inervacija, smanjena propriocepcija može uzrokovati degenerativne i upalne procese, kao i zglobnu disfunkciju. Smanjena pokretljivost utječe na vaskularizaciju svih okolnih struktura koje su pod izravnim utjecajem pravilne pokretljivosti. Disfunkcionalan zglob utjecat će na aktivnosti spinalnih nociceptora i mehanoreceptora, što

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

227

Izvješća

izaziva niz simptoma koje svakodnevno vidimo u svojem kliničkom okruženju, a takav zglob iznimno dobro reagira na spinalne manipulacije, kiropraktiku. Kiropraktika kao znanost bavi se otkrivanjem i korigiranjem takvih poremećaja, popularno nazvanim funkcionalnim poremećajima u obliku vertebralnih subluksacija. Spinalnim manipulacijama stimuliraju se zglobni i mišićni receptori, povećava aferentna aktivnost koja uzrokoje segmentalne reflekse, a smanjeni mišićni tonus i povećana zglobna pokretljivost rezultat su tih refleksnih aktivnosti. Prema tome, kiropraktika ima i mehanički i neurološki učinak. Ona je karika koja nedostaje u hrvatskome zdravstvenom sustavu. Zato ju je potrebno što prije uključiti u sustav koji bi se time osjetno rasteretio, a liječnicima bismo omogućili pružanje kvalitetnije usluge, što bi dovelo do velikog zadovoljstva pacijenata. U svijetu je prihvaćena činjenica da je kiropraktika djelotvorna kod križobolja, a to je dokazano i nizom znanstvenih istraživanja zbog kojih su naprednije zemlje već odavno uvrstile kiropraktiku u sustav primarne medicine. Ključne riječi: križobolja, spinalna manipulacija, kiropraktika Key words: low back pain, spinal manipulation, chiropractic Michael Šantek, dr. kiropraktičar, [email protected]

Centar

za

kiropraktiku,

Srebrnjak

18,

10000

Zagreb,

OPERACIJSKO LIJEČENJE HERNIJE LUMBALNOG DISKA Operative treatment of lumbar disc hernia Damir Kovač, Boris Božić, Nenad Kudelić Indikacije za operaciju hernije lumbalnog diska potpuno su jasne. Uvođenjem postupnika (algoritma), koji smo u više navrata predstavili, bolesniku omogućujemo pravodobnu operaciju ili nastavak konzervativnog liječenja. Ako se simptomi neoperativnog liječenja, koje ne bi trebalo trajati duže od šest tjedana, ne smanjuju i ako je kvaliteta života bolesnika osjetno smanjena učestalim recidivima tegoba koje uzrokuju funkcionalna ograničenja uz progresivan neurološki deficit, izdvaja se grupa bolesnika koji su kandidati za operaciju.

228

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

Izvješća

Naravno, ako je uz tu simptomatologiju dijagnoza potvrđena i neuroradiološkom dijagnostikom (CT, MRI). Elektrodijagnostička obrada bolesnika također će pridonijeti odluci o postavljanju indikacije za operaciju te boljoj procjeni stanja. Svrha je operacije: a) osloboditi bolesnika boli; b) vratiti funkcionalni kapacitet; c) usporiti daljnja patofiziološka zbivanja. Uz pomoć najboljih dokaza, koji se temelje na mnogim randomiziranim studijama, način operacijskog pristupa mora se uvijek postaviti individualno. Na tom području postoji niz komparativnih studija o uspješnosti, ali i komplikacijama kod pojedinih operacijskih pristupa. U našem radu uvijek se držimo načela – učiniti što više i što bolje uz što manje štete. Mogućnosti kirurških postupaka su široke, a komparativnih serija ima mnogo. Interlaminektomija, odnosno flavektomija, izvedena u mikrokirurškoj tehnici, uz uporabu dodatnih pomagala (endoskop), danas je standard u kirurgiji lumbalne diskus hernije. Katkad smo prisiljeni i na druge pristupe, npr. hemilaminektomiju, laminektomiju, posterolateralnu ili transpedikularnu fiksaciju... Iako postoje studije o značajnom benefitu u kirurgiji lumbalnog diska, implantacijom umjetnog diska, nukleus pulposus proteze ili autolognog transplantata diska, smatramo da sigurne dokaze o uspješnom liječenju tim postupcima treba još pričekati. Ključne riječi: hernija lumbalnog diska, kirurško liječenje Key words: herniated lumbal disc, surgical treatment prim. dr. sc. 29, Zagreb; Vinogradska Vinogradska

Damir Kovač, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, KB „Sestre milosrdnice“, Vinogradska prim. dr. sc. Boris Božić, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, KB „Sestre milosrdnice“, 29, Zagreb; Nenad Kudelić, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, KB „Sestre milosrdnice“, 29, Zagreb

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

229

Izvješća

KRIŽOBOLJA UZROKOVANA TUMORSKIM PROCESIMA Tumor induced low back pain Krešimir Rotim, Tomislav Sajko, Hrvoje Krpina Spinalni tumori čine 15 % svih tumora CNS-a. Prema lokalizaciji dijele se na ekstraduralne i intraduralne, a intraduralni i na intramedularne i ekstramedurarne. Od ukupnog broja, 55 % čine ekstraduralni, 40 % intraduralni ekstramedularni, a 5 % intramedularni tumori. Križobolja je relativno čest simptom u populaciji. U oko 85 % slučajeva na osnovi nje ne može se postaviti specifična dijagnoza. Bol duž kralježnice, pa tako i u donjem dijelu leđa, jedan je od najčešćih simptoma tumorskih procesa na njoj. Bol može bili lokalna ili s radikularnom propagacijom. Osim boli, klinička prezentacija tumora uključuje i neurološki deficit, bilo motorički ili senzorički bilo mehanički instabilitet kralježnice ili strukturalne promjene. Neurološki deficit uključuje slabost muskulature ekstremiteta, sindrom kaude ekvine i konusa, te parestezije i hipestezije. Koji će se od tih simptoma pojaviti i kada, pojedinačno ili u kombinaciji, ovisi o vrsti tumora, njegovoj lokalizaciji, brzini rasta i malignitetu. U svakodnevnoj kliničkoj praksi bitno je razlučiti križobolju bez anatomske ili podloge od one uzrokovane patoanatomskim zbivanjima kralježnice. Simptomi kao što su dugotrajna i noćna bol, bol u mirovanju, anamneza zloćudne bolesti, neobjašnjiv gubitak na težini te neurološki deficit svakako zaslužuju našu pozornost i dodatnu dijagnostičku obradu. Ključne riječi: kralježnica, tumor, bol, križobolja Key words: spine, tumour, low back pain prof. dr. sc. Krešimir Rotim, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“ Zagreb: dr. sc. Tomislav Sajko, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“ Zagreb; Hrvoje Krpina, dr. med., Odsjek za neurokirurgiju, Odjel za kirurgiju, Opća bolnica Zadar

230

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

Izvješća

FUZIJSKE METODE U LIJEČENJU KRIŽOBOLJE Surgical fusion in treatment low back pain Zvonimir Kejla, Darko Perović Križobolja

je

bolni

sindrom

multifaktorijalne

etiologije.

Izvor

boli

je

muskuloligamentarna akutna/kronična ozljeda ili degenerativna promjena i. v. diska i zigapofizealnih zglobova. Vjerojatni najčešći uzrok križobolje jest degenerativna bolest diska (DDD), iako pritom treba zamijetiti da je velik broj DDD-a asimptomatski, posebice u starijoj dobi. U teoriji DDD dovodi do slabosti ligamenata i kapsule anulusa, što povećava mehanička opterećenja vertebralnog dinamičkog segmenta (VDS). To uzrokuje patološka aksijalna opterećenja segmenta i patološku mobilnost segmenta – segmentalni instabilitet i mikroinstabilitet. Gubitak visine diska povećava i opterećenja zigapofizealnog zgloba i u sinovijalnom zglobu rezultira osteoartritisom. Uloga zigapofizealnog zgloba u križobolji još nije potpuno razjašnjena. Zbog navedene multiple etiologije križobolja se najčešće liječi konzervativno i multidisplinarno. Multicentrične studije su potvrdile i benefit operacijskog liječenja kod selekcioniranih pacijenata s križoboljom. Na temelju tih studija preporučeni su kriteriji za odluku o operaciji: 1. križobolja tijekom godinu dana; 2. neuspjeh intenzivnoga konzervativnog tretmana u trajanju 3-4 mjeseca; 3. MR-om utvrđen DDD na jednom ili dva segmenta; 4. negativno psihološko testiranje. Ideja o kirurškom liječenju križobolje polazi od načela da, ako je izvor boli mehanička degeneracija diska i patološka pomičnost, kirurška tehnika lumbalne artrodeze zaustavlja daljnji mehanički DDD i eliminira patološku pomičnost. Na raspolaganju je nekoliko kirurških metoda fuzije: 1. posterolateralna fuzija; povijesna tehnika posterolateralne fuzije i danas je dokazana kao metoda s najmanje komplikacija, a signifikantnim uspjehom u liječenju križobolja. Glavna je komplikacija te metode pseudoartroza čiji se postotak osjetno smanjuje instrumentiranom posterolateralnom fuzijom. No, ta je tehnika opterećena komplikacijama implantata do 5 %;

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

231

Izvješća

2. interkorporalna fuzija; u kauzalnom liječenju diskogenog izvora boli tehnike interkorporalne fuzije nalaze svoju biološku podlogu. Na raspolaganju je tehnika prednje interkorporalne fuzije (ALIF), stražnje interkorporalne fuzije (PLIF) i transforaminalne interkoproralne fuzije (TLIF). Od svih tih tehnika jedino PLIF omogućuje u pristupu dorzalnu dekompresiju, restauraciju prednje kolumne i korekciju deformiteta i instabiliteta; 3. kombinirana prednja i stražnja fuzija indicirana je u posebnim slučajevima nestabilnosti kralježnice. Kirurške metode liječenja križobolje zahtijevaju pažljivu selekciju pacijenata i individualan pristup u izboru metode. Dodatni su problem u odluci prateće stenoze, hernije diska, listeze i deformiteti koji zahtijevaju dodatne operacijske tehnike. Ključne riječi: križobolja, DDD, posterolateralna fuzija, interkorporalna fuzija, kombinirana fuzija Key words: low back pain, DDD, posterolateral fusion, interbody fusion, circumferential fusion prim. dr. Zvonimir Kejla, dr. med., Klinika za traumatologiju, Draškovićeva 19, Zagreb; Darko Perović, dr. med., Klinika za traumatologiju, Draškovićeva 19, Zagreb

KRIŽOBOLJA I UMJETNI I. V. DISK (TDR) SLABINSKOG DIJELA KRALJEŽNICE Total Disc Replacement (TDR) in Painful Degenerative Disc Disease Vladimir Kovač, Dubravka Srdoč Unatoč odličnim ranim rezultatima spinalne fuzije u liječenju križobolje, kasniji rezultati upućuju na relativno skroman uspjeh (30-50 % dobrih rezultata). Svrha rada je prikazati rezultate totalne artroplastike intervertebralnog diska kao alternative spinalnoj fuziji. Maverick endoproteza primijenjena je kod četiri bolesnika od siječnja do travnja 2003., Flexicore implantati kod devet bolesnika od listopada 2006. do rujna

232

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

Izvješća

2007. Svi su bolesnici bili u dobi od 28 do 50 godina. Operacija je obavljena minimalno invazivnim retroperitonealnim ili transperitonealnim pristupom. Indikacije

su

bile:

degenerativna

spondilolisteza,

primarni

instabilitet,

hemisakralizacija s bolnim DDD-om. Najčešća je indikacija bila uporna invalidizirajuća križobolja nakon discektomije. Svi su bolesnici imali udružene degenerativne promjene na više susjednih razina, te nisu bili dobra indikacija za fuziju. Kriterij je bila križobolja koja je trajala najmanje godinu dana, a prosječna hospitalizacija pet dana Maverick grupa. Rani rezultati: odlični na razini L4-5, dok su svi rezultati na razini L5-S1 bili praćeni manje-više izraženom križoboljom i bilateralnim ishijalgijama. Zbog greške u instrumentaciji u jednom je slučaju došlo i do protrudiranja koštanih fragmenata u spinalni kanal. Kod dvaju bolesnika tegobe su prestale nakon godinu dana, a kod jednog se godinu i pol nakon operacije pojavio metastatski tumor. Flexicore grupa. U svim je slučajevima postignut odličan klinički rezultat (sedam stanja po discectomiji, jedna deg. spondilolisteza, jedna hemisakralizacija. U slučaju hemisakralizacije, zbog lijeve ishijalgije bila je potrebna dodatna stražnja dekompresija. Čini se da je TDR djelotvorno sredstvo u liječenju umjerenog instabiliteta diska, u liječenju “far lateral hernijacije” te bolnog diska nakon discectomije. Može se mobilizirati već osteohondrotični, negibljivi i bolni disk i resteretiti dinamičko opterećenje susjednih degeneriranih segmenata. Rehabilitacija je kraća u usporedbi s fuzijom. Komplikacije se mogu ubrojiti u “learning curve” kategoriju. Posterolateralnu kompresiju nakon artroplastike teško je dijagnosticirati, a dekompresija je uz čuvanje malih zglobova zahtjevna procedura. Čini se da je ugradnja Flexicore implantata manje zahtjevan operativni zahvat, s manjim operativnim rizikom. Također se čini da suboptimalna insercija implantata ne utječe na rane rezultate liječenja te da je krivulja učenja od kritičnog značenja za uspješnost operacijskog liječenja. Svi bolesnici s Flexicore implantatima imali su kraću rehabilitaciju i bolji klinički rezultat od bolesnika s fuzijom kralježaka, pa se čini da je TDR sredstvo izbora u liječenju polisegmentalnih bolnih sindroma lumbalne kralježnice. Ključne riječi: križobolja, operacijsko liječenje, umjetni disk Key words: low back pain, surgical treatment, artificial disc

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

233

Izvješća

prof. dr. sc. Vladimir Kovač, dr.med., Ortopedski odjel, Klinička bolnica „Dubrava“, Zagreb; Dubravka Srdoč, dr. med., Zavod za radiologiju, Klinička bolnica “Dubrava“, Zagreb

PROGRAMI MULTIDISCIPLINARNOG LIJEČENJA BOLESNIKA S KRIŽOBOLJOM Multidisciplinary treatment in low back pain Simeon Grazio Križobolja nije samo fizički problem nego ovisi i o pacijentovim stajalištima i uvjerenjima, psihološkom stresu i poremećenom ponašanju. Stoga intervencije u nespecifičnoj kroničnoj križobolji trebaju biti multidisciplinarne, usmjerene na biheviorijalni, kognitivni i fiziološki aspekt. Studije su pokazale da lošiji ishod liječenja imaju bolesnici koji imaju bol visokog intenziteta i probleme na poslu, te oni s niskom uporabom aktivnih vještina nošenja s bolešću i s visokom percepcijom ograničenja aktivnosti. Učinkovita strategija u modifikaciji pacijentovih uvjerenja glede križobolje i njezinih posljedica te povećanju adherencije za vježbanjem, uz odgovarajuće informacije pacijentu, temeljene su na biopsihosocijalnom modelu. Glavni koncepti programa obnavljanja funkcije su: prihvaćanje boli, upravljenje njome, strategije aktivnog nošenja s boli i „progresija vježbi prema ugovoru“. Programi obnavljanja funkcije pozitivno utječu na parametre snage i izdržljivosti, pokretljivost kralježnice, aerobni kapacitet, te na parametre psiholoških funkcija. U sistematskom pregledu literature o programima obnavljanja funkcije bolesnika s kroničnom nespecifičnom križoboljom nađeno je da se posjetima radnomu mjestu, lakšim dužnostima i skraćenim radnim vremenom postiže dvostruko brži povratak na posao. Na stopu povratka na posao utječe i povezanost radnika s poslom i kolegama prije nastanka križobolje. Recentni sistematski pregled literature govori u prilog dugotrojnog (1-5 godina praćenja) pozitivnog učinka multidisciplinarnog treninga na participaciju u poslu, možebitno i na kvalitetu života, dok je učinak na bol i funkciju dvojben. Zaključno, bolesnicima s kroničnom nespecifičnom križoboljom potrebno je pristupiti multidisciplinarno, timskim radom, a na temelju rezultata dobre kliničke prakse, odnosno medicine temeljene na dokazima.

234

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

Izvješća

Ključne riječi: križobolja, kronična križobolja, multidisciplinarni pristup Key words: low back pain, chronic low back pain, multidisciplinary approach doc. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med., Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinička bolnica “Sestre milosrdnice”, Vinogradska 29, Zagreb

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235

235

236

NAPUTCI AUTORIMA Fizikalna i rehabilitacijska medicina časopis je namijenjen liječnicima specijalistima – fizijatrima, reumatolozima, ortopedima te liječnicima drugih srodnih struka, kao i fizioterapeutima i drugima koji se bave fizikalnom i rehabilitacijskom medicinom. Časopis objavljuje izvorne znanstvene i stručne članke, pregledne članke, prikaze slučajeva ili serija bolesnika i pisma uredniku, donosi prikaze iz stručne literature, prikaze knjiga, izvješća sa znanstvenih i stručnih skupova, novosti s područja medicine, vijesti iz rada stručnih društava, pisma čitatelja i druge osvrte vezane uz područje časopisa. Rukopisi kategoriziranih članaka predaju se u tri primjerka sa svim prilozima, a ostali tekstovi u jednom primjerku i na formatiranim disketama ili CD-ima (za PC). Tekstovi se pišu u MS Word formatu, veličina slova 12 točaka, na papiru veličine A4, najviše 30 redaka po stranici. Nije dopušteno koristiti se sjenčanjem, podcrtavanjem i slično. Nakon recenzije ispravljeni radovi predaju se u jednom primjerku i na disketi ili na CD-u. Svi tekstovi pišu se s dvostrukim proredom. Članci za časopis šalju se na adresu glavnog i odgovornog urednika: Dr. Tomislav Nemčić Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KB „Sestre milosrdnice“ Vinogradska 29, 10000 Zagreb e-mail: [email protected] Opseg članka Znanstveni i stručni članci, pregledi, prikazi slučajeva ili serija bolesnika mogu imati do 15 kartica teksta, uključujući sve priloge (slike, tablice, crteže). Ostali članci mogu imati do šest kartica teksta. Jedna kartica teksta sadržava 1800 slovnih znakova, uključujući praznine. Jedna slika ili tablica zauzima približno jednu karticu teksta. Sadržaj članka Svaki članak treba sadržavati: 1. Ime i prezime autora – pri pisanju imena autora molimo navesti puna imena (ne samo početna slova) svih autora. Redoslijed imena u članku autori navode sami. 2.

Puni naziv i sjedište ustanove (svih) autora – ako članak ima više autora, puno sjedište (adresa i telefon/faks/elektronička pošta) navodi se samo za autora s kojim se komunicira.

3.

Naslov članka – naslov članka treba biti kratak i jasan, bez nepotrebnih dijelova iz sadržaja članka.

4.

Jezik članka – svi članci pišu se na hrvatskome jeziku. Naslov članka, sažetak članka i ključne riječi, tablice i slike pišu se dvojezično, na hrvatskome i engleskome jeziku. Sažetak se piše u jednom paragrafu, opsega do 200 riječi. Sažetak članka ukratko opisuje sadržaj, a ne zaključke članka.

5.

Kategorizirani radovi – u kategorizirane radove ubrajaju se znanstveni članci, stručni članci, pregledi i prethodna priopćenja. Pišu se tako da sadržavaju posebne cjeline, i to: a)

Uvod – sadržava kratak i jasan prikaz svrhe i cilja rada, s kratkim osvrtom na dosadašnje radove objavljene s toga područja.

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XVII-XVIII

XVII

b)

Metode rada i bolesnici – metode istraživanja/praćenja opisane u radu treba prikazati tako da omogućuju reproducibilnost (ponovljivost) rezultata rada. Metode rada poznate u literaturi ili opisane u ranijim radovima autora, ne opisuju se, već se na njih poziva u literaturnim referencama. Navodi se podjela bolesnika prema bolesti, spolu, dobi, zanimanju i slično, što je predmetom istraživanja. Također je potrebno opisati cjelovit postupak fizikalne rehabilitacije. Lijekovi koji su predmetom istraživanja/praćenja navode se generičkim imenom. Pri obavljanju pokusa na ljudima valja se pridržavati etičkih načela i Helsinške deklaracije (iz 1975. i njezinih izmjena 1983. godine). Pri opisu bolesnika i na rendgenskim snimkama ne smiju se navoditi njihova imena, inicijali niti matični brojevi.

c)

Rezultati rada – dobivene rezultate treba prikazati precizno i jasno, po mogućnosti i u obliku tablica ili dijagrama. Pri obradi rezultata valja primijeniti odgovarajuće statističke metode. Pri izražavanju kvantitativnih veličina treba rabiti jedinice SI i decimalni zarez.

d)

Rasprava – u raspravi se tumače rezultati provedenih istraživanja i navode usporedbe s dosad poznatim rezultatima u literaturi.

e)

Zaključak – zaključci se izvode na temelju jasno provedenih i raspravljenih rezultata rada.

Literaturni navodi se u tekstu označavaju brojevima u zagradi, redoslijedom pojavljivanja. 6.

Tablice, slike i crteži – tablice, slike i crteži u kategoriziranim člancima (znanstveni i stručni članci, pregledni članci, prikazi slučajeva ili serije bolesnika, pisma uredniku) pišu se dvojezično, na hrvatskome i engleskome jeziku, a u ostalim člancima samo na hrvatskome jeziku. Tablice i slike numeriraju se onim redom kojim se pojavljuju u tekstu. Tablice i slike opisuju se tako da budu razumljive i bez čitanja teksta. Slike se prilažu na posebnom listu bijelog papira formata A4 (radi skeniranja i daljnje obrade). Slike i drugi članci trebaju biti kontrastni (crno-bijelo) radi bolje reprodukcije u tisku. Ako se dostavljaju elektronički, slike i crteži moraju biti najmanje razlučivosti 600 dpi.

7.

Literatura – literatura se piše na posebnom listu papira i navodi rednim brojem, i to redoslijedom kojim se pojavljuje u tekstu. Ako rad ima do 6 autora, navode se sva imena, a kod sedam i više autora prva tri, dok se za ostale piše i sur. Kratice časopisa pišu se prema uvriježenim nazivima kao što ih navodi Index Medicus.

8.

Odgovornost autora – autor je potpuno odgovoran za sadržaj svojeg članka. Uredništvo pretpostavlja da je autor pitanja prava objavljivanja rezultata navedenih u članku dobio i raspravio u svojoj ustanovi. Uredništvo također pretpostavlja da rad nije objavljen ili upućen na objavljivanje na drugome mjestu.

9.

Separati – autori kategoriziranih radova dobivaju besplatno 5 primjeraka časopisa.

XVIII

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XVII-XVIII

Fizikalna i Rehabilitacijska Medicina - God 2007 Br 3 - 4

Recommend Documents